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    臨床藥師參與1例阿托西班致血糖升高的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    2021-03-18 03:31:54范秀叢李語(yǔ)玲王先利
    上海醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:藥物不良反應(yīng)高血糖

    范秀叢 李語(yǔ)玲 王先利

    摘 要 目的:分析阿托西班致患者血糖升高的不良反應(yīng),保障臨床合理用藥。方法:通過(guò)對(duì)1例阿托西班致先兆早產(chǎn)患者血糖升高的不良反應(yīng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及藥學(xué)監(jiān)護(hù),探討阿托西班的臨床應(yīng)用方法。結(jié)果:阿托西班治療先兆早產(chǎn)可致患者血糖升高,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖,即時(shí)對(duì)癥處理。結(jié)論:臨床藥師參與臨床藥物治療,對(duì)患者進(jìn)行療效和不良反應(yīng)監(jiān)護(hù),有助于保障孕婦用藥安全。

    關(guān)鍵詞 先兆早產(chǎn) 阿托西班 高血糖 藥物不良反應(yīng)

    中圖分類號(hào):R984; R714.21 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C 文章編號(hào):1006-1533(2021)03-0073-03

    *作者簡(jiǎn)介:范秀叢,藥師。研究方向:臨床藥學(xué)。E-mail:holland_899@163.com

    Clinical pharmacists participate in the pharmaceutical care of a case of atosiban-induced hyperglycemia

    FAN Xiucong1,2*, LI Yuling2, WANG Xianli1**(1. Department of Pharmacy, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200090, China; 2. Department of Pharmacy, East Hospital of Tongji University, Shanghai 200123, China)

    ABSTRACT Objective: To analyze the adverse reactions of elevated blood glucose caused by atosiban and promote clinically rational use of drugs. Methods: The clinical application of atosiban was discussed by literature review and pharmaceutical care of a case of adverse reactions of elevated blood glucose in a patient with threatened premature labor caused by atosiban. Results: In clinical application, atosiban may cause blood glucose rise, so blood sugar should be strictly monitored and symptomatic treatment should be used when needed. Conclusion: The clinical pharmacists are of benefit to ensuring the safety of medication of pregnant women by participating in the whole-process pharmaceutical care of clinical medication and monitoring patients efficacy and adverse reactions.

    KEY WORDS threatened premature labor; atosiban; hyperglycemia; adverse drug reactions

    阿托西班是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑[1],適用于妊娠24~33周,胎心率正常的先兆早產(chǎn)的患者,應(yīng)用目的為促胎肺成熟治療贏得時(shí)間以改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。由于藥理作用特異性高,阿托西班在歐洲等地區(qū)臨床應(yīng)用較多[2]。但本藥在我國(guó)上市13年,由于眾多原因至今臨床利用率低,相關(guān)臨床應(yīng)用報(bào)道較少[3]。本文介紹了臨床藥師參與1例阿托西班致先兆早產(chǎn)患者血糖升高的藥學(xué)監(jiān)護(hù),以探討阿托西班的臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法,為該藥的不良反應(yīng)處理提供參考。

    1 病史摘要

    患者女性,32歲,因“G1P0孕32+2周,先兆早產(chǎn)、妊娠期蛋白尿”入院。患者孕9周建卡,定期產(chǎn)檢,無(wú)創(chuàng)DNA、75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT)、甲狀腺功能檢查均未見(jiàn)明顯異常。孕中期B超篩查提示:雙側(cè)子宮動(dòng)脈切跡,胎兒局部腸管強(qiáng)回聲。予阿司匹林100 mg qd口服治療至入院當(dāng)日。孕29周產(chǎn)檢時(shí)查尿常規(guī)尿蛋白質(zhì)1+。孕29+1周測(cè)24 h尿蛋白定量為0.68 g。孕29+4周24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常。孕31+1周起出現(xiàn)雙下肢輕度水腫。孕32+2周17點(diǎn)起出現(xiàn)不規(guī)則腹脹,無(wú)陰道流血流液。急診就診于我院,查體宮縮3~4 min持續(xù)10 s,查宮口容50%,質(zhì)軟,中位。孕30+4周至32+2周期間孕婦體重增加7 kg。否認(rèn)傳染病史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史,否認(rèn)輸血史,曾于4年前行乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)。

    入院查體:T 37.1℃,P 76次/min,R 20次/min,BP 116/68 mmHg,身高158 cm,體重67 kg;產(chǎn)科檢查:胎位頭位;胎心位置:左下腹,胎心次數(shù)150次/min,胎動(dòng)正常;腹圍:99 cm;子宮底:29 cm;陰道檢查先露:頭;高位:-3;胎膜情況未破,子宮口未開;骨盆檢查正常;其余體格檢查無(wú)明顯異常。

    輔助檢查:入院后血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血沉、CRP等炎癥指標(biāo)、凝血功能均無(wú)異常。糖耐量測(cè)試:空腹血糖5.5 mmol/L,1 h血糖7.8 mmol/L,2 h血糖7.9 mmol/L。24 h尿蛋白定量為0.47 g。產(chǎn)科B超提示單胎,羊水過(guò)多。

    診斷:①先兆早產(chǎn)不伴分娩;②羊水過(guò)多;③妊娠蛋白尿;④高危妊娠監(jiān)督:雙側(cè)子宮動(dòng)脈切跡;⑤高危妊娠監(jiān)督:胎兒腸管強(qiáng)回聲;⑥高危妊娠監(jiān)督:G1P0孕32+2周,頭位,未臨產(chǎn)。

    2 治療經(jīng)過(guò)

    入院第1天立即予硫酸鎂15 g靜脈滴注維持15 h保護(hù)胎兒腦神經(jīng),地塞米松5 mg q12h im共4次促胎肺成熟。入院第2天予硝苯地平片20 mg po st抑制宮縮,患者宮縮無(wú)改善,10 min捫及一陣質(zhì)弱宮縮,予停硝苯地平片,給予醋酸阿托西班注射液抑制宮縮,14:00開始使用醋酸阿托西班注射液,使用方法嚴(yán)格遵從說(shuō)明書,為6.75 mg iv st >1 min,337.5 mg ivgtt st 24 ml/h維持3 h(18 mg/h),后8 ml/h維持45 h(6 mg/h),連續(xù)給藥48 h,入院第4天14:00使用結(jié)束。使用過(guò)程中患者嚴(yán)格按照醫(yī)院提供的餐譜進(jìn)食,血糖監(jiān)測(cè)情況見(jiàn)表1。

    入院第2天14:00~入院第4天14:00阿托西班注射液使用期間血糖值較未使用前明顯升高;入院第4天停藥3 h后血糖監(jiān)測(cè)值晚餐前的5.2 mmol/L-晚餐后2 h的4.8 mmol/L-22:00的4.2 mmol/L,血糖回落到其用藥前正常水平。入院第6天患者因羊水穿刺引流2 500 ml后,再次出現(xiàn)質(zhì)弱宮縮,15 min捫及3~5次,于當(dāng)日10:51開始再次使用阿托西班注射液,使用后血糖再次升高,晚餐前6.3 mmol/L-晚餐后2 h 6.2 mmol/L -22:00 8.2 mmol/L,第2個(gè)療程使用結(jié)束后患者未再次出現(xiàn)明顯宮縮,血糖回落到正常值水平,入院第8天中餐2 h后6.3 mmol/L-晚餐前5.7 mmol/L-晚餐后2 h 6.5 mmol/L,羊水穿刺引流后恢復(fù)較好,出院待產(chǎn)。

    3 討論

    3.1 不良反應(yīng)分析和判定

    根據(jù)醋酸阿托西班注射液藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù),靜注阿托西班后(300 μg/min,6~12 h)1 h內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度,該患者初始應(yīng)用阿托西班后的第1次血糖監(jiān)測(cè),晚餐前為9.9 mmol/L,阿托西班注射液持續(xù)應(yīng)用48 h血糖始終處于高水平,靜滴結(jié)束后,阿托西班血漿濃度迅速下降,起始半衰期tα(0.21±0.01)h,停藥后終止半衰期tβ(1.7±0.3)h,使用結(jié)束后第1次監(jiān)測(cè)血糖晚餐前5.2 mmol/L-晚餐后4.8 mmol/L-22:00 4.2 mmol/L,血糖回落到其用藥前水平。當(dāng)?shù)?療程用藥后血糖再次升高,晚餐前6.3 mmol/L,根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4],該判定結(jié)果應(yīng)為很可能。

    3.2 臨床應(yīng)用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    醋酸阿托西班注射液是一種選擇性縮宮素受體拮抗劑,縮宮素受體位于子宮肌細(xì)胞膜、蛻膜和胎膜等部位,縮宮素受體拮抗劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合縮宮素受體來(lái)抑制宮縮,且不改變子宮肌層對(duì)催產(chǎn)素的敏感性,對(duì)子宮收縮的抑制作用與縮宮素受體含量呈正相關(guān)。由于縮宮素受體數(shù)量與孕周大小呈正相關(guān),因此對(duì)于治療晚期流產(chǎn)及先兆早產(chǎn),阿托西班是唯一對(duì)子宮有特異性的宮縮抑制劑[1]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南》提及阿托西班副作用小,無(wú)明顯禁忌,作為除一線用藥唯一建議的宮縮抑制藥物,但價(jià)格昂貴[5]。2016美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)No.159號(hào)文件中提到,阿托西班是唯一有研究證實(shí)持續(xù)使用時(shí)其延長(zhǎng)孕周效果優(yōu)于安慰劑的宮縮抑制劑,但美國(guó)尚無(wú)阿托西班(主要原因?yàn)槠鋵?duì)于28孕周前的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)存在顧慮)[6]。2017歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)明確推薦阿托西班為一線用藥[4]。2015英國(guó)早產(chǎn)指南推薦阿托西班作為硝苯地平的二線用藥[7]。

    關(guān)于其不良反應(yīng),說(shuō)明書中提到母體不良反應(yīng)一般較輕,其中惡心為很常見(jiàn)不良反應(yīng),常見(jiàn)不良反應(yīng)為中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng):頭痛,頭暈;胃腸系統(tǒng):嘔吐;全身性潮熱;心血管心動(dòng)過(guò)速,低血壓;注射部位反應(yīng)和高血糖。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),阿托西班的不良反應(yīng)報(bào)道較少,國(guó)內(nèi)有薈萃研究稱最常見(jiàn)不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng),其次為胃腸道反應(yīng),而發(fā)生于東亞婦女中為數(shù)不多的幾篇不良反應(yīng)報(bào)道中提及高血糖不良反應(yīng)[3],但針對(duì)高血糖發(fā)生機(jī)理的探索未見(jiàn)相關(guān)研究和報(bào)道。阿托西班在我國(guó)的上市時(shí)間為2007年,由于其為唯一的縮宮素受體抑制劑,特異性強(qiáng),臨床試驗(yàn)中不良反應(yīng)輕微,被寄予厚望,但十二年的應(yīng)用時(shí)間并未產(chǎn)出井噴式的研究成果,臨床使用率不高,其主要原因可能為價(jià)格高昂、非醫(yī)保、用藥方法復(fù)雜臨床調(diào)配有難度[8]和臨床可參考文獻(xiàn)少、醫(yī)師選擇有疑問(wèn)等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題導(dǎo)致使用受限。

    3.3 不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)方式

    雖然高血糖為阿托西班注射液說(shuō)明書中提到的不良反應(yīng),但因本品臨床應(yīng)用較少,文獻(xiàn)可參考依據(jù)不多,若應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)該不良反應(yīng),怎樣實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)為臨床藥師應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題??紤]到本品發(fā)生高血糖的機(jī)制不明,且停藥后血糖立即恢復(fù)正常,故建議當(dāng)患者血糖升高時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食,并密切監(jiān)測(cè)血糖;針對(duì)患有妊娠期糖尿病的患者,無(wú)法判斷血糖升高是否為藥物引起的不良反應(yīng),若患者已采取藥物治療,建議在充分評(píng)估病情的情況下適當(dāng)調(diào)整用藥劑量,以保證用藥安全,減少血糖升高對(duì)于原有疾病帶來(lái)的負(fù)面影響。

    3.4 體會(huì)

    因阿托西班注射液目前臨床應(yīng)用不良反應(yīng)報(bào)道較少,希望通過(guò)該不良反應(yīng)報(bào)道引起臨床醫(yī)師和藥師的重視,為阿托西班的臨床應(yīng)用提供更多有價(jià)值的參考信息。

    參考文獻(xiàn)

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