低病毒載量HBeAg陰性不確定期慢性HBV感染者肝組織病理分析

摘要： 目的 分析低病毒載量HBeAg陰性不確定期慢性HBV感染者肝組織病理特征。方法 選取2013年9月—2021年6月于延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染病科行肝組織活檢的271例低病毒載量HBeAg陰性慢性HBV感染者作為研究對象，比較不同年齡、性別、乙型肝炎家族史、HBsAg及ALT水平患者的肝組織損傷程度。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ 2 檢驗(yàn)。結(jié)果 271例HBeAg陰性慢性HBV感染者中86例（31. 73%）肝組織炎癥活動度≥A2、72例（26. 57%）肝纖維化分期≥F2，112例（41. 33%）患者存在中、重度肝組織損傷。ALTgt;20 U/L患者中肝組織炎癥活動度≥A2比例高于ALT≤20 U/L患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =3. 938，P=0. 047）。不同年齡、性別、乙型肝炎家族史、HBsAg水平患者的肝組織炎癥活動度≥A2比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均gt;0. 05）；不同年齡、性別、乙型肝炎家族史、HBsAg水平、ALT水平患者的肝纖維化分期≥F2比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均gt;0. 05）；進(jìn)一步對年齡≤30歲和無乙型肝炎家族史患者進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示肝組織炎癥活動度≥A2比例和肝纖維化分期≥F2比例的組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均gt;0. 05）。不同年齡、性別、乙型肝炎家族史、HBsAg水平、ALT水平等臨床特征患者的肝組織損傷程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均gt;0. 05）。結(jié)論 超過40%的低病毒載量HBeAg陰性慢性HBV感染者肝組織存在顯著損傷，不同年齡、性別、乙型肝炎家族史、HBsAg及ALT水平患者的肝組織損傷程度未見明顯差異，即使年齡lt;30歲否認(rèn)乙型肝炎家族史，患者仍有相當(dāng)比例的肝組織存在損傷，需要引起臨床醫(yī)師的重視。

關(guān)鍵詞： 乙型肝炎， 慢性； 病毒載量； 炎癥； 肝纖維化； 肝損傷

基金項(xiàng)目： 延安市科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2014HM-09）

Liver histopathological features of HBeAg-negative patients in the indeterminate phase of low-viral-load chronichepatitis B virus infection

ZHOU Lulu， DONG Bing， XIN Jiejing， XU Guanghua， LIU Na

Department of Infectious Diseases， Yan’an Key Clinical Laboratory of Infectious Diseases， Affiliated Hospital of Yan’an University，Yan’an， Shaanxi 716000， China

Corresponding author： LIU Na， liunamei1984@163.com （ORCID： 0000-0002-9842-0112）

Abstract： Objective To investigate the liver histopathological features of HBeAg-negative patients in the indeterminate phase oflow-viral-load chronic hepatitis B virus （HBV） infection. Methods A total of 271 patients with low-viral-load HBeAg-negativechronic HBV infection who underwent liver biopsy in Department of Infectious Diseases， Affiliated Hospital of Yan’an University，from September 2013 to June 2021 were enrolled as subjects， and the degree of liver injury was compared between patients basedon age， sex， presence or absence of the family history of hepatitis B， HBsAg， and alanine aminotransferase （ALT） level. The chi-square test was used for comparison of categorical data between two groups. Results Among the 271 patients with HBeAg-negativechronic HBV infection， 86 patients （31.73%） grade≥A2 liver inflammatory activity， 72 （26.57%） had a liver fibrosis stage of ive，and 112 （41.33%） had moderate or severe liver histological injury. The proportion of patients with grade≥A2 liver inflammatoryactivity in the patients with ALTgt;20 U/L was significantly higher than that in the patients with ALT≤20 U/L （χ 2 =3.938， P=0.047）.There were no significant differences in the proportion of patients with grade≥A2 liver inflammatory activity between the patients withdifferent ages， sexes， family history of hepatitis B， HBsAg levels （all Pgt;0.05），there were no significant differences in the proportion of patients with a liver fibrosis stage of ≥F2 between the patients with different ages， sexes， family history of hepatitis B， HBsAg， andALT levels （all Pgt;0.05）， and the stratified analysis of patients aged≤30 years and patients without the family history of hepatitis Bshowed no statistical significance between groups （all Pgt;0.05）. There was no significant difference in the degree of liver histologicalinjury between the patients with different ages， sexes， family history of hepatitis B， HBsAg， and ALT levels （all Pgt;0.05）.Conclusion Significant liver injury is observed in more than 40% of the patients with low-viral-load HBeAg-negative chronic HBVinfection， and there is no significant difference in the degree of liver histological injury between the patients with different ages，sexes， family history of hepatitis B， HBsAg， and ALT levels. Even for the patients aged≤30 years who deny the family history ofhepatitis B， there is still a considerable proportion of patients with liver injury， which should be taken seriously by clinicians.

Key words： Hepatitis B， Chronic； Viral Load； Inflammation； Hepatic Fibrosis； Liver Injury

Research funding： Yan’an City Science and Technology Research and Development Plan （2014HM-09）

慢性HBV感染自然史是復(fù)雜的動態(tài)過程，主要是由病毒、宿主和環(huán)境相互作用決定。我國《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［1］將其分為HBeAg陽性慢性HBV感染、HBeAg陽性慢性乙型肝炎（CHB）、HBeAg陰性慢性HBV感染、HBeAg陰性CHB 4個(gè)期，其中HBeAg陰性慢性HBV感染定義為ALT持續(xù)正常，血清HBsAglt;1 000 IU/mL，血清HBV DNA檢測不到，肝組織無或僅有輕度炎癥，可伴有不同程度肝纖維化。然而在實(shí)際工作中有相當(dāng)比例的患者不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上稱為不確定期慢性HBV感染［2］ 。有研究表明不確定期患者肝組織存在損傷，肝硬化、肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，抗病毒治療可以改善其預(yù)后［3-5］ ?；诖?，本研究回顧性分析ALT正常、低病毒載量（HBV DNAlt;2 000 IU/mL）HBeAg 陰性不確定期慢性HBV感染者肝組織病理特征，供臨床診療參考。

1 資料與方法

1. 1 研究對象 選取2013年9月—2021年6月于本院感染病科行肝組織活檢的慢性HBV感染者。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［1］ 診斷標(biāo)準(zhǔn)，HBsAg持續(xù)陽性（gt;6個(gè)月），HBeAg陰性，抗-HBe、抗-HBc陽性； （2）所有患者接受肝組織活檢前ALT（≤40 U/L）和肝硬度測定值（LSM）（lt;7. 3 kPa）均正常，10 IU/mL≤HBVDNAlt;2 000 IU/mL；（3）所有患者入組前1年內(nèi)均未使用核苷（酸）類似物和/或干擾素抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染；（2）合并酒精性肝炎（男性飲酒≥40 g/d，女性飲酒≥20 g/d）、藥物性肝損傷、遺傳代謝性肝病和自身免疫性肝病；（3）已診斷為肝硬化、肝癌患者。研究對象納入流程見圖1。

1. 2 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能檢測采用日本日立7600全自動生化分析儀，試劑為配套試劑，ALT、AST正常值上限為40 U/L。血清乙型肝炎系列標(biāo)志物采用美國雅培公司 Abbott Aachitect i2000檢測，儀器和試劑均為美國雅培公司。HBV DNA檢測采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)，2015年9月前使用美國ABI公司7500型熒光PCR檢測儀，檢測下限為lt;100 IU/mL，2015年9月后HBV DNA檢測使用美國雅培公司Abbott m2000 Real Time全自動高精度核酸檢測儀，檢測下限為lt;10 IU/mL。LSM應(yīng)用法國 Echosens 公司 502 型肝纖維化無創(chuàng)儀檢測，單位以kPa表示。

1. 3 肝組織病理檢查 所有患者于超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝組織穿刺活檢，采用美國巴德公司活檢穿刺槍及16G一次性穿刺針快速穿刺2條肝組織標(biāo)本，長度至少1. 5 cm。肝組織活檢樣本由2名資深病理科醫(yī)師獨(dú)立閱片，若診斷結(jié)果不一致，請第3位病理專家再次閱片后得出最終診斷。肝組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際上常用的Metavir評分系統(tǒng)，肝臟炎癥活動度分為A0～A3級，肝纖維化分期為F0～F4。輕度肝組織損傷：肝臟炎癥活動度

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25. 0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布用 x ˉ ±s表示，不服從正態(tài)分布用 M（P 25 ～P 75 ）表示；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ 2 檢驗(yàn)。Plt;0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 共納入符合要求患者 271例，其中男120例，有乙型肝炎家族史患者136例，86例患者肝組織炎癥≥A2，72例患者肝纖維化≥F2，具體見表1。

2. 2 不同臨床特征的慢性 HBV感染者肝組織病理分析 將271例低病毒載量HBeAg陰性慢性HBV感染者按不同年齡、性別、乙型肝炎家族史、HBsAg和ALT水平進(jìn)行分組，結(jié)果顯示ALTgt;20 U/L患者肝臟炎癥活動度≥A2 占比高于 ALT≤20 U/L 者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0. 05），其余組間肝臟炎癥活動度≥A2比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值均gt;0. 05）；進(jìn)一步對年齡≤30 歲和無乙型肝炎家族史患者進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示，組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均gt;0. 05）。不同年齡、性別、乙型肝炎家族史、HBsAg水平、ALT水平等臨床特征患者的肝纖維化分期≥F2比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值均gt;0. 05）（表2）。

同時(shí)，不同年齡、性別、乙型肝炎家族史、HBsAg水平、ALT水平等臨床特征患者的肝組織損傷程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均gt;0. 05）（表3）。

3 討論

近年來，隨著慢性HBV感染抗病毒治療適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，國內(nèi)外各大指南對年齡gt;30歲的慢性HBV感染者均建議抗病毒治療，但對年齡≤30歲的患者診療意見尚未明確［1，6-7］。南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院的研究分析了92例ALT水平正常、HBeAg陰性慢性HBV感染者肝組織病理特征，結(jié)果顯示年齡gt;30歲和≤30歲患者≥G2/S2比例分別為65. 9%、72. 5%［8］ 。本研究共納入 271 例低病毒載量HBeAg陰性慢性HBV感染者，41. 33%的患者肝組織存在中、重度損傷，年齡gt;30歲、≤30歲患者存在中、重度肝組織損傷的比例分別為42. 47%、38. 46%；進(jìn)一步對年齡進(jìn)行分層，年齡≤30歲有、無乙型肝炎家族史的患者肝組織存在中、重度損傷的比例分別為42. 86%、35. 48%，低于上述研究結(jié)果，可能與樣本量不同有關(guān)。慢性HBV感染者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在顯著的性別差異［9］ ，本研究比較不同性別患者的肝組織損傷情況，結(jié)果顯示，男性和女性患者存在中、重度肝組織損傷的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與寧會彬團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果基本一致［10］ 。肝硬化、肝癌家族史是慢性HBV感染者發(fā)生肝細(xì)胞癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］ ，但本研究結(jié)果中低病毒載量 HBeAg陰性慢性HBV 感染者肝組織損傷與其乙型肝炎家族史無關(guān)。

HBsAg是慢性HBV感染標(biāo)志，其水平與患者預(yù)后有關(guān)，寧會彬等［10］ 研究發(fā)現(xiàn)HBsAglt;2 000 IU/mL的HBeAg陰性慢性HBV感染者≥F2比例高于HBsAg≥2 000 IU/mL的患者（53. 4% vs 37. 4%，Plt;0. 05）。本研究結(jié)合慢性HBV感染自然史對 HBeAg 陰性慢性 HBV 感染者的定義，以1 000 IU/mL為界值，分析患者肝組織病理特征，結(jié)果顯示，HBsAglt;1 000 IU/mL與HBsAg≥1 000 IU/mL患者相比肝臟炎癥活動度≥A2、肝纖維化分期≥F2及中、重度肝組織損傷比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ALT是反映肝臟炎癥活動的敏感指標(biāo)，越來越多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，目前所設(shè)定的ALT正常值上限在慢性HBV感染者中被嚴(yán)重高估，部分患者存在臨床誤判［11-12］ 。我國2022年發(fā)布的《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》［13］ 將慢性HBV感染者抗病毒治療閾值設(shè)定為男性ALTgt;30 U/L，女性ALTgt;19 U/L。本研究為進(jìn)一步減少ALT對臨床誤判的影響，以20 U/L為閾值，結(jié)果顯示，ALTgt;20 U/L患者肝組織存在中、重度炎癥（≥A2）比例顯著高于≤20 U/L患者，而肝纖維化分期≥F2和中、重度肝組織損傷比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Duan等［14］ 分析221例ALT水平正常、低病毒載量HBeAg陰性慢性HBV感染者肝組織特征，ALTgt;20 U/L患者≥G2、F2的比例顯著高于ALT≤20 U/L患者，與本研究結(jié)果部分一致，后期需大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。本中心一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究（待發(fā)表）對139例未抗病毒治療低病毒載量HBeAg陰性慢性HBV感染者進(jìn)行長期隨訪觀察，結(jié)果提示，大部分患者長期處于持續(xù)低病毒血癥狀態(tài)，肝組織存在不同程度損傷，需要積極抗病毒治療。

綜上所述，超過40%的低病毒載量HBeAg陰性慢性HBV感染者肝組織存在顯著損傷，在年齡、性別、乙型肝炎家族史、HBsAg及ALT水平方面未見顯著差異，即使患者年齡lt;30歲否認(rèn)乙型肝炎家族史，仍有相當(dāng)比例肝組織損傷存在，需要引起臨床醫(yī)師的重視，擴(kuò)大抗病毒治療可能會使更多的患者獲益。

倫理學(xué)聲明： 本研究方案于2018年10月19日經(jīng)由延安大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：XJTU1AF2018LSK-146，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明： 周路路負(fù)責(zé)撰寫論文；東冰、辛杰晶負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和分析；徐光華、劉娜負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2024-05-06；錄用日期：2024-09-09

本文編輯：劉曉紅