肝內(nèi)膽管癌精準檢測專家共識（2024版）

摘要：肝內(nèi)膽管癌（ICC）是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，分子分型是實施ICC個體化治療的基礎(chǔ)。正確的檢測方法對于全面篩選適用靶向藥物的患者群體具有重要的臨床意義。本共識基于國內(nèi)外臨床實踐數(shù)據(jù)，并結(jié)合中國國情，圍繞ICC重要靶點進行制定，提出了15條推薦意見，以期為ICC的精準檢測提供參考。

關(guān)鍵詞：肝內(nèi)膽管癌；精準檢測；生物標志物；個體化治療

基金項目：上海市科學技術(shù)委員會項目（22JC1403002）

Expert consensus on precision detection of intrahepatic cholangiocarcinoma （2024 edition）

Pathology Group，Chinese Society of Liver Cancer of Chinese Anti-Cancer Association；Liver Pathology Group，Chinese Society of Pathology of Chinese Anti-Cancer Association；Tumor Pathology Committee of Shanghai Anti-Cancer Association，Shanghai200032，China

Corresponding authors：LI Zengshan，Zengshanli@qq.com；CONG Wenming，wmcong@smmu.edu.cn；JI Yuan，ji.yuan@zs-hospital.sh.cn

Abstract：Intrahepatic cholangiocarcinoma （ICC） is a highly heterogeneous tumor，and molecular profiling serves as the foundation for personalized treatment of ICC. Accurate detection methods are clinically significant for comprehensively screening patients suitable for targeted therapies. This consensus is based on clinical practice data from both domestic and international sources，tailored to the Chinese context，and focuses on key targets for ICC. We present 15 recommendations aimed at guiding the precision detection of ICC.

Key words：Intrahepatic Cholangiocarcinoma；Precision Detection；Biomarkers；Personalized Treatment

Research funding：Science and Technology Commission of Shanghai Municipality （22JC1403002）

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是一種高度侵襲性肝內(nèi)膽管上皮性腫瘤，占肝臟原發(fā)惡性腫瘤的8.2%～15.0%，僅次于肝細胞癌［1-2］。近年來，ICC發(fā)病率呈上升趨勢，5年總生存率約9%［3-4］。手術(shù)切除是ICC的主要治療手段，但70%～80%的患者在確診時已失去手術(shù)機會，生存期通常小于1年［4］。ICC表現(xiàn)出驅(qū)動基因、免疫微環(huán)境特點等多個方面的高度異質(zhì)性［5-7］。隨著下一代測序（next-generation sequencing，NGS）等分子檢測技術(shù)的進步，ICC的分型逐漸從傳統(tǒng)的臨床和病理形態(tài)分型轉(zhuǎn)向多組學分子分型。不同的分子亞型患者可能對相同的治療方案產(chǎn)生不同的反應(yīng)，使得個體化治療成為可能。

目前，國內(nèi)外已出臺了《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）膽道癌診療指南》《中國抗癌協(xié)會（China Anti-Cancer Association，CACA）膽道惡性腫瘤靶向及免疫治療指南》《肝膽腫瘤分子診斷臨床應(yīng)用專家共識（2024版）》等指南或共識，推動分子診斷技術(shù)在肝膽腫瘤臨床工作中的規(guī)范化應(yīng)用?！陡蝺?nèi)膽管癌病理診斷專家共識（2022版）》總結(jié)了ICC靶向和免疫治療的生物標志物及相應(yīng)的靶向藥物和免疫檢查點抑制劑，強調(diào)了ICC大、小膽管分型及不同病理亞型臨床預后和分子靶點上的差異。然而，當時在技術(shù)和經(jīng)驗方面仍存在一些局限。隨著臨床研究的快速發(fā)展，對ICC精準檢測的需求愈加迫切。2023年12月，CACA肝癌專業(yè)委員會病理學組和CACA腫瘤病理專業(yè)委員會肝臟病理學組成立工作組，旨在撰寫《肝內(nèi)膽管癌精準檢測專家共識（2024版）》（以下簡稱本共識），并在外部審查委員會的同行審查以及學組成員的專家意見下進行。本共識在國內(nèi)外最新指南共識的基礎(chǔ)上，參考最新發(fā)表的ICC精準治療相關(guān)研究，進一步規(guī)范和指導ICC基因檢測的對象、內(nèi)容和技術(shù)，為ICC的精準分子檢測提出了15項基本共識（表1），以供臨床醫(yī)師、病理醫(yī)師、分子診斷人員參考。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊（PREPARE-2024CN775），并依據(jù)GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量評估，通過投票確定每項要求的推薦程度（表2）。

1 分子生物標志物檢測的必要性

高通量測序技術(shù)揭示，ICC的基因改變與肝外膽管癌及膽囊癌存在顯著差異，ICC不同病理亞型在分子特征上也有明顯不同［8-11］。40%～50%的ICC存在潛在干預靶點［8］，并且國內(nèi)外已有多種藥物獲批應(yīng)用于ICC的臨床靶向治療。基于腫瘤組織樣本的泛瘤種診斷產(chǎn)品FoundationOne CDx 和 MSK-IMPACT 已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于檢測包括ICC在內(nèi)的多種實體瘤相關(guān)的上百種基因變異，有助于為標準化療后進展的晚期ICC患者篩選靶向藥物適應(yīng)證。對ICC患者，特別是不可切除/轉(zhuǎn)移性的ICC患者而言，全面的生物標志物檢測有助于確定個體化治療方案。

推薦意見1：推薦ICC患者、特別是不可切除/轉(zhuǎn)移性ICC患者進行分子檢測，篩選獲益人群（證據(jù)級別：高，推薦級別：強）。

2 分子生物標志物檢測項目及方法

2.1 成纖維細胞生長因子受體2（fibroblast growth factor receptor 2，F(xiàn)GFR2） FGFR是一類受體酪氨酸激酶，包括FGFR1、FGFR2、FGFR3和FGFR4，在人類腫瘤中主要通過基因擴增、突變、基因融合被激活［12］。FGFR在多種腫瘤中均有發(fā)現(xiàn)，4種FGFR在人體組織內(nèi)分布差異較大，其中FGFR2重排或融合集中出現(xiàn)于膽管癌中，且?guī)缀蹙l(fā)生在ICC，以小膽管型為主［12-14］。中國ICC病患FGFR2 融合發(fā)生率 6.6%～20%［15-17］。ICC 的 FGFR2 融合斷點多位于其第17～19號內(nèi)含子之間，保留了FGFR2的整個酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域［18-19］。目前報道的FGFR2融合伴侶基因多達140余個，其中BICC1是最常見的融合伴侶基因［13］。

美國FDA和中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）分別于2020年4月17日和2022年3月29日，批準佩米替尼（Pemigatinib）用于治療攜帶FGFR2融合或重排的經(jīng)過治療的、不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性膽管癌患者。NCCN膽道癌指南［20］及中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南［21］推薦佩米替尼作為FGFR2基因融合或重排膽管癌患者的二線治療?；?FOENIX-CCA2 結(jié)果［22］，美國 FDA 批準福巴替尼（Futibatinib）用于伴有FGFR2基因融合/重排的、先前治療過的、不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性ICC患者。

除了FGFR2融合，ICC中FGFR2基因變異，包括基因突變、擴增及細胞外結(jié)構(gòu)域框內(nèi)缺失，同樣可以導致FGFR信號通路激活，從而使攜帶這些基因變異的患者從FGFR抑制劑治療中獲益［12，23］。FGFR2獲得性突變是FGFR抑制劑繼發(fā)耐藥的原因之一［24］。當疾病進展后，應(yīng)考慮對組織或液體循環(huán)腫瘤DNA進行再活檢，以確定潛在的耐藥機制，指導臨床選擇其他的新型FGFR2抑制劑［22］。

FGFR2 融合檢測的常用方法包括熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）、DNA-NGS和RNA-NGS［13-14，19］。FGFR2-FISH 檢測主要采用分離探針。FISH與DNA-NGS均是基于DNA層面，因此無法明確檢出的融合是否會產(chǎn)生可表達的融合RNA，導致假陽性。此外，F(xiàn)ISH無法識別伴侶基因，并可能會遺漏距離較短的染色體內(nèi)重排，從而導致假陰性。而RNA-NGS不僅能夠識別RNA斷點，檢測到新融合，而且表達層面可知。因此，推薦對FGFR2融合/重排行RNA-NGS檢測。尤其在FISH結(jié)果不確定的情況下，建議行RNA-NGS進一步驗證。DNA-NGS和RNA-NGS對FGFR2融合/重排檢測的一致性為98%［19］。鑒于DNA-NGS能同時對多個腫瘤相關(guān)基因的突變、擴增、融合及微衛(wèi)星狀態(tài)等進行檢測，可顯著節(jié)約樣本檢測用量，因此建議聯(lián)合應(yīng)用DNA-NGS和RNA-NGS進行檢測。若NGS不可及，可用FGFR2斷裂探針行FISH檢測。而 FGFR2 免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC）檢測與NGS和FISH的檢測結(jié)果一致性不佳［14］，故不建議在NGS或FISH之前使用抗體（clone D4L2V，CST公司）進行IHC分析。歐洲腫瘤內(nèi)科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南［25］推薦對晚期膽管癌進行腫瘤多基因的NGS檢測，其中FGFR2融合為Ib級基因變異。CSCO 膽道惡性腫瘤診療指南推薦對 ICC進行 FGFR2 融合 FISH 斷裂探針檢測或 NGS（Ⅱ級推薦）［21］。

FGFR2斷裂探針主要判讀要點：計數(shù)目的區(qū)域不同視野下的50～100個腫瘤細胞，在雜交效率正常的前提下，F(xiàn)GFR2斷裂探針紅綠間距大于1倍信號直徑視為“斷裂陽性”。陽性結(jié)果截斷值還未有統(tǒng)一判讀標準，目前可參照ALK-FISH的判讀標準：（1） “斷裂陽性”細胞數(shù)與計數(shù)總腫瘤細胞數(shù)占比≥15%，判讀為陽性；（2）“斷裂陽性”細胞數(shù)與計數(shù)總腫瘤細胞數(shù)占比接近臨界值（10%～15%），需擴大計數(shù)再做判讀。需注意特殊情況：當出現(xiàn)“單紅”或“單綠”等不典型信號時，需了解斷裂探針示意圖，判斷酪氨酸激酶區(qū)對應(yīng)覆蓋區(qū)段或鄰近區(qū)段所標記的探針顏色，此顏色沒有缺失，可參考上述（1）（2）點來判讀；此顏色缺失則判為陰性。FGFR2位于10q26.13，融合伙伴基因眾多，F(xiàn)ISH斷裂探針檢測不出距離較近的易位（一般小于3 Mb則較難區(qū)分陰陽性信號）。比如，處于8p11.23區(qū)段的FGFR1：：TACC1融合（兩者相距360 kb），處于4p16.3區(qū)段的FGFR3：：TACC3融合（兩者相距70 kb），F(xiàn)ISH 法可能檢測不出，須用其他方法學補充及驗證。FGFR1/2/3基因組位點可能會發(fā)生擴增，會對斷裂探針判讀產(chǎn)生干擾。

推薦意見2：FGFR2融合/重排是ICC的重要生物標志物，強調(diào)ICC患者、特別是小膽管型ICC患者行FGFR2變異檢測（包括融合、突變、擴增）的重要臨床意義；推薦對FGFR2融合/重排行RNA-NGS檢測，而DNA-NGS能同時檢出突變及擴增，有必要兩者聯(lián)合檢測；若NGS不可及，推薦對FGFR2融合/重排行斷裂探針FISH檢測；FGFR2斷裂探針判讀，陽性結(jié)果截斷值還未有統(tǒng)一判讀標準，推薦參照ALK-FISH的判讀標準（證據(jù)級別：高，推薦級別：強）。

2.2 異檸檬酸脫氫酶1（isocitrate dehydrogenase 1，IDH1）IDH是三羧酸循環(huán)中細胞呼吸的必需酶，可催化異檸檬酸氧化脫羧為ɑ-酮戊二酸。IDH1突變與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。在膽道惡性腫瘤中，IDH1突變主要發(fā)生于ICC［26］，尤其是小膽管型ICC ［27］。中國ICC的IDH1突變率為4.9%～20.0%［6-7，17，28］。

艾伏尼布（Ivosidenib）是一種針對IDH1突變的小分子抑制劑［29］，于2021年獲得美國FDA批準，用于既往治療失敗的IDH1突變晚期或轉(zhuǎn)移性成人膽管癌患者，并于2023年獲得歐洲藥品管理局（EMA）批準。目前，艾伏尼布已被納入NCCN、CSCO等多項指南，為晚期膽管癌的治療提供選擇［20-21］。美國FDA已批準基于NGS平臺的Oncomine Dx Target Test（Thermo Fisher Scientific）作為膽管癌、非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和甲狀腺癌患者進行艾伏尼布用藥的伴隨診斷。

ICC的IDH1突變涉及多個位點，主要集中在132位點，其中最常見的是 R132C［26-27，29］。IDH1突變的檢測方法包括反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）、Sanger測序和NGS，其中 RT-PCR 的檢測靈敏度高于 Sanger 測序［30］。RT-PCR需涵蓋132位點。臨床研究［31］發(fā)現(xiàn)，個別攜帶IDH1突變的ICC患者經(jīng)艾伏尼布治療后，由于繼發(fā)性的IDH1耐藥突變（如D279N）或致癌性IDH2突變（如R172K）而表現(xiàn)出耐藥性，而針對IDH1突變的其他治療策略可克服這種耐藥性。NGS和 Sanger測序?qū)τ诎l(fā)現(xiàn)這些未知的突變位點具有重要意義。目前，商品化的IDH1 IHC抗體（克隆號H09）主要針對R132H突變，無法識別R132C。因此，IHC在ICC中對IDH1突變的檢測價值有限［32］。

推薦意見 3：IDH1突變是 ICC的重要生物標志物，強調(diào)ICC患者、特別是小膽管型ICC患者行IDH1突變檢測的重要臨床意義；推薦選擇NGS法，可同時檢出多種形式的IDH1突變位點。若NGS不可及，可采用Sanger法，但靈敏度有限（證據(jù)級別：高，推薦級別：強）。

2.3 鼠類肉瘤濾過性病毒致癌基因同源體 B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog Bl，BRAF）V600E BRAF 是絲裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（mitogen-activated protein kinase/extracellular signal-regulated kinase，MAPK/ERK）信號通路的關(guān)鍵分子。中國ICC的BRAF突變率為4.2%，其中V600E突變最常見（27%），其次為K601E（14%）、D594G（12%）和N581S（6%）［33］。與其他突變形式相比，BRAF V600E突變的ICC患者預后更差［32］。

不同突變類型對 BRAF 或 MAPK/ERK 激酶（MEK）抑制劑的敏感性存在明顯差異［33-34］。ICC中BRAF V600E對BRAF抑制劑和MEK抑制劑均敏感，而其他非V600E的突變形式對BRAF抑制劑不敏感，但對MEK抑制劑敏感［33］。

因此，除了V600E位點外，其他突變位點也值得關(guān)注。

達拉非尼（Dabrafenib）和曲美替尼（Trametinib）分別為BRAF和MEK的酪氨酸酶抑制劑。美國FDA于2022年6月22日批準了達拉非尼與曲美替尼聯(lián)合用于治療后進展，且沒有滿意的替代治療選擇的 6 歲及以上伴有BRAF V600E突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性實體瘤的成人和兒童患者（排除結(jié)直腸癌患者）。NCCN指南［20］與CSCO指南［21］均推薦晚期BRAF V600E突變膽道惡性腫瘤二線治療可以選擇達拉非尼聯(lián)合曲美替尼方案［19-20］。

BRAF V600E突變檢測的方式主要包括IHC、RT-PCR和NGS等。在一項包括159例ICC的隊列研究［35］中，采用 clone VE1 抗體檢測 BRAF V600E 突變，并經(jīng) PCR 驗證，顯示該抗體具有良好的特異度和靈敏度，可用于BRAF V600E蛋白表達初篩。NGS有助于獲得更為豐富的變異信息。

推薦意見4：推薦ICC患者行BRAF基因檢測；推薦采用RT-PCR或NGS法；可選擇IHC對BRAF V600E（推薦克隆號VE1，Roche公司）進行篩查（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

2.4 人表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2） HER2基因又稱 Neu或 ERBB2基因，其編碼產(chǎn)物HER2蛋白是具有酪氨酸蛋白激酶活性的跨膜蛋白，屬于EGFR家族成員。HER2變異在ICC的發(fā)生率低于肝外膽管癌及膽囊癌［36］，存在于1.8%～8.0%的中國ICC［28，37］，其中突變和拷貝數(shù)變異分別占24%和67%［36］。HER2蛋白過表達通常是HER2基因擴增的結(jié)果，并與腫瘤高侵襲性及不良預后相關(guān)［38］。

2024 年 4 月 5 日，美國 FDA 批準了德曲妥珠單抗（Enhertu）用于既往接受過全身治療、且沒有滿意替代治療方案的不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2陽性（IHC3+）實體瘤的成年患者。NCCN指南針對HER2陽性膽道癌患者后線推薦了 3 種治療方案，分別為曲妥珠單抗+帕妥珠單抗、Tucatinib+曲妥珠單抗、德曲妥珠單抗（IHC3+）。MyPathway實驗［38］中，對39例HER2擴增/過表達的轉(zhuǎn)移性膽道惡性腫瘤患者使用曲妥珠單抗+帕妥珠單抗治療，研究顯示伴有HER2基因突變的患者預后劣于無突變的患者。

HER2擴增/過表達的常用檢測方法主要有IHC、FISH和NGS［36，39-40］，其中IHC和FISH的判定標準尚未統(tǒng)一，主要參考ASCO/CAP胃癌/乳腺癌評分指南［41］。德曲妥珠單抗建議在IHC3+的患者中使用，因此在考慮使用該藥物時，應(yīng)首選進行IHC檢測［40］。

推薦意見 5：推薦 ICC 患者行 HER2 表達/擴增檢測。HER2表達可采用IHC常規(guī)檢測；HER2擴增采用NGS或FISH。FISH及IHC判讀缺乏統(tǒng)一標準，推薦參考胃癌/乳腺癌標準，IHC2+建議 FISH 或 NGS 驗證（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

2.5 神經(jīng)營養(yǎng)因子受體絡(luò)氨酸激酶（neurotrophin receptor kinase，NTRK） NTRK基因家族包括NTRK1、NTRK2和NTRK3，分別編碼原肌球蛋白受體激酶TRKA/B/C。NTRK基因突變、剪接變體、融合和過表達均可導致NTRK基因異常，其中NTRK基因融合是最明確的致癌驅(qū)動因素，與多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［42］。NTRK融合在嬰兒纖維肉瘤、分泌性乳腺癌、先天性中胚層腎瘤等罕見腫瘤中發(fā)生率可達90%以上，在ICC發(fā)生率相對較低。中國人群ICC中NTRK基因融合比例低于1%［43］。NTRK1/2/3融合伴侶基因眾多，目前已知超過100種［44］。

美國FDA分別于2018年11月26日、2019年8月15日和 2024 年 6 月 13 日批準了 NTRK 抑制劑拉羅替尼（Larotrectinib）、恩 曲 替 尼（Entrectinib）和 瑞 普 替 尼（Repotrectinib），用于攜帶NTRK基因融合、無已知獲得性耐藥突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性實體瘤的成人和兒童患者。其中拉羅替尼和恩曲替尼也已在中國NMPA獲批。NCCN指南推薦對NTRK1/2/3基因融合陽性的局部晚期/不可切除及轉(zhuǎn)移性的膽道惡性腫瘤患者，采用拉羅替尼和恩曲替尼作為一線治療方案，或作為其他系統(tǒng)治療后疾病進展者的后線治療方案［20］。

檢測 NTRK 融合的方法包括 IHC、FISH、DNA-NGS和RNA-NGS［44-45］。pan-TRK抗體EPR17341已獲得NMPA批準上市，可同時檢測3種NTRK蛋白表達，但特異度較低［46］。因此，IHC適合在ICC中作為檢測NTRK基因融合的替代指標用于常規(guī)篩查，但尚不能作為治療的伴隨診斷［44，46］。FISH檢測NTRK1/2/3融合需要3個單獨的分離探針，檢測費用較高，且無法鑒定融合伴侶以及重排是否導致功能性蛋白的表達。RNA-NGS比DNA-NGS具有更高的靈敏度，避免了由內(nèi)含子區(qū)域帶來的技術(shù)問題，是NTRK基因融合檢測的最佳手段［44-45］。在條件允許的情況下推薦同時提取FFPE切片的DNA和RNA，以達到并行開展DNA和RNA測序的目的［45］。

推薦意見6：推薦ICC患者行NTRK基因融合檢測；pan-TRK IHC 可以作為初篩方法。如需多基因檢測，推薦436中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會病理學組，等. 肝內(nèi)膽管癌精準檢測專家共識（2024版）DNA-NGS為NTRK基因融合的首選診斷檢測，RNA-NGS作為 NTRK 融合基因檢測的重要補充手段，有條件者RNA-NGS與DNA-NGS聯(lián)合檢測（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

2.6 RET原癌基因（RET proto-oncogene） RET基因編碼具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白受體，RET基因融合和點突變等致癌變異，可以激活RAS、PI3K及STAT等下游信號通路，誘導細胞生長，并與多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［47］。RET的融合斷點常見于其第48個內(nèi)含子，其次為第10個內(nèi)含子和第11個外顯子，保留了完整的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域。RET最常見的融合伴侶基因包括NCOA4、CCDC6和KIF5B［48-49］。RET融合在中國人群ICC的發(fā)生率為1.8%［37］。

2022 年 9 月 21 日 ，美 國 FDA 批 準 塞 普 替 尼（Selpercatinib）用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性RET融合陽性實體瘤患者［48］。ARROW試驗［49］評估了普拉替尼（Pralsetinib）在29例晚期RET融合實體瘤患者中的強效選擇性。試驗包括的3例膽管癌患者中，2例部分緩解，1例病情穩(wěn)定。

塞普替尼和普拉替尼已被列入NCCN指南［20］和CSCO指南［21］用于攜帶RET基因融合陽性、無法切除/轉(zhuǎn)移性膽道惡性腫瘤初始治療或進展的后線治療。

RET融合的檢測方法有NGS、FISH、IHC和RT-PCR［50］。前三者對于RET融合檢出的靈敏度分別是100%、91.7%和87.1%，特異度分別是99.6%、72%和82%［50］。其中，F(xiàn)ISH和IHC對NCOA4：：RET融合的靈敏度較低。RT-PCR可以快速、簡便地檢測RET融合基因，但僅限于檢測引物設(shè)計范圍內(nèi)的已知融合，無法檢出未知融合。NMPA批準用于檢測RET基因融合的方法為NGS和RT-PCR。

推薦意見7：推薦ICC患者行RET融合檢測；推薦RNA-NGS檢測 RET融合，有條件者 RNA-NGS與 DNA-NGS聯(lián)合，可滿足多基因變異檢測需求；若NGS平臺不可及，推薦RT-PCR（首選）或FISH檢測；FISH判讀推薦參照ALK FISH的判讀標準（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

2.7 鼠類肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS） 作為原癌基因，KRAS 是細胞信號轉(zhuǎn)導中不可或缺的分子開關(guān)，在細胞增殖、分化和凋亡等生理過程中起著重要的作用，也是膽管癌等多種癌癥的遺傳驅(qū)動因素。ICC的KRAS突變率低于肝外膽管癌及膽囊癌，且以大膽管型ICC為主［10］。12.4%～25.0%的中國 ICC 患者存在 KRAS 突變，包括 G12D（43.3%）、G12V（19.7%）、G12C（7.1%）和G13D（6.3%）等［6，28，51］。KRAS突變與 ICC 腫瘤進展相關(guān)，且標準療法容易產(chǎn)生耐藥性，其中G12型KRAS突變與較差的總生存期和無病生存期獨立相關(guān)［6，51-52］。

Sotorasib和Adagrasib是KRAS G12C的小分子抑制劑。2021年5月28日和2022年12月12日，美國FDA分別批準了Sotorasib和Adagrasib用于KRAS G12C突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC的成年患者。NCCN膽道癌指南［20］推薦 Adagrasib 作為 KRAS G12C 突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性膽道惡性腫瘤的后線治療方案。

識別 KRAS G12C 突變的常用技術(shù)包括 RT-PCR、Sanger 測序和 NGS 法［51-52］。美國 FDA 批準了 QIAGEN therascreen KRAS RGQ PCR 試劑盒（組織）和 Agilent Resolution ctDx FIRST Assay（血漿）作為伴隨診斷。考慮到實用性及KRAS突變的多樣性，不建議單獨檢測該基因突變，而是將其納入NGS檢測序列中，以便更全面地評估腫瘤的分子特征和潛在的治療靶點［52］。

推薦意見 8：推薦 ICC 患者行 KRAS 基因突變檢測；Sanger/PCR可以滿足臨床檢測KRAS G12C突變的基本檢測需求；如果條件允許，建議選擇NGS以獲得更為豐富的KRAS變異信息（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

2.8 錯 配 修 復/微 衛(wèi) 星 不 穩(wěn) 定 性（mismatch repair/microsatellite instability，MMR/MSI） DNA 錯配修復缺陷/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（dMMR/MSI-H）是預測膽管癌免疫治療效果最重要的生物標志之一［53］。中國ICC的dMMR/MSI-H 發(fā)生率相對較低，為 1.6%～6.0%［9，28，54］。美國FDA已經(jīng)批準帕博利珠單抗（Pembrolizumab）用于既往治療后進展且無滿意替代治療方案的dMMR/MSI-H不可切除/轉(zhuǎn)移性實體瘤患者，Dostarlimab-gxly用于既往治療后進展，且無滿意替代治療方案的dMMR復發(fā)或晚期實體瘤的成人患者。目前，中國NMPA批準用于治療具有 dMMR/MSI-H晚期膽管癌患者的藥物包括恩沃利單抗（Envafolimab）、替雷利珠單抗（Tislelizumab）、斯魯利單抗（Serplulimab）和普特利單抗（Pucotenlimab）。

MMR/MSI 檢測方法包括 IHC、PCR 和 NGS［28，54-55］。IHC法采用分別針對MLH1、MSH2、MSH6及PMS2的特異性抗體，陽性表達定位于細胞核。VENTANA MMR RxDx Panel已被美國 FDA批準作為 IHC伴隨診斷試劑盒，用于識別 dMMR 實體瘤患者。美國病理學家協(xié)會（College of American Pathologists，CAP）判斷MMR蛋白表達是否缺失的標準：存在任何確定的腫瘤細胞核染色判定為MMR完整表達，只有腫瘤細胞核完全不表達才能判定缺失表達。若腫瘤樣本中4個MMR蛋白均完整表達，為錯配修復功能完整（pMMR）；若任一MMR蛋白缺失，則為dMMR。多重熒光PCR毛細管電泳法是目前公認的檢測MSI的金標準，將腫瘤細胞與正常細胞的PCR法檢測結(jié)果進行比較，以確定腫瘤細胞的MSI狀態(tài)。中國ICC人群MSI檢測位點選擇還須進一步獲得相關(guān)大樣本臨床數(shù)據(jù)結(jié)論的支持。目前基于PCR-毛細管電泳法的MSI試劑盒已獲NMPA批準用于泛癌種免疫治療伴隨診斷。NGS能夠在一次檢測中全面分析基因組改變以及MSI狀態(tài)，與PCR方法比較，具有更高的靈敏度和特異度。但NGS數(shù)據(jù)復雜，目前缺乏統(tǒng)一的評判標準。在一項針對1 942例實體瘤患者的研究［55］中，通過MSI-NGS檢測結(jié)果將患者分為3組，繼而用PCR/IHC進行驗證，結(jié)果顯示MSI占比≥20%和lt;7%時，NGS和PCR/IHC方法得到的結(jié)論完全一致；MSI占比≥7%且lt;20%時，37.5%（9/24）的病例經(jīng)PCR/IHC方法檢測，為dMMR/MSI-H，歸入MSI-H組。因此，NGS進行的MSI檢測建議通過MMR-IHC或PCR進行驗證。

推薦意見9：推薦ICC患者進行MMR/MSI檢測，檢測方案推薦IHC和PCR，采用NGS檢測法應(yīng)聯(lián)合IHC或PCR法驗證（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

2.9 神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1（neuroregulin 1，NRG1）等其他靶點基因變異 NRG1融合在多種實體瘤中被視為腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要驅(qū)動因素［56］。ICC中NRG1基因融合的發(fā)生率較低，約2%［57］。Zenocutuzumab-zbco是一種針對HER2和HER3的輕鏈雙特異性抗體，具有很強的抗體依賴性細胞毒性活性，能夠通過與HER2結(jié)合的獨特機制，有效阻斷HER3與其配體NRG1或NRG1融合蛋白的相互作用，防止HER2/HER3異二聚化。基于Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗［58］eNRGy數(shù)據(jù)的支持，2024年12月4日，F(xiàn)DA批準了Zenocutuzumab-zbco用于晚期、不可切除或轉(zhuǎn)移性NRG1融合陽性NSCLC及胰腺癌患者。在該研究包含的膽管癌患者中亦觀察到緩解病例。CSCO專家小組推薦對晚期膽道癌患者行NRG1基因融合檢測（Ⅲ級推薦）。檢測方法包括IHC、RT-PCR、FISH 和 NGS 等［59］。推薦首選 NGS，可一次性檢測多個罕見變異，IHC可作為初篩［59］。

隨著對ICC研究的不斷深入，新的靶點及藥物將得到應(yīng)用。NCCN指南推薦對不可切除或轉(zhuǎn)移性ICC患者進行全面的分子檢測。根據(jù)《二代測序技術(shù)在腫瘤精準醫(yī)學診斷中的應(yīng)用專家共識》［60］，檢測應(yīng)不僅包含F(xiàn)DA/NMPA批準的適應(yīng)證相關(guān)基因變異，如FGFR2融合、IDH1突變、BRAF V600E 突變、NTRK 基因融合、RET 融合、MMR/MSI和HER2擴增/過表達，以及國內(nèi)外指南中明確指定的基因變異，如 KRAS G12C 突變、NRG1 融合［21］、PTEN表達缺失［61］，還應(yīng)考慮納入臨床試驗中的藥物相關(guān)靶點，以及已完成或即將開展的臨床試驗的入組標準中藥物相關(guān)靶點和其他癌種指南中推薦的藥物相關(guān)靶點，如Claudin 18.2表達、BRCA1/2突變等。此外，EBER的檢測也有助于臨床篩選免疫治療候選者［62］?；诎邢蛩幬锏目杉靶约白儺愵l率，本共識將檢測基因分為必檢基因和可檢基因兩類。全面的基因檢測不僅能避免遺漏診療相關(guān)基因變異信息，減少患者后續(xù)檢測費用和樣本損耗，還能幫助晚期ICC患者在沒有治療方案可供選擇時獲得參與可能獲益的新藥臨床試驗的機會。表3列舉了ICC中的必檢和可檢基因及檢測方法。

推薦意見10：基于靶向藥物的可及性及變異頻率，本共識將檢測基因分為必檢基因和可檢基因兩類。必檢基因包括FGFR2融合等ICC重要分子生物標志物，可檢基因包括NRG1融合、PTEN表達缺失等潛在靶點，可酌情監(jiān)測，以便為其提供參與臨床試驗的機會（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

3 樣本選擇

3.1 標本類型的選擇 常見標本類型包括組織學標本、細胞學標本和外周血。組織學標本可以是手術(shù)標本或穿刺標本。腹水等細胞學標本在細胞數(shù)量充足條件下可制備細胞塊，進行基因變異檢測。由于ICC的間質(zhì)富含纖維，活檢組織中腫瘤細胞含量通常較低。一項涉及123個晚期膽道腫瘤（其中ICC占68.2%）的組織樣本分析顯示，26.8%的樣本由于腫瘤含量不足（lt;20%）或DNA提取不足而未能進行NGS檢測［63］。因此，在分子檢測時，細胞學與組織學標本必須進行病理評估，以確保標本中的腫瘤細胞數(shù)量≥50個。對于晚期ICC活檢樣本，一次性切出病理診斷及分子診斷所需標本量，有助于減少標本損耗并提高基因檢測的成功率。

推薦意見11：推薦在基因檢測前，由病理醫(yī)生對組織或細胞學標本進行腫瘤細胞含量評估（≥50個腫瘤細胞）。對于晚期ICC活檢樣本，一次性切出病理診斷及分子診斷所需標本量，以提高基因檢測的成功率（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

循環(huán)腫瘤 DNA（circulating tumour DNA，ctDNA）是血液中腫瘤細胞脫落的DNA片段。通過無創(chuàng)采集血液樣本，可以實現(xiàn)對腫瘤變化的動態(tài)監(jiān)測，在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用。國外多中心回顧性研究［64］表明，血漿ctDNA分析有助于識別攜帶IDH1突變、FGFR2融合、BRAF突變和ERBB2擴增等治療相關(guān)靶點的膽管癌患者。然而，ctDNA檢測的靈敏度和特異度受血漿中ctDNA基因突變豐度的限制。一項涉及1 671例晚期膽管癌患者的NGS研究［65］顯示，ctDNA 與其配對的組織樣本中 IDH1 和BRAF V600E突變的一致性分別為87%和100%，但FGFR2融合的一致性僅為18%。因此，優(yōu)先選擇腫瘤組織樣本進行基因檢測，如果腫瘤組織樣本獲取困難，可以選用脫落細胞學標本；若組織學和細胞學標本均不可及，可考慮在獲得CAP/PQCC/EMQN等資質(zhì)認證的機構(gòu)行腫瘤液體活檢，作為獲得腫瘤分子譜的有效參考依據(jù)［63］。

推薦意見12：推薦使用腫瘤組織學標本進行基因檢測；無法獲取足夠組織學標本時，推薦選用細胞學標本；若組織學和細胞學標本均不可及，可考慮在獲得 CAP/PQCC/EMQN等資質(zhì)認證的機構(gòu)行液體活檢作為基因檢測的補充手段（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

3.2 病灶的選擇 對于ICC原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間的腫瘤異質(zhì)性和分子特征差異的觀點，存在爭議。一項納入195 例膽管癌患者（其中 78% 是 ICC）的 NGS 研究［11］顯示，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶中常見的變異基本一致。然而，有學者指出原發(fā)灶中檢測到潛在靶點的概率高于轉(zhuǎn)移灶（52% vs 34%），例如 FGFR2 重排檢出率分別為 9% 和6%，IDH1突變檢出率分別為16%和5%［66］。近期的研究［67］顯示，轉(zhuǎn)移灶更能代表腫瘤的演變。因此，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均適于靶向驅(qū)動基因檢測，推薦初診患者送檢原發(fā)灶，若原發(fā)灶無法獲得或治療之后出現(xiàn)復發(fā)進展，送檢轉(zhuǎn)移灶。

推薦意見13：轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶基因改變基本一致，推薦在原發(fā)灶無法獲得時，可取轉(zhuǎn)移灶行基因檢測（證據(jù)級別：中，推薦級別：弱）。

4 ICC基因檢測策略優(yōu)化

基因檢測應(yīng)根據(jù)送檢標本類型、標本質(zhì)量、基因特點、平臺可及性、檢測周期及費用等因素，合理選擇檢測平臺及方式，必要時可多平臺互補和驗證。具體檢測路徑見圖1。

推薦意見14：建議根據(jù)標本類型、標本質(zhì)量、基因特點、平臺可及性、檢測周期及費用等因素，合理選擇檢測平臺及方式。當可檢組織有限，序貫檢測單一標志物或使用有限的分子診斷組合可能導致樣本迅速耗竭時，可使用合適的NGS技術(shù)同時識別相關(guān)的靶點信息。必要時可多平臺互補和驗證（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

推薦意見15：靶向藥物治療后因耐藥或疾病進展的ICC患者，推薦行腫瘤組織再次活檢，并針對本專家共識納入推薦的分子靶點制訂檢測方案，或采用NGS檢測一次性獲取多種基因變異信息，力求獲得詳盡的潛在靶點藥物治療方案證據(jù)（證據(jù)級別：中，推薦級別：強）。

未來，隨著肝膽腫瘤的研究逐漸展開，新的研究成果將不斷產(chǎn)生，獲批藥物也將不斷涌現(xiàn)。后續(xù)專家組將在原有共識基礎(chǔ)上，根據(jù)相關(guān)領(lǐng)域的研究進展，參照循證醫(yī)學依據(jù)適時修訂，以適應(yīng)臨床診療的需求。

倫理學聲明：本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊（PREPARE-2024CN775）。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：紀元負責構(gòu)思和設(shè)計；孫惠川、李斌、施國明負責專業(yè)支持；張欣、韓晶、盛霞負責數(shù)據(jù)收集及匯編；張欣負責撰寫稿件；叢文銘、李增山負責稿件修訂和確認；所有作者負責素材提供。

參與本共識的專家名單

顧問：樊嘉（復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科）、周儉（復旦大學附屬中山醫(yī)院肝外科）

通信作者：李增山（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院病理科）、叢文銘（海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院病理科）、紀元（復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科）

執(zhí)筆人：張欣（復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科）、韓晶（復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科）、盛霞（復旦大學附屬閔行醫(yī)院病理科）

共識專家組（按姓氏拼音排序）：常曉燕（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院病理科）、陳健寧（中山大學附屬第三醫(yī)院病理科）、陳駿（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院病理科）、陳麗紅（福建醫(yī)科大學病理學系）、陳伶俐（復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科）、叢文銘（海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院病理科）、丁彩霞（陜西省腫瘤醫(yī)院病理科）、董輝（海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院病理科）、段光杰（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院病理科）、樊潔（復旦大學附屬華山醫(yī)院病理科）、高鵬（山東大學齊魯醫(yī)院病理科）、郭芳（湖北省腫瘤醫(yī)院病理科）、韓晶（復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科）、紀元（復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科）、江丹（四川大學華西醫(yī)院病理科）、姜國忠（鄭州大學第一附屬醫(yī)院病理科）、金美善（吉林大學白求恩第一醫(yī)院病理科）、況東（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院病理科）、李增山（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院病理科）、劉鳳磊（甘肅省人民醫(yī)院病理科）、劉澤兵（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院病理科）、魯海珍（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院病理科）、陸新元（復旦大學附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院病理科）、呂自力（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科）、馬秀梅（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院病理教研室）、潘超（廈門大學附屬中山醫(yī)院病理科）、彭麗（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院病理科）、戚基萍（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病理科）、秦蓉（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科）、邱雪杉（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病理科）、曲利娟（聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院病理科）、任國平（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院病理科）、盛霞（復旦大學附屬閔行醫(yī)院病理科）、石素勝（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院病理科）、石毓君（四川大學華西醫(yī)院臨床病理研究所）、孫柯（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院病理科）、孫宇（北京大學腫瘤醫(yī)院病理科）、汪春年（寧波市臨床病理診斷中心）、王瀚（海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院病理科）、王磊（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科）、王曉穎（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院病理科）、王占東（蘇州九龍醫(yī)院病理科）、王湛博（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心病理科）、王政祿（天津市第一中心醫(yī)院病理科）、魏冰（河南省腫瘤醫(yī)院病理科）、魏樹梅（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院病理科）、肖覺（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科）、肖璇（江蘇省人民醫(yī)院病理科）、徐恩偉（山西省腫瘤醫(yī)院病理科）、徐紫光（河南省人民醫(yī)院病理科）、冶俊玲（青海大學附屬醫(yī)院病理科）、葉新青（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科）、印洪林（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院病理科）、袁菲（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院病理科）、袁琳（上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院病理科）、云徑平（中山大學腫瘤防治中心病理科）、昝麗坤（山西省腫瘤醫(yī)院病理科）、臧鳳琳（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院病理科）、張麗華（東南大學附屬中大醫(yī)院病理科）、張麗娟（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院病理科）、張麗英（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院病理科）、張欣（復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科）、周杭城（中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院病理科）、周雋（上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院病理科）

收稿日期：2025-03-05；錄用日期：2025-03-13

本文編輯：王亞南

引證本文：Pathology Group， Chinese Society of Liver Cancer of Chinese Anti-Cancer Association， Liver Pathology Group，Chinese Society of Pathology of Chinese Anti-Cancer Association， Tumor Pathology Committee of Shanghai Anti-Cancer Association. Expert consensus on precision detection of intrahepatic cholangiocarcinoma （2024 edition）[J]. J Clin Hepatol， 2025， 41（3）： 432-441.

中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會病理學組， 中國抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會肝臟病理學組， 上海市抗癌協(xié)會腫瘤病理專業(yè)委員會. 肝內(nèi)膽管癌精準檢測專家共識（2024版）[J]. 臨床肝膽病雜志， 2025， 41（3）： 432-441.