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    藥物比心臟手術(shù)更實(shí)用?

    2020-03-19 11:19克勞迪婭·沃利斯
    南方周末 2020-03-19
    關(guān)鍵詞:受試者心絞痛發(fā)作

    克勞迪婭·沃利斯(ClaudiaWallis)

    對某些最常見的心臟問題來說,藥物是替代手術(shù)的可靠方案。

    現(xiàn)代的心臟手術(shù)近乎神跡。破損的主動(dòng)脈瓣可以用介入導(dǎo)管替換,這個(gè)操作甚至不用開胸。光是想想,就覺得自己在欣賞21世紀(jì)醫(yī)學(xué)中的一種奇跡。但是,近期的兩項(xiàng)標(biāo)志性研究卻提示,我們對心臟手術(shù)的需求可能過頭了,在治療一些常見的心臟問題時(shí),藥物往往就能解決問題。

    這是備受矚目的ISCHEMIA(國際藥物與介入方法健康效用比較研究項(xiàng)目)得出的結(jié)論,相關(guān)結(jié)果發(fā)表于2019年11月的美國心臟學(xué)會(huì)會(huì)議。這項(xiàng)研究納入了5179名因冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致中至重度缺血的患者,他們流入心臟的血液明顯不足。ISCH-EMIA的所有受試者都得到了各自所需的藥物:他汀類藥物,有時(shí)合并降膽固醇藥物;阿司匹林,或其他稀釋血液的藥物;另外,還有降血壓和心率的藥物。此外,項(xiàng)目還會(huì)對受試者的飲食、運(yùn)動(dòng)和放松技巧給予一定的指導(dǎo)。在這個(gè)基礎(chǔ)上,研究人員隨機(jī)挑選了一半的受試者,讓他們接受支架(撐開狹窄血管的裝置)手術(shù)治療,如果無法使用支架則改為搭橋手術(shù)。

    盡管這兩種手術(shù)都是在治療血管堵塞時(shí)的常用手術(shù)。但在持續(xù)3年的觀察后,研究人員發(fā)現(xiàn),與單純使用藥物治療相比,這兩種手術(shù)在減少心臟病發(fā)作次數(shù),因心力衰竭或胸痛入院次數(shù),或減少心源性死亡等方面,并沒有優(yōu)勢。過去的研究也有類似的結(jié)論,但這次的試驗(yàn)規(guī)模更大、設(shè)計(jì)更優(yōu),還納入了心血管疾病病情更重的病例(此前,學(xué)界認(rèn)為這類患者更能從介入性治療中獲益)。

    不過,藥物有這樣的表現(xiàn)也有一定的原因。朱迪斯·哈克曼(Judith Ho-chman)是紐約大學(xué)朗格尼健康中心(Langone Health)臨床科學(xué)的高級(jí)副院長,同時(shí)也是這項(xiàng)研究的負(fù)責(zé)人。她表示:“當(dāng)一個(gè)人冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí),并不是只有看到的地方才狹窄,而是整個(gè)動(dòng)脈都狹窄。支架只能解決局部的問題,而藥物對整個(gè)動(dòng)脈都有效。”

    在減少胸痛(心絞痛)方面,手術(shù)的表現(xiàn)確實(shí)勝過藥物。對于每天或每周都會(huì)發(fā)作心絞痛的患者而言,有五分之一在接受藥物治療后一年中不再發(fā)作,而有二分之一在接受介入治療后不再發(fā)作。這表示,心絞痛易感人群可能更適合手術(shù)治療。另外,對于心臟病發(fā)作患者、不穩(wěn)定型心絞痛患者和左主干冠狀動(dòng)脈狹窄患者(這些都是本次試驗(yàn)未納入的高風(fēng)險(xiǎn)群體)而言,支架和搭橋手術(shù)依然是主要療法。

    還有一項(xiàng)被稱為CABANA的研究,比較了藥物和介入程度更深的療法。他們也得到了類似的結(jié)果。這項(xiàng)研究的結(jié)果發(fā)表于2019年3月,主要研究治療房顫(指心臟快速不規(guī)則跳動(dòng))的兩種方法。在美國,65歲以下成年人中有2%存在這個(gè)問題,65歲以上人群中的比例為9%。這項(xiàng)研究納入的2204名患者除了接受藥物治療,還有一部分隨機(jī)選擇的受試者會(huì)接受射頻消融術(shù)(通過高溫或低溫分離或破壞導(dǎo)致心律失常的心臟組織)治療。這項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn),在死亡率、致殘性的中風(fēng)、嚴(yán)重出血或心跳驟停發(fā)生率等方面,兩組患者并無顯著差異。不過,療法還是存在癥狀方面的差異:接受手術(shù)治療的患者房顫復(fù)發(fā)的可能性較低,生活質(zhì)量也更高。道格拉斯·帕克(Douglas Packer)是梅奧診所心臟病學(xué)家,同時(shí)也是這項(xiàng)研究的負(fù)責(zé)人。他表示,在某些指標(biāo)上,對于65歲以下人群和心力衰竭患者,消融術(shù)表現(xiàn)優(yōu)于藥物。

    這些研究有助于將更多決策權(quán)交給患者。人們不必因擔(dān)心死亡風(fēng)險(xiǎn)而急于接受手術(shù),可以更從容地權(quán)衡利弊。布萊根婦女醫(yī)院的心血管醫(yī)學(xué)??漆t(yī)師斯蒂芬·威維奧特(Stephen Wiviott,并未參與以上研究)表示:“我認(rèn)為這兩個(gè)研究是雙生子,它們相當(dāng)講求為患者賦權(quán)。”

    (Scientific American中文版環(huán)球科學(xué)授權(quán)南方周末發(fā)表,賈明月翻譯)

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