兩種不同術(shù)式清除高血壓腦出血血腫的臨床療效比較

韓懷彬

[摘要] 目的 探討小骨開(kāi)窗和血腫碎吸術(shù)兩種術(shù)式治療高血壓腦出血的療效比較。方法 選擇我院2006年12月～2008年12月高血壓腦出血患者80例,隨機(jī)分為小骨開(kāi)窗組和血腫碎吸組,分別采用小骨開(kāi)窗術(shù)式和血腫碎吸術(shù)清除血腫。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、死亡人數(shù)、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)GCS評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月Glasgow預(yù)后分級(jí)。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、死亡人數(shù)、術(shù)后GCS評(píng)分、術(shù)后Glasgow預(yù)后分級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 CT定位下的血腫碎吸術(shù)具有定位準(zhǔn)確、操作時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;小骨開(kāi)窗術(shù);血腫碎吸術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.34[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-139-02

本文通過(guò)小骨開(kāi)窗和血腫碎吸術(shù)兩種術(shù)式進(jìn)行療效比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇我院2006年12月～2008年12月高血壓腦出血患者80例,發(fā)病時(shí)間均在8h以?xún)?nèi),均有偏癱,血腫量30～100mL,原發(fā)出血均在基底節(jié)區(qū)。無(wú)構(gòu)成手術(shù)禁忌證的嚴(yán)重全身疾病、非腦干出血或未累及腦干,除外顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形出血、血液病等。隨機(jī)將患者分為兩組:小骨開(kāi)窗組和血腫碎吸組。小骨開(kāi)窗組39例,男29例,女10例;年齡39～71歲,平均58歲,均有高血壓病史。意識(shí)狀態(tài):深昏迷3例、中度昏迷-淺昏迷18例、意識(shí)模糊8例、嗜睡狀6例、神清4例,34例有病灶對(duì)側(cè)肢體癱瘓。出血部位:基底核出血19例、皮質(zhì)下出血10例、丘腦出血7例、小腦出血3例。血腫碎吸組41例,男30例,女11例;年齡40～73歲,平均59歲;均有高血壓病史。意識(shí)狀態(tài):深昏迷4例,中度昏迷-淺昏迷18例,意識(shí)模糊9例、嗜睡狀6例、神清4例,36例均有病灶對(duì)側(cè)肢體癱瘓。出血部位:基底核出血20例、皮質(zhì)下出血10例、丘腦出血8例、小腦出血3例。兩組在性別、年齡、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性[1]。

1.2方法

1.2.1小骨開(kāi)窗術(shù)式 全部患者均采用全麻插管,術(shù)前根據(jù)CT及MRI資料定位血腫部位,盡量避開(kāi)皮質(zhì)功能區(qū)及重要血管,血腫又最靠近皮質(zhì)處,設(shè)計(jì)頭皮直切口約5cm大小,乳頭撐開(kāi)器撐開(kāi)頭皮,顱鉆鉆孔約1cm×1cm大小,再用咬骨鉗擴(kuò)大至直徑約2.5～3cm大小的骨窗,顯露硬膜,電凝硬膜止血,切一小口后腦穿針穿刺探查發(fā)現(xiàn)血腫,同時(shí)可放出部分液態(tài)血腫,后“+”字剪開(kāi)硬膜,電凝皮層止血,于穿刺點(diǎn)處切開(kāi)皮質(zhì)約2cm,小腦壓板分開(kāi)腦組織進(jìn)入血腫腔,利用帶冷光源的吸引器或鼻內(nèi)窺鏡直視下,吸除大部積血,徹底止血,留置引流管另戳口引出。

1.2.2血腫碎吸術(shù)采用YL-1型顱內(nèi)針形粉碎針,根據(jù)頭部CT結(jié)果確定穿刺點(diǎn)和穿刺深度,盡量避開(kāi)大血管和神經(jīng)功能區(qū),常規(guī)消毒、鋪巾、局麻,將粉碎針固定在電鉆上,在電鉆的驅(qū)動(dòng)下鉆透顱骨,到預(yù)定的深度后拔出針體,放入鈍圓頭針芯,推至血腫邊緣,拔除針芯,擰上蓋帽。側(cè)孔接引流管進(jìn)行抽吸(首次抽吸量小于原血腫量的1/2～1/3),邊抽吸邊將粉碎針推入血腫中心,抽取5mL冰生理鹽水通過(guò)引流管進(jìn)行等量置換,并采用震蕩的手法造出針型粉碎器的起步空間,然后擰開(kāi)蓋帽,接上針型粉碎器,用生理鹽水沖洗,每次3～5mL,血性沖洗液從側(cè)孔引流管流出,注意出量大于入量,待沖洗液清亮后連接引流管。注入含尿激酶1×104U的生理鹽水4～5mL,閉管4～6h后開(kāi)放,每天用尿激酶1～2次,一般引流4～5d拔管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、死亡人數(shù)、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)GCS評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月Glasgow預(yù)后分級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,均數(shù)檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn),率的比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、死亡人數(shù)、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)GCS評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月Glasgow預(yù)后分級(jí),見(jiàn)表1。

3討論

高血壓腦出血是原發(fā)性高血壓的常見(jiàn)并發(fā)癥,出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫周?chē)X組織即出現(xiàn)繼發(fā)性損害,這種損害是預(yù)后不良的主要因素。繼發(fā)性損害時(shí)間越長(zhǎng),恢復(fù)可能性越小。如果在6h內(nèi)及時(shí)清除血腫,可為神經(jīng)功能恢復(fù)提供更大可能性。高血壓腦出血通常在出血后20～30min 形成血腫,大多數(shù)患者在發(fā)病后1h 內(nèi)血腫有擴(kuò)大,原因可能是破裂血管持續(xù)出血或再出血,也有學(xué)者認(rèn)為是出血進(jìn)入血腫周?chē)氚祹У脑?約2/3 的病例出血在2h 內(nèi)停止,6～7h后血腫周?chē)_(kāi)始出現(xiàn)血清滲出及周?chē)X組織的水腫而顱內(nèi)壓增高,血腫周?chē)哪X組織變性、壞死。早期清除血腫,可緩解顱內(nèi)壓升高,減輕血腫的占位效應(yīng),改善腦組織供血,維持正常腦功能活動(dòng)。在高血壓腦出血治療中,多項(xiàng)研究表明,外科手術(shù)治療較內(nèi)科保守治療好。

小骨窗開(kāi)顱是通過(guò)最適宜頭皮、顱骨、硬膜切口達(dá)腦皮質(zhì),只需較小而準(zhǔn)確皮質(zhì)切口即達(dá)血腫,借助于顯微鏡良好放大及照明,行血腫清除術(shù)。手術(shù)沿途組織微創(chuàng),減少了腦牽拉,腦組織繼發(fā)水腫輕。由于手術(shù)定位準(zhǔn)確,血腫操作時(shí)間縮短,出血量相應(yīng)減少,對(duì)全身及神經(jīng)組織微創(chuàng),能超早期降低顱內(nèi)壓,所以手術(shù)遠(yuǎn)期效果較滿(mǎn)意[2,3]。

最近幾年來(lái)開(kāi)展的立體定向手術(shù)、微創(chuàng)血腫抽吸及血腫鉆孔引流,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[4,5]。因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)便,手術(shù)快捷,可在局麻下進(jìn)行,適用于高齡和不能耐受全麻手術(shù)患者的搶救治療;定位精確,能在計(jì)算機(jī)規(guī)劃時(shí)避開(kāi)重要功能區(qū)及血管來(lái)選擇穿刺點(diǎn);適用范圍廣,置入的引流管可精確到達(dá)任何術(shù)前設(shè)定的靶點(diǎn);創(chuàng)傷小,可避免傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)所造成的手術(shù)打擊和反復(fù)牽拉所造成的腦損傷,而且減小了傳統(tǒng)開(kāi)顱對(duì)正常顱內(nèi)環(huán)境的改變,減少了術(shù)后并發(fā)癥?；颊呒捌浼覍俚男睦碡?fù)擔(dān)輕,更有利于患者的康復(fù)以及患者家屬的認(rèn)可。

在本文中,兩種術(shù)式比較,除了死亡人數(shù)外,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、死亡人數(shù)、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)GCS評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月Glasgow預(yù)后分級(jí)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分體現(xiàn)了CT定位下血腫碎吸術(shù)的定位準(zhǔn)確、操作時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)。

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(收稿日期:2009-08-31)