吳金秀
[摘要] 目的:探討人羊膜移植治療翼狀胬肉的可行性及其療效評(píng)價(jià)。方法:選擇18例(18只眼)翼狀胬肉患者,其中,初發(fā)性12例,復(fù)發(fā)性6例,行胬肉切除加人羊膜移植,術(shù)后隨訪3~6個(gè)月。結(jié)果:無(wú)一例出現(xiàn)排斥反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥,瞼球粘連得到解除,僅1例復(fù)發(fā)。結(jié)論:用人羊膜移植治療翼狀胬肉是可行的,而且療效好。
[關(guān)鍵詞] 翼狀胬肉;羊膜移植;手術(shù)中護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R617[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210(2009)01(a)-095-02
翼狀胬肉是一種常見(jiàn)眼表疾病,是門診手術(shù)的一部分,除影響美觀外,還可引起角膜散光,甚至長(zhǎng)入角膜瞳孔區(qū),嚴(yán)重?fù)p害視力。治療翼狀胬肉的方法很多,但都因并發(fā)癥多,取材受限或復(fù)發(fā)率高而難以廣泛應(yīng)用。2000年1月~2008年8月,我院采用人羊膜移植治療翼狀胬肉18例,取得了較好的效果?,F(xiàn)介紹如下:
1臨床資料
我院2000年1月~2008年8月共行人羊膜移植治療翼狀胬肉18例(18只眼),男性10例,女性8例,年齡30~65歲。初發(fā)性12例,胬肉頭部均達(dá)瞳孔緣;復(fù)發(fā)性6例,其中4例1年前有2次手術(shù)史伴瞼球粘連,術(shù)后17例痊愈,1例復(fù)發(fā)。
2羊膜的制備
取HbsAg、衣原體、人免疫缺陷病毒及梅毒均陰性的健康孕婦行剖宮產(chǎn)所獲得的胎盤(羊膜),取材均在無(wú)菌操作下完成。用含50 μg/ml青霉素、50 μg/ml鏈霉素、100 μg/ml新霉素的生理鹽水清洗胎盤上血凝塊,通過(guò)羊膜與絨毛膜兩層之間的潛在腔隙進(jìn)行鈍性分離獲取羊膜,將羊膜平鋪于硝酸纖維素濾紙上,上皮面朝上,將黏附有羊膜的濾紙剪成3 cm×4 cm大小的團(tuán)塊,放入100%甘油100~200 ml,4℃冰箱內(nèi)妥善保存。保存最短時(shí)間為10 h,最長(zhǎng)30 d。
3術(shù)前準(zhǔn)備
3.1患者的心理準(zhǔn)備
因患者均存在不同程度的心理異常,如:過(guò)度緊張、恐懼、悲觀,擔(dān)心手術(shù)再次失敗會(huì)不會(huì)影響視力,此時(shí)情緒變得不穩(wěn)定,不愿交談,甚至不配合手術(shù)治療、放棄。我們護(hù)士應(yīng)向患者解釋有關(guān)成功病例,增加其治療信心,對(duì)于手術(shù)患者,我們不僅應(yīng)做到治療準(zhǔn)確、及時(shí),還需要做到及時(shí)心理護(hù)理。通過(guò)禮貌待人、誠(chéng)懇、友好、親切的交談和科學(xué)的引導(dǎo),可幫助患者正確認(rèn)識(shí)此種手術(shù)治療的重要性,解除其思想顧慮,消除心理壓力,提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心,放心地接受手術(shù)治療。
3.2麻醉方法
一般用表麻+局麻(2%利多卡因球結(jié)膜浸潤(rùn)麻醉)。
3.3特殊器械準(zhǔn)備
多功能顯微鏡及顯微器械一套,10-0進(jìn)口帶針無(wú)損傷尼龍線、平衡液、一對(duì)肌肉鉤。
4手術(shù)步驟及配合
4.1體位
取仰臥位。
4.2嚴(yán)格無(wú)菌操作
本手術(shù)是移植術(shù),如果發(fā)生感染,會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)療效,甚至手術(shù)失敗。因此,各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格的無(wú)菌操作,是手術(shù)成功的重要保證。手術(shù)應(yīng)在無(wú)菌手術(shù)間進(jìn)行,消毒范圍要大,而且反復(fù)多次消除局部,鋪無(wú)菌單比普通胬肉切除要多,術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作,禁止參觀手術(shù),減少人員走動(dòng)。
4.3手術(shù)方法
開(kāi)瞼:手術(shù)均在局麻和手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行,用刀切除一切病變組織,包括胬肉本身和球結(jié)膜下組織,特別是頭部組織。角膜與角膜緣上的剩余胬肉組織,也必須妥加刮除,直到表面光滑為止,充分止血。將準(zhǔn)備好的羊膜取出,用平衡液沖洗后,平鋪于植床上,上皮面要朝上,剪除多余部分,游離緣壓到結(jié)膜下約2 mm,用10-0進(jìn)口帶針無(wú)損傷尼龍線間斷縫合于結(jié)膜創(chuàng)緣,并固定于淺層鞏膜上,使羊膜平整地貼附于植床。伴有球粘連的復(fù)發(fā)性胬肉,則先剝離疤痕組織并松解,將其固定于直肌前的鞏膜上,盡量使窟窿部結(jié)膜和瞼結(jié)膜復(fù)位,球結(jié)膜的缺損用人羊膜修補(bǔ)。由于復(fù)發(fā)性胬肉浸及范圍廣而深,其下面的角鞏膜變薄,內(nèi)直肌與病變組織粘連,所以手術(shù)中應(yīng)避免角鞏膜穿孔,內(nèi)直肌損傷。
術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大毒素2萬(wàn)U和地塞米松2 mg,包扎術(shù)眼,手術(shù)結(jié)束。交待患者2 d后換藥,滴的確當(dāng)眼液及涂素高捷療眼膏,術(shù)后2周拆結(jié)膜線。同時(shí)還要交待患者近幾天要休息好,防止水浸到眼睛里。
5結(jié)果
在18例手術(shù)中,無(wú)一例出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥,瞼球粘連得到解除。術(shù)后隨訪3~6個(gè)月,術(shù)后3~5 d,角膜創(chuàng)面修復(fù)光滑無(wú)血管,人羊膜移植片周圍結(jié)膜輕度充血, 1周后結(jié)膜充血減輕,植片周圍結(jié)膜上皮開(kāi)始覆蓋人羊膜表面。4周后結(jié)膜上完全覆蓋人羊膜植片,植片已無(wú)法辨清。在隨訪期內(nèi),術(shù)后3 d有4例羊膜植片下積液、隆起,用無(wú)菌針頭散在刺穿之,4 d后漸消退。術(shù)后10 d有3例出現(xiàn)羊膜部分溶解、皺縮,暴露部分鞏膜,其中胬肉復(fù)發(fā)1例。
6護(hù)理配合體會(huì)
6.1處理和保護(hù)好供體人羊膜
護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好消毒罐子放入100%甘油100~200 ml,然后將制好的羊膜團(tuán)塊放罐子里,放穩(wěn),手不可觸及人羊膜,再把罐子放到4℃冰箱內(nèi)保存。
6.2檢查和熟悉顯微鏡性能
對(duì)好燈光,調(diào)節(jié)角度、亮度、倍數(shù)、瞳距等。顯微器械應(yīng)選用彈性好、齒端對(duì)好的,以保證手術(shù)順利進(jìn)行。
6.3自始至終均采用平衡液
因?yàn)槠胶庖菏歉梭w滲透壓相等的,人羊膜不會(huì)因滲透壓改變而導(dǎo)致細(xì)胞破壞,有利于人羊膜成活,減少合并癥,提高手術(shù)成功率。
7討論
翼狀胬肉的發(fā)生和復(fù)發(fā),從本質(zhì)上講是一種角膜上皮的結(jié)膜化過(guò)程,但許多細(xì)節(jié)目前尚不完全清楚。自從一種稱為“致翼狀胬肉發(fā)生因子”[1]的物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)后,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為過(guò)度增生的纖維血管組織,對(duì)角膜上皮具有破壞性,是形成翼狀胬肉的主要原因,在治療上強(qiáng)調(diào)術(shù)后局部使用抑制纖維血管增生的抗代謝藥物,如絲裂霉素C等。由于使用時(shí)濃度不易掌握,長(zhǎng)期高濃度使用可導(dǎo)致角膜水腫或穿孔、虹膜炎、青光眼、白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái),隨著“角膜緣干細(xì)胞論”的建立,人們開(kāi)始重視矛盾的另一方面——角膜緣部的結(jié)構(gòu)和功能。一些研究表明,正常情況下,角膜緣干細(xì)胞具有上皮屏障作用[2],能阻止結(jié)膜上皮及血管向角膜內(nèi)生長(zhǎng)。只有當(dāng)角膜部結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí),才會(huì)發(fā)生角膜上皮的結(jié)膜化。因此,人們常用結(jié)膜移植術(shù)、角膜移植術(shù)及角膜緣上皮移植術(shù)等重建眼表面。
人羊膜是胚胎的最內(nèi)層,是構(gòu)成胎盤的胎兒部分,它是由羊膜上皮、基底膜及基質(zhì)組成,是一種透明、有一定韌性且又無(wú)神經(jīng)、血管和淋巴管的組織,其厚度0.02~0.05 mm。病理研究證實(shí),經(jīng)甘油保存的羊膜,僅存基底膜,無(wú)抗原性,在羊膜上結(jié)膜型上皮可轉(zhuǎn)變?yōu)榻悄ば蜕掀?,且能阻止新生血管生長(zhǎng)[3]。羊膜中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子含量高,能促進(jìn)角膜上皮生長(zhǎng),又由于羊膜具有“接觸性抑制”作用,可阻止纖維組織生長(zhǎng),具有抗炎性作用。結(jié)合羊膜上述特點(diǎn),茲將羊膜移植治療翼狀胬肉的可行性總結(jié)為:①羊膜是人體最厚的基底膜,新生上皮可以羊膜作為基地,在其上重建眼表面。②羊膜有抑制結(jié)膜下纖維化的作用。③人羊膜具有很強(qiáng)的抗黏附性,可預(yù)防瞼球粘連等并發(fā)癥發(fā)生。④人羊膜具有抗微生物性,與唇黏膜移植相比,移植后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)小。⑤人羊膜不表達(dá)人表面白細(xì)胞抗原,幾乎不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。⑥人羊膜材料容易獲得且量多。
總之,人羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉不但能為病變區(qū)角膜提供健康的上皮來(lái)源,使角膜恢復(fù)正常透明性,而且還能有效地抑制原有的血管性增生,從而有效地阻止異常結(jié)膜源性組織增生,防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)而達(dá)到治療的目的。該方法操作簡(jiǎn)單,效果良好,可作為治療翼狀胬肉的有效方法應(yīng)用于臨床。
[參考文獻(xiàn)]
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(收稿日期:2008-09-18)