腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的療效分析

姚杰+王小永+黃凱斌

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法 隨機(jī)選擇2014年1月—2016年3月期間在該院行手術(shù)治療的60例膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組常規(guī)行開腹手術(shù)取石，觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開膽管取石術(shù)（LCBDE），比較兩組患者術(shù)中出血/補(bǔ)液、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量（121.36±14.36）min、術(shù)中補(bǔ)液量（2 475.65±520.70）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（20.96±5.25）h、下床活動(dòng)時(shí)間（14.56±4.26）h、術(shù)后住院時(shí)間（6.69±0.68）d均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥率（6.67%）顯著低于對(duì)照組（23.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療效果較為理想，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)效果高，應(yīng)推廣使用該微創(chuàng)療法。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽總管結(jié)石；膽道鏡；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）10（b）-0070-03

[Abstract] Objective Discuss laparoscopic joint choledochoscope the clinical curative effect of treatment of common bile duct calculi. Methods Random choose from January 2014 to March 2016 in our hospital during the period of march in line of surgical treatment of 60 patients with common bile duct calculi， were randomly divided into control group and observation group of 30 cases each. Line in the control group of conventional laparotomy lithotomy， observation group line cut joint choledochoscope laparoscopic biliary lithotomy （LCBDE）， compared two groups of patients with intraoperative bleeding/rehydration， postoperative recovery and complications. Results Observation group of intraoperative blood loss（121.36±14.36）min， intraoperative rehydration volume（2 475.65±520.70）mL， postoperative exhaust time（20.96±5.25）h， ambulation time（14.56±4.26）h， drainage tube indwelling T time（6.69±0.68）d， postoperative hospital stay were significantly less than the control group（P < 0.05）. Observation group complication rate （6.67%） was significantly lower than the control group （23.33%）， the differece was seatistically significallt（P < 0.05）. Conclusion Common bile duct stones treated by laparoscopic joint choledochoscope effect is more ideal， low risk of complications， postoperative recovery effect， should promote the use of the minimally invasive treatment.

[Key words] Laparoscopic； Common bile duct calculi；Choledochoscope；Clinical curative effect

膽總管結(jié)石在肝膽外科較為常見的疾病，多由膽囊結(jié)石繼發(fā)，由于結(jié)石阻塞膽管導(dǎo)致發(fā)病，患者臨床表現(xiàn)以腹痛、黃疸、發(fā)熱為主，需及時(shí)解除結(jié)石阻塞情況。膽總管結(jié)石可治愈，但是傳統(tǒng)的開腹術(shù)式膽管愈合慢，患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，近年來(lái)以內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)術(shù)式在臨床應(yīng)用逐漸增多[1-2]。為進(jìn)一步探明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的臨床效果，該次研究隨機(jī)選擇2014年1月—2016年3月期間在該院行手術(shù)治療的60例膽總管結(jié)石患者，對(duì)比分析了開腹和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)兩種術(shù)式臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇在該院行手術(shù)治療的60例膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組患者術(shù)前行腹部超聲、核磁共振檢查確診為膽總管結(jié)石，術(shù)前生化、體格檢查符合手術(shù)指征。觀察組，男15例，女15例，年齡40～68歲，平均年齡（54.17±14.32）歲，病程2個(gè)月～2年，平均（1.21±0.79）年，膽總管直徑0.6～1.5 cm，平均（1.05±0.49）cm，其中發(fā)熱19例、黃疸6例、寒戰(zhàn)7例。對(duì)照組，男14例，女16例，年齡40～69歲，平均年齡（54.67±14.82）歲，病程3個(gè)月～2年，平均（1.18±0.84）年，膽總管直徑0.7～1.5 cm，平均（1.13±0.46）cm，其中發(fā)熱21例、黃疸7例、寒戰(zhàn)6例。兩組患者均無(wú)膽道發(fā)育異常、無(wú)腹部手術(shù)史、肝硬化門靜脈高壓，排除合并凝血功能障礙、合并 其他感染性疾病者、合并肝內(nèi)病變者、外膽管狹窄、麻醉不耐受者、藥物過(guò)敏者等。兩組患者膽管直徑、病程、病史等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開膽管取石術(shù)，術(shù)前行氣管插管全身麻，常規(guī)建立4孔分別為：第 1孔為臍孔處，放入套管及腹腔鏡；肋緣下腋前線作第2孔，直入套管；右肋緣下鎖骨中線處作第3孔，膽道鏡檢查、取石，也用于放置 T 型引流管；劍突下 10 mm 處作第4孔，用于縫合操作縫合膽總管。術(shù)中，腹腔鏡探查腹腔，確認(rèn)病變位置后，先切除膽囊，游離膽囊頸、膽總管，抽凈膽汁，膽總管前壁作切口，取石完畢后膽總管內(nèi)置 T 管引流，縫合膽管切口，術(shù)畢，在第2孔處留置腹腔引流；術(shù)后3月行 T 管造影，確診符合T 型引流管拔出要求，即可拔管。對(duì)照組常規(guī)行開腹取石術(shù)，根據(jù)患者身體條件選擇全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，先切除膽囊，再切開膽總管前壁，盡量取凈結(jié)石，留置T 管引流，縫合膽管，留置腹腔引流管，逐層縫合切口，術(shù)后3月行 T 管造影，確診符合T 型引流管拔出要求，即可拔管[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。同時(shí)監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用百分率（%）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組略短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后比較

觀察組術(shù)后發(fā)生返流性食管炎1例、切口愈合不良1例，并發(fā)癥率為6.67%（2/30）；對(duì)照組發(fā)生返流性食管炎2例、切口愈合不良3例、肺部感染1例，泌尿系統(tǒng)感染1例，并發(fā)癥率為23.33%（7/30）；觀察組并發(fā)癥率（6.67%）顯著低于對(duì)照組（23.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05（P=0.028，χ2=4.623）。兩組并發(fā)癥患者病情較輕，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)均出院。

3 討論

膽總管結(jié)石為常見急腹癥，患者膽囊結(jié)石對(duì)膽管造成了不同程度的阻塞，導(dǎo)致患者膽汁排出受阻，膽管壓力升高，引起腹部疼痛等急癥[4]。目前，膽總管結(jié)石多采取外科手術(shù)方法取出結(jié)石，以達(dá)到徹底治愈的目的，但常規(guī)開腹術(shù)式需作腹部切口，并切除膽囊及切開膽總管，從而取出結(jié)石，對(duì)患者膽道系統(tǒng)損傷較多，后期膽管愈合較慢，患者恢復(fù)期較長(zhǎng)，不利于患者術(shù)后生活質(zhì)量水平[5]。該院在膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡治療中取得了較好的效果。為探明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的療效，該次研究對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開膽管取石術(shù)臨床療效進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P<0.05），可知該微創(chuàng)術(shù)式治療膽總管結(jié)石理想。

近年來(lái)，腹腔鏡、膽道鏡技術(shù)逐漸優(yōu)化成熟，在肝膽外科手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多，較多文獻(xiàn)報(bào)道其手術(shù)效果滿意，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石療效可靠，與該次研究一致，可知該微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)用價(jià)值較高[6]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，故患者恢復(fù)較快，同時(shí)也降低了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療術(shù)后并發(fā)癥率較傳統(tǒng)術(shù)式，并發(fā)癥率降低約11.63%～30.58%，臨床安全性較高[7]。該研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥率（6.67%）顯著低于對(duì)照組（23.33%），并發(fā)癥約降低16.66%，與上述文獻(xiàn)研究一致，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)式較開腹術(shù)式并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。當(dāng)前，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石技術(shù)尚在不斷改進(jìn)中，尚無(wú)統(tǒng)一的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)，臨床普遍認(rèn)為結(jié)石直徑2.0 cm以下、膽總管直徑0.6 cm以上（擴(kuò)張）、急性梗阻性膽管炎可采用該術(shù)式；但膽囊/道惡性病變、多次膽道手術(shù)史、腹腔感染者、無(wú)法耐受氣腹、肝內(nèi)外膽管狹窄等不適應(yīng)該術(shù)式，應(yīng)選擇開腹術(shù)式，目前臨床爭(zhēng)論較多，仍需深入大樣該研究[8]。

綜上所述，膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療效果較為理想，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)效果高，應(yīng)推廣使用該微創(chuàng)療法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韓廣山，董海霞. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)同期治療膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2014（2）：125-127.

[2] 唐宗懷，國(guó)維克. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（7）：39-42.

[3] 廖重五，杜海玲，江寅.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)膽總管結(jié)石的療效及安全性分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014（12）：1584-1585.

[4] 汪小萬(wàn)，趙中偉，崔杰，等. 腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J].肝膽外科雜志，2014，22（4）：280-282.

[5] 王兵，楊冬林，盧明軍.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2015（4）：86-87.

[6] 韓磊，張巍，郭楊，等.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的療效及預(yù)后[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（19）：3694-3697.

[7] 張磊，趙偉. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（6）：63-65.

[8] 張磊，宋曉靜，周文策，等. 十二指腸鏡、電子膽道鏡和腹腔鏡序貫治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石834例臨床觀察[J]. 臨床肝膽病雜志，2014，30（5）：428-430.

（收稿日期：2016-06-18）