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    原發(fā)性心臟非霍奇金淋巴瘤1例的護(hù)理

    2017-02-25 04:30:52孫彩虹李夢(mèng)靜
    護(hù)理與康復(fù) 2017年8期
    關(guān)鍵詞:右心房霍奇金心電監(jiān)護(hù)

    孫彩虹,施 慧,李夢(mèng)靜

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

    原發(fā)性心臟非霍奇金淋巴瘤1例的護(hù)理

    孫彩虹,施 慧,李夢(mèng)靜

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

    總結(jié)1例原發(fā)性心臟非霍奇金淋巴瘤患者的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血電解質(zhì),關(guān)注血壓和體溫變化,做好化療藥物使用的護(hù)理,警惕骨髓抑制期感染、發(fā)熱等的發(fā)生,患者出院后定期隨訪(fǎng)。經(jīng)過(guò)8個(gè)療程的化療,患者右心房?jī)?nèi)的腫塊完全消失,胸悶、氣促癥狀消失,切口愈合,生活自理。

    心臟腫瘤;非霍奇金淋巴瘤;護(hù)理

    惡性淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)和(或)結(jié)外淋巴組織的腫瘤。在我國(guó)惡性淋巴瘤的患者中,非霍奇金淋巴瘤遠(yuǎn)多于霍奇金淋巴瘤[1-2]。非霍奇金淋巴瘤的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,應(yīng)是多種因素共同作用的結(jié)果,如免疫功能異常人群的增多,人類(lèi)免疫缺陷病毒感染、EB病毒等病毒感染,染發(fā)劑、殺蟲(chóng)劑和除草劑等化學(xué)物質(zhì)的應(yīng)用增多及放射性暴露增多等[1-2]。而發(fā)生在右心房的非霍奇金淋巴瘤非常罕見(jiàn)[2-3]。2015年10月,本院血液科收治1例原發(fā)于右心房非霍奇金淋巴瘤患者,給予積極治療和護(hù)理,患者病情得到控制,生活自理,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者,男,68歲,退休工人。因胸悶氣急1月加重1周、既往有高血壓史,就診于某三級(jí)甲等醫(yī)院,完善各項(xiàng)檢查后,診斷考慮右心房腫瘤,2015年9月17日行右心房腫塊活檢術(shù)。術(shù)后病理診斷:(右心房)非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細(xì)胞性。免疫組化結(jié)果:Granzyme B(-)、MPO(-)、CD20(+++)、CD3(+)、Bcl-2(++)、Ki-67(+70%)、CD79a(+++)、CD2(-)、CD5(-)、CD8(-)、CK-P(-)、CD43(+)。分子病理檢測(cè):EBER(-)。術(shù)后患者仍感胸悶氣促、不能平臥,伴胸骨正中切口感染,切口有9 cm×4 cm未愈合。超聲顯示:右心房?jī)?nèi)腫塊占位,心包及兩側(cè)胸腔中等量積液。于10月10日轉(zhuǎn)入本院血液科,經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,完善各項(xiàng)檢查后,于10月17日給予R+CHOP方案治療,即利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺(CTX)80 mg +長(zhǎng)春地辛(VDS)40 mg +表柔比星(Epi-ADM)100 mg + 地塞米松(DXM)20 mg連續(xù)5 d化療?;熯^(guò)程順利,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過(guò)8個(gè)療程R+CHOP方案化療,右心房?jī)?nèi)腫塊完全消失,胸悶、氣促癥狀消失,切口愈合,生活能自理。

    2 護(hù) 理

    2.1 病情觀(guān)察

    2.1.1 心電監(jiān)護(hù) 右心房有三個(gè)入口、一個(gè)出口。入口即上腔靜脈口、下腔靜脈口和冠狀竇口,右心房通過(guò)上、下腔靜脈口,接納全身靜脈血液的回流,冠狀竇口為心壁靜脈血回心的主要入口。出口即右房室口,右心房的血液借助其通向右心室[4]。由于患者的腫瘤腫塊較大,幾乎占據(jù)整個(gè)右心房,勢(shì)必影響血液的正常循環(huán),如果腫塊堵塞某一口,可能立即導(dǎo)致患者心搏驟停,危及患者生命。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,給予心電監(jiān)護(hù),密切觀(guān)察病情變化,床邊備除顫儀、呼吸皮囊等搶救設(shè)備,關(guān)注患者尿量,保持進(jìn)出量平衡,防止心臟負(fù)荷過(guò)重。

    2.1.2 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì) 患者入院時(shí),心電監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)室性早搏,有胸悶氣促等癥狀,查血鉀偏低,血清鉀3.0 mmol/L,考慮與患者術(shù)后一直服用利尿藥,進(jìn)食量少有關(guān)。遵醫(yī)囑立即予以補(bǔ)鉀,在靜脈補(bǔ)鉀的基礎(chǔ)上,采取口服補(bǔ)鉀溶液。因?yàn)榛颊叩挠倚姆坑心[瘤占位,嚴(yán)格控制補(bǔ)液量,以防加重心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生[5]。密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì),關(guān)注患者水電解質(zhì)的平衡,以預(yù)防惡性心律失常發(fā)生。本例患者血鉀偏低,屬危急值,立即予心電監(jiān)護(hù),經(jīng)PICC導(dǎo)管靜脈補(bǔ)鉀3 g、口服補(bǔ)鉀2 g,6 h后復(fù)查血清鉀升至4.32 mmol/L,患者室性早搏消失,胸悶癥狀改善。

    2.1.3 監(jiān)測(cè)血壓 因患者原有高血壓病史,加至化療中使用大劑量激素,關(guān)注患者的血壓變化。化療期間遵醫(yī)囑予地塞米松20 mg/d靜脈滴注(第1天至第5天靜脈滴注)。期間遵醫(yī)囑準(zhǔn)確服用抗高血壓藥物,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓,使血壓維持在正?;蚪咏K剑A(yù)防心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。本例患者遵醫(yī)囑予氨氯地平片5 mg,每日1次口服,血壓穩(wěn)定在130~142/72~88 mmHg。

    2.1.4 監(jiān)測(cè)體溫 患者入院時(shí),由于胸骨正中切口感染,加之淋巴瘤患者免疫功能低下,體溫波動(dòng)在37.5~39.8℃,留取血培養(yǎng)與切口分泌物培養(yǎng)。遵醫(yī)囑使用抗生素和地塞米松對(duì)癥處理。同時(shí)加強(qiáng)物理降溫,如冰袋降溫、溫水擦浴等,患者體溫穩(wěn)定在36.5~37.3℃。

    2.2 用藥護(hù)理

    2.2.1 使用利妥昔單抗的護(hù)理 利妥昔單抗聯(lián)合CHOP是一線(xiàn)治療彌漫大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(簡(jiǎn)稱(chēng)“DLBCL”)的首先方案[6]。靜脈滴注利妥昔單抗前30~60 min,先使用皮質(zhì)激素抗變態(tài)反應(yīng)。本病例在用利妥昔單抗前30 min,使用地塞米松5 mg靜脈注射,無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。因?yàn)槭褂迷撍幱锌赡艹霈F(xiàn)低血壓、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、蕁麻疹、嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)支氣管痙攣、喉頭水腫、急性肺水腫、呼吸困難、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、腫瘤溶解綜合征等[6],首次使用利妥昔單抗前,備好搶救物品與藥品,在有經(jīng)驗(yàn)的血液科醫(yī)生的直接監(jiān)管下使用。無(wú)菌條件下嚴(yán)格遵醫(yī)囑抽取所需劑量的利妥昔單抗,加入無(wú)菌無(wú)致熱源的含0.9%氯化鈉溶液的輸液袋中,稀釋到利妥昔單抗的濃度為1 mg/ml。初次滴注時(shí)起始滴注速度為50 mg/h,最初60 min過(guò)后,每30 min增加50 mg/h,直至最大速度不超過(guò)400 mg/h。用藥過(guò)程中,嚴(yán)密觀(guān)察患者的癥狀與體征,如有不良反應(yīng),立即停止用藥,及時(shí)遵醫(yī)囑予以對(duì)癥處理,并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。本例患者使用利妥昔單抗沒(méi)有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

    2.2.2 使用環(huán)磷酰胺和表柔比星的護(hù)理 R+CHOP治療方案中,環(huán)磷酰胺使用時(shí)注意大劑量水化、堿化,防止出血性膀胱炎的發(fā)生,但由于該患者原有高血壓病史,加上腫瘤位于右心房,大劑量水化時(shí),嚴(yán)密觀(guān)察患者的尿量與尿色,防止心臟負(fù)荷加重,保證患者尿量>150 ml/h,24 h尿量>3 000 ml。表柔比星的毒副作用是心臟毒性,尤其是累積使用后,心臟毒副作用會(huì)加重。每次化療前先做心電圖檢查、心臟超聲檢查以及血心肌酶等檢測(cè),評(píng)估心臟功能。本例患者經(jīng)8個(gè)療程R+CHOP方案化療,無(wú)出血性膀胱炎和心臟毒性等并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.3 骨髓抑制期的護(hù)理 和大多數(shù)化療藥一樣,R+CHOP治療方案對(duì)骨髓有抑制作用,主要引起白細(xì)胞、血小板減少?;熀蠖ㄆ趶?fù)查血常規(guī),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),預(yù)防感冒,做好個(gè)人衛(wèi)生。本例患者R+CHOP治療第7天白細(xì)胞降至1.6×109/L,給予重組人粒細(xì)胞刺激因子150 mg,每12 h皮下注射1次,連續(xù)用藥2 d后,白細(xì)胞升至2.2×109/L,停藥,給予保護(hù)性隔離,遵醫(yī)囑使用重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射,每天2次,直至白細(xì)胞恢復(fù)。低細(xì)胞期嚴(yán)密觀(guān)察患者體溫的變化,如有發(fā)熱,遵醫(yī)囑對(duì)癥處理,在使用抗生素前,先抽取血培養(yǎng)+藥敏。因采取了積極的預(yù)防措施,本例患者8次化療均未出現(xiàn)嚴(yán)重的感染及其他并發(fā)癥,無(wú)發(fā)熱情況,全身影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤病灶。

    2.4 出院后延伸護(hù)理 出院后與患者及家屬保持聯(lián)系,定期隨訪(fǎng)。告訴患者出院后前2年每3月來(lái)院復(fù)查評(píng)估,第3年每6個(gè)月1次,以后每年1次至隨訪(fǎng)5年,檢查項(xiàng)目包括全身體格檢查、血生化檢查、血乳酸脫氫酶和影像學(xué)檢查等;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),預(yù)防感冒;保持良好的心態(tài),適當(dāng)運(yùn)動(dòng),自我放松,用積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)面對(duì)疾病;如有胸悶、氣促、發(fā)熱或淋巴結(jié)腫大等不適及時(shí)就診。

    3 小 結(jié)

    非霍奇金淋巴瘤早診斷早治療,獲得完全緩解率高。右心房非霍奇金淋巴瘤臨床罕見(jiàn),早期識(shí)別并及時(shí)給予化療是疾病治愈的關(guān)鍵。化療期間做好心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血壓和體溫,同時(shí)注意化療藥物利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺和表柔比星等使用后的護(hù)理,并做好骨髓抑制期的護(hù)理,積極給予預(yù)防措施,出院后加強(qiáng)隨訪(fǎng)。

    [1] 張之南.血液病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:986-988.

    [2] 黃曉軍.血液病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:149-155.

    [3] 盧淡泊,黎音亮,夏利民,等.106例心臟腫瘤的臨床特點(diǎn)分析[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,42(5):574-578,595.

    [4] 楊前生,譚文勇,周立強(qiáng).心臟繼發(fā)性淋巴瘤65例臨床分析[J].腫瘤防治研究,2004,31(7):424-425,432.

    [5] 汪洋,張凱倫.原發(fā)性惡性心臟腫瘤一例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2015,22(4):316.

    [6] 王健.美羅華治療惡性淋巴瘤護(hù)理論析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(4):128-130.

    孫彩虹(1966-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

    2016-12-14

    R473.73

    B

    1671-9875(2017)08-0904-02

    10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.033

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