中國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的政策基礎(chǔ)和制度創(chuàng)新

摘 要：2003年中國城鎮(zhèn)化率不足40%，如何引導(dǎo)9億多農(nóng)村居民步入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步整合了城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民異地就醫(yī)和即時(shí)結(jié)算，這是一個(gè)全球未有的創(chuàng)舉，源自中國共產(chǎn)黨實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的政治承諾和中國政府與社會(huì)的制度創(chuàng)新，并得到國際社會(huì)的認(rèn)同。首先，基于文獻(xiàn)綜述構(gòu)建研究架構(gòu)，以解釋中國共產(chǎn)黨以人民健康為中心實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的政策基礎(chǔ)，以及中國政府和社會(huì)基于中國國情，對(duì)農(nóng)村居民實(shí)施激勵(lì)性籌資、職工居民分步走的制度創(chuàng)新和綜合治理能力。其次，從健康、消費(fèi)和滿意度三個(gè)維度進(jìn)行了定量分析，驗(yàn)證其良好的社會(huì)效應(yīng)，從而豐富了公共選擇的理論和實(shí)踐。最后，根據(jù)黨的二十屆三中全會(huì)報(bào)告關(guān)于“盡力而為”的精神，以醫(yī)療集團(tuán)二次分配和職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共用為例，展望了居民醫(yī)保制度克服籌資難題和與職工醫(yī)保逐漸整合的持續(xù)發(fā)展路徑。

關(guān)鍵詞：政治承諾；制度創(chuàng)新；全民醫(yī)保；居民醫(yī)保

作者簡介：楊燕綏，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授、博士生導(dǎo)師，主要從事社會(huì)保障政策研究；秦勤，清華大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，主要從事社會(huì)保障政策研究；楊永恒，清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要從事公共服務(wù)研究。

基金項(xiàng)目：國家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“實(shí)現(xiàn)積極老齡化的公共政策及其機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：17ZDA121）的階段性成果。

中圖分類號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-4403（2025）01-0044-12

DOI：10.19563/j.cnki.sdzs.2025.01.005

21世紀(jì)讓人人享有基本保健是國家和政府的責(zé)任（WHO，1977）。2016年11月，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口超過13億人，2016年11月17日，中國政府在巴拿馬獲得國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）第32屆大會(huì)授予的“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)（2014—2016年）”。2016年6月，國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)曾致信習(xí)近平主席，認(rèn)為在過去的十年里，中國憑借強(qiáng)有力的政治承諾和諸多重大的制度創(chuàng)新，在社會(huì)保障擴(kuò)面工作方面取得了舉世無雙的成就。①【①《中國政府獲“國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”》，2016年11月18日，https：//www.gov.cn/xinwen/2016-11/18/content_5134315.htm?！?954年，在中華人民共和國第一部憲法中即作出實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的政治承諾。2002年中國城鎮(zhèn)化率不足40%，人均GDP剛突破1 000美元，如何引導(dǎo)實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包制（基本屬于個(gè)體經(jīng)濟(jì)）的9億農(nóng)村居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要制度創(chuàng)新，其政策基礎(chǔ)和創(chuàng)新發(fā)展的路徑值得總結(jié)并回應(yīng)國際社會(huì)。

一、中國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的政策基礎(chǔ)

（一）關(guān)于實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的政治承諾

1954年我國第一部憲法第九十三條規(guī)定：“中華人民共和國勞動(dòng)者在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的時(shí)候，有獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家舉辦社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和群眾衛(wèi)生事業(yè)，并且逐步擴(kuò)大這些設(shè)施，以保證勞動(dòng)者享受這種權(quán)利?！贝撕髴椃ń?jīng)過多輪修訂，關(guān)于全民醫(yī)療保障的內(nèi)容在不斷完善（表1）。

在人均國內(nèi)生產(chǎn)總值從一千美元增加至一萬美元的社會(huì)發(fā)展過程中，我國逐步形成了“從公共衛(wèi)生、個(gè)人醫(yī)療到全民健康（2015年以來）”的發(fā)展（圖1）。黨的八大到十五大報(bào)告的關(guān)鍵詞是“公共衛(wèi)生”。1973年至1977年，將發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)列入“衛(wèi)生革命”范疇。在黨的十四大報(bào)告中首次提到“社會(huì)保障”。黨的十六大報(bào)告提出，中國全面建設(shè)小康社會(huì)，“個(gè)人醫(yī)療”被提上議程。報(bào)告內(nèi)容中，衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)19次、醫(yī)療衛(wèi)生出現(xiàn)10次、公共衛(wèi)生出現(xiàn)9次、農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)4次；首次提出“衛(wèi)生體制改革”“公共衛(wèi)生體系”和“基本醫(yī)療服務(wù)”，分別出現(xiàn)6次、1次和2次；同時(shí)，體制機(jī)制改革出現(xiàn)10次，公共服務(wù)體系出現(xiàn)5次。黨的十七大報(bào)告及其此后的全會(huì)報(bào)告中，醫(yī)療衛(wèi)生出現(xiàn)13次，達(dá)到高峰。黨的十八大報(bào)告及其此后的全會(huì)報(bào)告中，醫(yī)療衛(wèi)生出現(xiàn)6次。黨的十九大的關(guān)鍵詞進(jìn)化為“健康促進(jìn)”。黨中央和國務(wù)院審議通過了《健康中國（2030）規(guī)劃》，人民代表大會(huì)通過了《衛(wèi)生醫(yī)療與健康促進(jìn)法》，共同目標(biāo)是建設(shè)一個(gè)優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生醫(yī)護(hù)體系。從黨的十六大到黨的十九大報(bào)告中，機(jī)制問題分別出現(xiàn)10次、7次、6次、3次。黨的二十屆三中全會(huì)提出：“健全社會(huì)保障體系……健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇合理調(diào)整機(jī)制?！本C上所述，我國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的承諾早于1977年世界衛(wèi)生大會(huì)關(guān)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本保健的號(hào)召，也是較早實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)的發(fā)展中大國。

（二）實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的文獻(xiàn)綜述

醫(yī)藥服務(wù)的奢侈品屬性十分明顯，一旦提供基本保健成為國家和政府責(zé)任時(shí)，公益醫(yī)療服務(wù)即得以發(fā)展，公共選擇的理論和實(shí)踐逐漸豐富起來，包括優(yōu)化公共資源配置、有效的激勵(lì)和社會(huì)效用最大化的評(píng)估。1883年，德國俾斯麥政府頒布和實(shí)施了《雇員醫(yī)療保險(xiǎn)法》，通過社會(huì)互濟(jì)的第三方分擔(dān)制度提高雇員和家庭的支付能力。1978年，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會(huì)的134個(gè)與會(huì)國家代表共同通過的《阿拉木圖聲明》（Alma-Ata Declaration）強(qiáng)調(diào)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本保健目標(biāo)，在社區(qū)里實(shí)現(xiàn)家庭參與，使用合適藥物和技術(shù)，提供國家負(fù)擔(dān)得起的基本保健服務(wù)，是國家和政府的責(zé)任。該聲明具有兩個(gè)價(jià)值：一是就基本保健公益性和國家提供醫(yī)療保障達(dá)成共識(shí)，二是由此形成國家醫(yī)療體制改革實(shí)現(xiàn)“可及性、安全性和可支付”的三個(gè)價(jià)值。此后通過公共選擇和社會(huì)治理在三個(gè)價(jià)值之間進(jìn)行權(quán)衡與取舍，走向區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體和整合式服務(wù)模式，由此構(gòu)成三角價(jià)值鏈。

聯(lián)合國副秘書長阿米納·穆罕默德提出“全民健康覆蓋只有在最高級(jí)別做出強(qiáng)有力的政治承諾時(shí)才能成功”①【①M(fèi)ohammed A J.The UN’s role in accelerating health coverage（2019）[2022-02-15].https：//www.globalgovernanceproject.org/the-uns-role-in-accelerating-health-coverag.】，此外還要有有效執(zhí)行的相關(guān)政策。世衛(wèi)組織總干事特德羅斯·阿德諾姆·格布雷耶蘇斯同樣公開表示過，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋（Universal Health Coverage，UHC）“最終是一個(gè)政治選擇”②【②Ghebreyesus T A.All roads lead to universal health coverage.The Lancet Global Health，2017，5（9），pp.e839-e840.】。政治意愿對(duì)于政府分配資源和作出政策決定將UHC置于地方、國家乃至全球政治議程的中心是十分必要的。2019年9月的聯(lián)合國大會(huì)上，世界各國領(lǐng)導(dǎo)人共同商定了關(guān)于全民健康覆蓋問題的政治宣言，聯(lián)合國全部193個(gè)國家首次就實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋目標(biāo)作出全面承諾。各國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保至少要解決三個(gè)基本問題——籌資方式、免受疾病與高昂的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、資源的有效利用；換言之，各國需要努力權(quán)衡人口、服務(wù)、費(fèi)用三個(gè)維度的覆蓋情況——即評(píng)估全民基本保健水平的三個(gè)維度。在實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋過程中，由于受到籌資規(guī)模限制，任何一個(gè)國家都需要在三者之間進(jìn)行權(quán)衡，并做出優(yōu)先策略選擇。

我國全民醫(yī)保的目標(biāo)由如下三個(gè)方面體現(xiàn)：（1）覆蓋全體公民的制度；（2）醫(yī)療成本分擔(dān)與參保人的支付能力有關(guān)；（3）基本醫(yī)療服務(wù)的提供與病人需求有關(guān)。③【③顧昕：《人民的健康（上）：走向去碎片化的中國醫(yī)保改革》，浙江大學(xué)出版社2022年版。】在我國推進(jìn)全民醫(yī)保的過程中，一部分學(xué)者關(guān)注基本保健的價(jià)值取向，從法學(xué)角度研究醫(yī)療衛(wèi)生正義，考察衛(wèi)生資源如何在政府、市場和社會(huì)中覆蓋與配置①【①王俊華：《當(dāng)代衛(wèi)生事務(wù)研究——衛(wèi)生正義論》，科學(xué)出版社2005年版；杜仕林：《醫(yī)療資源配置法律制度研究》，光明日?qǐng)?bào)出版社2010年版；曹永福：《中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革：價(jià)值取向及其實(shí)現(xiàn)機(jī)制》，東南大學(xué)出版社2011年版?！?，并圍繞公平、效率的關(guān)系研究各國的社會(huì)保障制度特點(diǎn)與優(yōu)劣。一部分學(xué)者從費(fèi)用負(fù)擔(dān)、籌資困難、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、法治建設(shè)、“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”等多個(gè)角度分析我國醫(yī)療體制和醫(yī)保制度面臨的問題并提出可持續(xù)發(fā)展的建議。②【②劉軍強(qiáng)、劉凱、曾益：《醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長機(jī)制——基于歷史數(shù)據(jù)和田野資料的分析》，《中國社會(huì)科學(xué)》2015年第8期，第104-125+206-207頁；楊燕綏、妥宏武：《衛(wèi)生費(fèi)用增長控制與醫(yī)療保障治理機(jī)制研究——基于全國與省際數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2018年第2期，第8頁；王昭茜、仇雨臨：《從“以收定支”到“以支定收”支定論醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式轉(zhuǎn)變與可持續(xù)發(fā)展》，《社會(huì)保障研究》2020年第4期，第3-9頁；朱恒鵬、岳陽、續(xù)繼：《政府財(cái)政投入模式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響》，《經(jīng)濟(jì)研究》2021年第12期，第149-167頁?！?/p>

二、中國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的制度創(chuàng)新

（一）中國居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排

籌資模式創(chuàng)新。中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最大創(chuàng)新之處在于引導(dǎo)農(nóng)村居民參保。自給自足的農(nóng)村居民沒有穩(wěn)定收入，他們中的大部分家庭不具備為醫(yī)療進(jìn)行儲(chǔ)蓄的能力，且很難形成社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和加入社會(huì)互濟(jì)計(jì)劃。人民公社合作醫(yī)療計(jì)劃是個(gè)先例，在總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2003年1月16日國務(wù)院辦公廳以國辦發(fā)〔2003〕3號(hào)轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，提出：“自愿參加，多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給予資金扶持;中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持?！痹趯?shí)踐中，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼占60%以上，由此帶動(dòng)8.6億農(nóng)村居民加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（表2），財(cái)政資源實(shí)現(xiàn)了優(yōu)化配置。2015年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合，農(nóng)村居民可以在城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新。2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十四條規(guī)定：“國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！敝袊踞t(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行機(jī)制是分兩步走。第一步是“一個(gè)計(jì)劃和兩個(gè)資金池”，基于不同的籌資模式，分別建設(shè)“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”和“居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”，實(shí)行統(tǒng)一政策（包括診療項(xiàng)目、藥品目錄、檢驗(yàn)項(xiàng)目）、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、藥物招標(biāo)采購機(jī)制；分開運(yùn)行，醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用分擔(dān)比例有所不同。在實(shí)踐中，很多進(jìn)城務(wù)工的子女為他們的父母和祖父母繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第二步是“一個(gè)計(jì)劃和一個(gè)資金池”，伴隨著中國城鎮(zhèn)化的發(fā)展、就業(yè)參與率的提高、職工收入的增加，借鑒德國經(jīng)驗(yàn)實(shí)行“一人參保保全家”的制度安排，最終實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合。在東莞市、深圳市等地，通過分檔參保的方式推進(jìn)兩個(gè)基金的整合。

（二）研究中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新的理論結(jié)構(gòu)

截至2023年年末，中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋13.4億人口。衛(wèi)生總費(fèi)用約占GDP的7%（投入相對(duì)低），政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出約占73%，個(gè)人支出約占27%；國民平均預(yù)期壽命達(dá)到78.4歲（產(chǎn)出相對(duì)高）。以上宏觀數(shù)據(jù)證明中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革是成功的。

政治承諾是國家與公民之間達(dá)成的一種協(xié)議①【①楊燕綏、張強(qiáng)、常焙荃：《中國共產(chǎn)黨實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的政治承諾與制度創(chuàng)新》，《中國衛(wèi)生》2022年第2期，第78-81頁?！浚粗刚h或政治人物在競選期間就即將實(shí)施的一系列政策所作出的承諾，旨在實(shí)現(xiàn)特定利益或目標(biāo)。無論是社會(huì)主義國家還是西方的資本主義國家，在其頂層設(shè)計(jì)的體制機(jī)制內(nèi)，國家政府或執(zhí)政黨對(duì)民眾圍繞醫(yī)保制度改革所許下的政治承諾都是推進(jìn)醫(yī)保制度改革的根本動(dòng)力和最終目標(biāo)，政府的主流觀念是決定政策議程設(shè)置的關(guān)鍵因素，國家頂層設(shè)計(jì)的政策理念決定了政策的具體或?qū)嶋H的安排。②【②趙德余：《政策制定中多源流因素交互作用機(jī)制及其動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定性——美國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的經(jīng)驗(yàn)》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2012年第4期，第44-55頁?！烤唧w到二者間的相互關(guān)系，政治承諾作為國家政府對(duì)人民群眾所許諾的、即將發(fā)生的政治措施，大多輻射到國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平改善、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、黨派執(zhí)政理念等各個(gè)國家運(yùn)行的重要領(lǐng)域中。③【③李乃棟：《改革開放的政治邏輯探析》，《法制與社會(huì)》2019年第32期，第106-107頁。】綜上所述，中國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保政治承諾和制度創(chuàng)新的理論研究架構(gòu)如下（圖2）：一是“以降低健康風(fēng)險(xiǎn)和提高生活質(zhì)量”為基點(diǎn)，依法通過社會(huì)互濟(jì)的制度安排實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的政治承諾；二是依法履行國家和政府的責(zé)任，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式，通過公共財(cái)政轉(zhuǎn)移支付和集體企業(yè)資助等方式，激勵(lì)城鄉(xiāng)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；三是根據(jù)中國國情，暫時(shí)無法實(shí)現(xiàn)職工參保保全家的目標(biāo)，即將職工和居民分兩步走，由此形成從“一個(gè)計(jì)劃和兩個(gè)資金池”到“一個(gè)計(jì)劃和一個(gè)資金池”的中國醫(yī)保制度發(fā)展路徑；四是在此基礎(chǔ)上，從健康水平、消費(fèi)能力和生活滿意度三個(gè)方面構(gòu)建政策效應(yīng)評(píng)價(jià)模型，對(duì)中國居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)新的政策效應(yīng)進(jìn)行實(shí)證研究。

三、實(shí)證分析

根據(jù)醫(yī)保制度所限定的戶口情況以及實(shí)施政策的省份情況不同來區(qū)分個(gè)體受益水平的差異。實(shí)驗(yàn)組前后變化與控制組前后變化之間的差值，可以被視為對(duì)政策效應(yīng)一個(gè)可靠的估計(jì)。④【④Finkelstein A，Taubman S，Wright B，et al.The Oregon health insurance experiment：evidence from the first year.The Quarterly Journal of Economics，2012，127（3），pp.1057-1106.】雙重差分（DID）被廣泛用于政策效用評(píng)估，該模型最大的優(yōu)勢是在滿足“實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組變化趨勢相同”（平行趨勢檢驗(yàn)）的假設(shè)條件后，通過差分方法解決樣本選擇問題。本文將選擇2007年出臺(tái)的鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和2016年出臺(tái)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌政策作為沖擊，依據(jù)制度的要求和實(shí)施的情況，并結(jié)合可獲得的數(shù)據(jù)情況，分別以農(nóng)村戶口、未實(shí)施政策的省份作為兩個(gè)模型的控制組進(jìn)行雙重差分。本節(jié)介紹所用數(shù)據(jù)和變量，兩個(gè)模型的設(shè)定以及三個(gè)因變量（健康水平、消費(fèi)能力、生活滿意度）的平行趨勢檢驗(yàn)與實(shí)證回歸結(jié)果。

（一）數(shù)據(jù)與變量

數(shù)據(jù)來源。本節(jié)所用數(shù)據(jù)包括兩部分：一是中國健康和營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（China Health and Nutrition Survey，CHNS），CHNS調(diào)查是一項(xiàng)全國性、綜合性、連續(xù)性的大型社會(huì)調(diào)查項(xiàng)目，在1989年至2015年期間對(duì)同一人群進(jìn)行了九次追蹤調(diào)查，該數(shù)據(jù)用于模型一；二是中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS），CHARLS全國基線調(diào)查于2011年開展，每兩到三年對(duì)我國45歲及以上的居民進(jìn)行一次追蹤，該數(shù)據(jù)用于模型二。

變量測量。（1）關(guān)于健康水平，基于兩個(gè)數(shù)據(jù)庫實(shí)際情況，兩個(gè)模型分別選擇適用于微觀個(gè)體層面分析的常用指標(biāo)——客觀健康與自評(píng)健康指標(biāo)作為健康水平的測量指標(biāo)。（2）關(guān)于消費(fèi)能力，本研究以家庭總消費(fèi)支出作為消費(fèi)能力的代理變量。（3）關(guān)于生活滿意度，本研究基于調(diào)查問題“你認(rèn)為現(xiàn)在生活怎么樣”“您對(duì)自己的生活總體評(píng)價(jià)如何”，即對(duì)生活滿意度進(jìn)行測量。（4）關(guān)于控制變量，涉及個(gè)人年齡、性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、家庭收入等個(gè)人特征。在檢驗(yàn)客觀健康的健康水平情況時(shí)，由于慢性病特征同步在模型中控制了其吸煙、飲酒、睡眠以及近四周的生病、保健和看病情況。表3報(bào)告了各變量測量具體情況。

（二）模型設(shè)置

本節(jié)從社會(huì)保險(xiǎn)的廣延邊際效應(yīng)（Extensive Margin）、集約邊際效應(yīng)（Intensive Margin）兩個(gè)視角，分別檢驗(yàn)覆蓋范圍與待遇水平變化對(duì)居民效用的影響。

1.模型一：擴(kuò)大覆蓋范圍

以“實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)?！钡淖詈笠画h(huán)——城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的推行，作為一項(xiàng)外部新政策，符合沖擊的外生性特點(diǎn)。選取CHNS數(shù)據(jù)庫9個(gè)省份的居民在2004年、2006年、2009年、2011年及2015年的參保情況作為面板數(shù)據(jù)，時(shí)間點(diǎn)做到了跨越政策處理前后。

本文模型一設(shè)置形式為：

Y=β0+β1treat×post+δp+δt+Xit+εit（1）

其中，Y為解釋變量，包括健康水平、消費(fèi)能力、生活滿意度。treat×post是戶口和年份的交互項(xiàng)。城鎮(zhèn)戶口（處理組）取值為1，農(nóng)村戶口（控制組）取值為0。2004年、2006年為實(shí)施前，樣本不受該政策影響，賦值為0；2009年、2011年以及2015年為實(shí)施后，受到政策沖擊影響，賦值為1。X為控制變量，具體指年齡、性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、家庭收入等一系列個(gè)人人口學(xué)特征。i為個(gè)人，t為年份，εit為個(gè)人層面的誤差項(xiàng)。treat×post是模型核心解釋變量，系數(shù)β1是關(guān)鍵參數(shù)，它給出了處理組（城鎮(zhèn)居民）和控制組（農(nóng)村居民）在健康水平等結(jié)果上的平均差異，反映了政策干預(yù)對(duì)健康水平、消費(fèi)能力以及生活滿意度的影響。

2.模型二：提高統(tǒng)籌水平

以“低水平、全覆蓋”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鸩教嵘鼋y(tǒng)籌——城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合為核心。選取城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一政策的推行作為一項(xiàng)外部新政策，符合沖擊的外生性特點(diǎn)。選取CHARLS數(shù)據(jù)庫28省居民在2011年、2013年、2015年和2018年的參保情況作為面板數(shù)據(jù)，跨越了政策出臺(tái)前后。由于各地區(qū)實(shí)行政策的時(shí)間不同，模型二采用多期DID（Time-varying DID）模型進(jìn)行研究，將實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的省份作為試驗(yàn)組，將一直未實(shí)行統(tǒng)籌的省份作為控制組，繼續(xù)采用模型一的DID模型公式形式：

Y=β0+β2treat×post+δp+δt+Xit+εit（2）

其中，Y為解釋變量，包括健康水平、消費(fèi)能力、生活滿意度。treat×post為新定義的虛擬變量，即T年P(guān)省是否實(shí)施了統(tǒng)籌政策，具體賦值見表4。X為人口學(xué)特征的控制變量。系數(shù)β2是關(guān)鍵參數(shù)，反映了政策實(shí)施帶來的凈效應(yīng)。

（三）平行趨勢檢驗(yàn)與實(shí)證結(jié)果

平行趨勢檢驗(yàn)是應(yīng)用DID模型的先決條件，只有當(dāng)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的目標(biāo)變量符合政策平行趨勢的假設(shè)時(shí)，才能使用該方法，如果發(fā)展趨勢在事前就存在差異，那么該方法計(jì)算出的結(jié)果就不能代表凈效應(yīng)。如果0期之前的豎線穿越了虛線，即代表交互項(xiàng)回歸系數(shù)不顯著，證明改革前的樣本不存在差別（沒有顯著的差異）。同時(shí)平行趨勢檢驗(yàn)說明，可以采用雙重差分模型進(jìn)行回歸分析。

1.模型一結(jié)果

首先分別以高血壓患病情況、糖尿病患病情況、高血壓與糖尿病的整體患病情況（慢性病情況）作為健康水平的代理變量，圖3顯示干預(yù)前各期均不顯著，干預(yù)后各期均顯著，說明在政策干預(yù)之前實(shí)驗(yàn)組、控制組之間不存在顯著差異，檢驗(yàn)通過，判斷回歸證據(jù)有效。同理，以居民家庭總消費(fèi)支出作為消費(fèi)能力的代理變量，以對(duì)生活的評(píng)價(jià)作為生活滿意度的代理變量，兩個(gè)平行趨勢檢驗(yàn)均通過（圖4）。

表5報(bào)告了模型一關(guān)于健康水平的回歸結(jié)果，衡量政策因素對(duì)高血壓、糖尿病罹患的凈效應(yīng)。從結(jié)果看，treat×post變量前系數(shù)均為負(fù)，說明隨著城居保政策的推行，城鎮(zhèn)居民患高血壓、糖尿病等慢性病的幾率均會(huì)隨之下降，進(jìn)而說明城居保的政策推行對(duì)居民健康水平具有顯著的促進(jìn)作用。表6報(bào)告了模型一消費(fèi)能力與生活滿意度回歸結(jié)果，可以看出，treat×post變量前系數(shù)為正，說明隨著城居保政策的推行，城鎮(zhèn)居民的家庭消費(fèi)支出隨之增加，生活滿意度評(píng)價(jià)亦有顯著提高。

2.模型二結(jié)果

模型二中的三個(gè)變量均通過了平行趨勢檢驗(yàn)（圖5）。表7報(bào)告了模型二的具體回歸結(jié)果，可以看出，統(tǒng)籌政策的推行對(duì)居民的健康水平、消費(fèi)能力以及生活滿意度均有顯著的促進(jìn)作用。其中可能存在邊際遞減的情況。

為了檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷姆€(wěn)健性，引入PSM模型對(duì)數(shù)據(jù)重新進(jìn)行估計(jì)。在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的過程中，各地區(qū)通常采取先易后難、先進(jìn)行局部試點(diǎn)再逐步推廣的漸進(jìn)式路徑。這意味著不同地區(qū)居民在享受整合后的制度待遇方面，并不是隨機(jī)確定的，因此可能存在樣本選擇偏差。為了消除潛在的選擇性偏誤，本節(jié)運(yùn)用傾向得分匹配法（PSM），以1∶1近鄰匹配（K值設(shè)定為1）比照的方式進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，匹配后實(shí)驗(yàn)組的三個(gè)因變量系數(shù)仍顯著且方向不變，說明基準(zhǔn)回歸結(jié)果是穩(wěn)健的。

與穩(wěn)健性檢驗(yàn)不同，安慰劑檢驗(yàn)是希望更換變量或模型后結(jié)果依然穩(wěn)健。本節(jié)選擇既有研究中最常用的方法——改變政策發(fā)生時(shí)間，將模型二中的政策時(shí)間提前2年，看是否會(huì)產(chǎn)生相同的效果。結(jié)果顯示，交互項(xiàng)系數(shù)均不顯著，進(jìn)一步說明基準(zhǔn)回歸結(jié)果具有可信度。

綜上所述，覆蓋范圍的擴(kuò)大和保障水平的提高對(duì)居民的健康、消費(fèi)和生活滿意度均有顯著提升。模型一關(guān)注的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的廣延邊際效應(yīng)（Extensive Margin），即從無醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)變?yōu)橛斜ｋU(xiǎn)的過程。從總樣本來看，實(shí)驗(yàn)組參保范圍從0至1的擴(kuò)大，對(duì)個(gè)體的健康水平、消費(fèi)能力和生活滿意度均有顯著的改善，慢性病罹患情況降低了4%，消費(fèi)能力和生活滿意度分別提升了15.9%和24.2%。第一，城居保的實(shí)施使得收入不穩(wěn)定的非就業(yè)群體得到了就醫(yī)保障，包括老人、小孩、大學(xué)生，對(duì)于整個(gè)群體的醫(yī)療服務(wù)可及性有著很大的提升。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得尤其是前文提及的籌資手段的創(chuàng)新——2007年各地政府補(bǔ)助最少不低于人均40元（國務(wù)院，2007），到2010年達(dá)到120元（中共中央、國務(wù)院，2009）——強(qiáng)有力地增強(qiáng)了居民主動(dòng)就醫(yī)的意愿。第三，保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制減輕了居民的醫(yī)療費(fèi)用壓力，增加了當(dāng)期的消費(fèi)。個(gè)人的身體情況和經(jīng)濟(jì)情況是個(gè)人對(duì)生活評(píng)價(jià)很重要的影響因素，健康水平和消費(fèi)能力的雙重提升促進(jìn)了生活滿意度的顯著提升。保險(xiǎn)從無到有是個(gè)強(qiáng)有力的刺激，但隨著參保時(shí)間的增加、就醫(yī)觀念的不斷調(diào)適、就醫(yī)報(bào)銷的不斷體驗(yàn)，居民的整體效應(yīng)感受呈邊際遞減趨勢。

模型二關(guān)注的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從有至優(yōu)過程中對(duì)居民效用的集約邊際效應(yīng)（Intensive Margin）。從總樣本來看，實(shí)驗(yàn)組城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付水平，對(duì)個(gè)體的健康水平、消費(fèi)能力和生活滿意度均有顯著的改善，分別提升了13.5%、14.1%、6.9%。居民醫(yī)保按照“籌資就低不就高”“待遇就高不就低”“用藥就寬不就窄”“選擇醫(yī)院就多不就少”的原則進(jìn)行整合，參保人員得到了真金白銀的實(shí)惠，促進(jìn)了居民就醫(yī)的可及性、主動(dòng)性、對(duì)癥下藥，通過減少醫(yī)療保健支出又促進(jìn)當(dāng)期消費(fèi)。比如，寧夏城鄉(xiāng)居民的二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的住院費(fèi)用能進(jìn)行報(bào)銷（不同地區(qū)政策標(biāo)準(zhǔn)不同）；山東、廣東、寧夏等省（自治區(qū)）統(tǒng)一使用基本醫(yī)保藥品目錄后，用藥范圍增加了一倍；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)增多，有利于進(jìn)一步滿足居民的就醫(yī)需求，同時(shí)提高國家醫(yī)療保障制度的整體效率。

四、研究貢獻(xiàn)、問題與展望

本研究基于公共選擇的視角，從文獻(xiàn)綜述、政策描述、理論架構(gòu)、定量檢驗(yàn)多個(gè)角度詮釋了中國突破農(nóng)村居民參保難，堅(jiān)持社會(huì)主義共同富裕原則，堅(jiān)決貫徹中共中央的決策和履行憲法原則，從籌資模式和運(yùn)行機(jī)制兩個(gè)方面進(jìn)行了持續(xù)性制度創(chuàng)新，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保障，打造了世界最大的醫(yī)療保障體系。

如今中國進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期，居民基本保健需求不斷增長，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展面臨籌資規(guī)模與職工雙軌制的矛盾和挑戰(zhàn)。2024年籌資標(biāo)準(zhǔn)為1 070元/年，其中人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于670元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年400元。對(duì)于欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)和發(fā)達(dá)地區(qū)低收入和人口多的家庭來說是個(gè)不小的負(fù)擔(dān)。

2024年7月18日，黨的第二十屆三中全會(huì)公報(bào)提出：“堅(jiān)持盡力而為、量力而行，完善基本公共服務(wù)制度體系，加強(qiáng)普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)，解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題。”農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資需要盡力而為，一是各級(jí)財(cái)政盡力而為；二是鼓勵(lì)居民盡力而為。解決職工和居民雙軌制需要量力而行。以100%城市化的深圳市為例，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間設(shè)立了一個(gè)可以選擇的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由居民自己選擇繳費(fèi)檔次，伴隨市民收入的穩(wěn)定提高，有越來越多的居民選擇了接近職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。更可喜的是，醫(yī)療基金對(duì)縣域緊密型醫(yī)共體和城區(qū)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行人頭加權(quán)和總額預(yù)算與支付管理，涌現(xiàn)出一批通過醫(yī)療集團(tuán)二次分配，以職工醫(yī)保付費(fèi)盈余補(bǔ)貼居民醫(yī)保付費(fèi)不足，緩解了職工和居民基本醫(yī)療雙軌制矛盾的成功案例。2021年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶企業(yè)繳費(fèi)部分實(shí)行了門診統(tǒng)籌，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于家庭互濟(jì)，向整合職工居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度又邁進(jìn)了一步。

[責(zé)任編輯：倚 樓]

Policy Foundations and Institutional Innovations for Realizing Universal Health Care Coverage in China

YANG Yan-sui1，2 QIN Qin2 YANG Yong-heng2

（1.Institute of Hospital Management，Tsinghua University，Shenzhen Guangdong 518071，China;

2.School of Public Administration，Tsinghua University，Beijing 100084，China）

Abstract：In 2003，China’s urbanization rate was less than 40%，the questions of how to guide more than 900 million rural residents to step into social health insurance，gradually integrate urban and rural residents’ social health insurance，and realize off-site medical care and instant settlement for rural residents become a globally unprecedented initiative，which originates from the political commitment of the Communist Party of China to realize universal health care coverage and the institutional innovation of the Chinese government and society，and has been recognized by the international community.First，the research framework is constructed based on the literature review to explain the policy foundation of the CPC to realize universal healthcare coverage centered on people’s health，and the institutional innovation and comprehensive governance capacity of the Chinese government and society to implement incentive financing for rural residents and step-by-step approach for workers based on China’s national conditions.Secondly，quantitative analysis is conducted in three dimensions of health，consumption and satisfaction to verify its good social effects，thus enriching the theory and practice of public choice.Finally，according to the spirit of the report of the Third Plenary Session of the 20th Central Committee of the Communist Party of China on “doing the best we can”，and taking the examples of the secondary distribution of medical groups and the household sharing of individual accounts of employee health insurance，we look forward to the path of sustainable development of the residents’ health insurance system in order to overcome the difficulties of financing and the gradual integration of the system with that of the employees’ health insurance.

Key words：political commitment;institutional innovation;universal health insurance;residents’ health insurance