農(nóng)村地區(qū)高血壓患者服藥情況及影響因素研究：基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

【摘要】 背景 高血壓是心血管疾病主要的危險(xiǎn)因素，降壓用藥不僅要考慮患者血壓特征，也要考慮患者合并癥情況?，F(xiàn)階段，基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對高血壓患者的服藥狀況及影響因素研究比較缺乏。目的 調(diào)查安徽省界首市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高血壓患者服藥現(xiàn)狀，描述患者服藥行為與患者特征之間的關(guān)聯(lián)，探索患者用藥調(diào)整的影響因素，并分析基層高血壓患者用藥的合理性。方法 采用整群抽樣的方法，于2021年7—8月從安徽省界首市隨機(jī)抽取48個(gè)行政村，通過面對面調(diào)查法采用自制問卷收集患者特征和服藥數(shù)據(jù)，參照《國家基層高血壓防治管理指南2020版》將問卷中患者提到的降壓藥分為如下5類：A類為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB），B類為β受體阻滯劑，C類為鈣通道阻滯劑（CCB），D類為利尿劑，E類為單片復(fù)方制劑。通過科大訊飛智能語音血壓計(jì)的后臺(tái)獲取患者上傳的近1年血壓數(shù)據(jù)，分析不同特征患者的服藥行為。采用多因素Logistic回歸分析探討高血壓患者用藥調(diào)整的影響因素。本研究中聯(lián)合用藥是指服用復(fù)方制劑或2種以上降壓藥，用藥調(diào)整是指患者過去服用其他降壓藥。結(jié)果 本研究共納入高血壓患者3 005例，其中男1 291例（43.0%）、女1 714例（57.0%），平均年齡為（65.5±9.8）歲，高血壓服藥率為79.1%，聯(lián)合用藥率為40.2%。2 376例服用降壓藥的患者中，不同類型降壓藥服用率從高到低依次為（部分患者存在聯(lián)合用藥）：E類（39.6%）、C類（35.1%）、D類（20.3%）、A類（20.1%）、B類（3.7%）；服用最多的降壓藥為復(fù)方利血平（33.7%）。對于年均血壓≥160/100 mmHg的患者，仍有12.2%和4.9%未服用降壓藥。患者聯(lián)合用藥以E類降壓藥為主。年均“舒張壓≥100 mmHg”且“患合并癥”的患者，調(diào)整后A類和C類降壓藥的服用率增加相對較多，年均“收縮壓≥160 mmHg”且“未患合并癥”的患者，調(diào)整后E類降壓藥的服用率增加相對較多。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，服藥年數(shù)長（OR=1.042，95%CI=1.031～1.053，Plt;0.001）、初中以上文化程度（OR=1.488，95%CI=1.195～1.853，Plt;0.001）、合并高脂血癥（OR=1.267，95%CI=1.052～1.525，P=0.013）、合并心血管疾?。∣R=1.394，95%CI=1.166～1.667，Plt;0.001）、合并腦血管疾病（OR=1.258，95%CI=1.040～1.522，P=0.018）是患者用藥調(diào)整的促進(jìn)因素，高齡（OR=0.980，95%CI=0.971～0.990，Plt;0.001）是用藥調(diào)整的抑制因素。結(jié)論 界首市農(nóng)村地區(qū)高血壓患者的服藥率較高，主要服用E類和C類降壓藥。服藥年數(shù)長、初中以上文化程度、合并高脂血癥、合并心腦血管疾病是患者用藥調(diào)整的促進(jìn)因素，高齡是用藥調(diào)整的抑制因素。

【關(guān)鍵詞】 高血壓；抗高血壓藥；合并癥；聯(lián)合用藥；農(nóng)村地區(qū)；界首；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

【中圖分類號】 R 544.1 R 972.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0008

Study on the Medication Status and Influencing Factors of Hypertensive Patients in the Rural Areas：Based on Family Doctor Contract Services

MA Xiaoyan1，CUI Enci1，XUE Qun1，LIU Rong1，2，ZHANG Xuewu3，WANG Qian3，WANG Debin1，2，SHEN Xingrong1，2*

1.School of Health Services Management，Anhui Medical University，Hefei 230032，China

2.Center for Operational Health Service Research，Anhui Medical University，Hefei 230032，China

3.Jieshou People's Hospital，F(xiàn)uyang 236501，China

*Corresponding author：SHEN Xingrong，Associate professor；E-mail：xinrongshen@sina.com

【Abstract】 Background Hypertension is a major risk factor for cardiovascular disease. Antihypertensive drug therapy should not only consider the characteristics of the patient's blood pressure but also the patient's comorbid conditions. Currently，there is a lack of research on the medication status and influencing factors of hypertensive patients based on family doctor services. Objective To investigate the current medication status of hypertensive patients who purchased family doctor contract services in Jieshou City，Anhui Province，to describe the association between patient medication behavior and patient characteristics，to explore the influencing factors of medication adjustment，and to analyze the rationality of medication use in primary hypertensive patients. Methods Using cluster sampling，from July to August 2021，48 administrative villages were randomly selected from Jieshou City，Anhui. Data on patient characteristics and medication were collected through face-to-face interviews using a self-made questionnaire. According to the \"National Guidelines for the Prevention and Management of Hypertension at the Primary Level（2020 Edition）\"，the antihypertensive drugs mentioned by patients in the questionnaire were divided into five categories：category A includes angiotensin-converting enzyme inhibitors（ACEIs）and angiotensin receptor blockers（ARBs），category B includes beta-blockers，category C includes calcium channel blockers（CCBs），category D includes diuretics，and category E includes single-pill combination drugs. Blood pressure data uploaded by patients over the past year were obtained from the backend of iFLYTEK's intelligent voice blood pressure monitor to analyze the medication behavior of patients with different characteristics. Multivariate Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of medication adjustment in hypertensive patients. In this study，\"combination medication\" refers to taking a combination drug or two or more antihypertensive drugs，and \"medication adjustment\" refers to patients previously taking other antihypertensive drugs. Results A total of 3，005 hypertensive patients were included in this study，including 1 291 males（43.0%）and 1 714 females（57.0%），with an average age of（65.5±9.8）years. The medication rate of hypertension was 79.1%，and the rate of combination medication was 40.2%. Among the 2 376 patients taking antihypertensive drugs，the rates of different types of antihypertensive drugs from high to low were（some patients had combination medication）：category E（39.6%），category C（35.1%），category D（20.3%），category A（20.1%），and category B（3.7%）；the most frequently taken antihypertensive drug was compound lisinopril（33.7%）. For patients with an average annual blood pressure ≥160/100 mmHg，12.2% and 4.9% still did not take antihypertensive drugs. Patients' combination medication mainly involved category E antihypertensive drugs. For patients with an average annual \"diastolic pressure≥100 mmHg\" and \"with complications\"，the rates of adjusted category A and C antihypertensive drugs increased relatively more；for patients with an average annual \"systolic pressure ≥160 mmHg\" and \"without complications\"，the rate of adjusted category E antihypertensive drugs increased relatively more. Multivariate Logistic regression results showed that longer duration of medication（OR=1.042，95%CI=1.031-1.053，Plt;0.001），education level above junior high school（OR=1.488，95%CI=1.195-1.853，Plt;0.001），combined hyperlipidemia（OR=1.267，95%CI=1.052-1.525，P=0.013），combined cardiovascular diseases（OR=1.394，95%CI=1.166-1.667，Plt;0.001），and combined cerebrovascular diseases（OR=1.258，95%CI=1.040-1.522，P=0.018）were promoting factors for medication adjustment in patients，while advanced age（OR=0.980，95%CI=0.971-0.990，Plt;0.001）was an inhibiting factor for medication adjustment. Conclusion The medication rate among rural hypertensive patients in Jieshou City is high，mainly involving category E and C antihypertensive drugs. Longer duration of medication，education level above junior high school，combined hyperlipidemia，combined cardiovascular and cerebrovascular diseases are promoting factors for medication adjustment in patients，while advanced age is an inhibiting factor for medication adjustment.

【Key words】 Hypertension；Antihypertensive agents；Comorbidities；Drug combination；Rural areas；Jieshou city；Family doctor contract services

心腦血管疾病是我國居民死亡的首位原因，且一半以上發(fā)病或死亡與高血壓相關(guān)，控制高血壓是預(yù)防心腦血管疾病的關(guān)鍵。我國高血壓患病率持續(xù)增長，目前約有2.45億高血壓患者［1］。行為生活方式干預(yù)和藥物治療是高血壓患者管理的兩種方式，尤其對于血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或超出目標(biāo)水平的患者，降壓藥更是最直接有效的方式［2］。隨著高血壓等慢性病防治知識的不斷普及，雖然我國高血壓患者的治療率已達(dá)到45.8%，但與國外發(fā)達(dá)國家相比，還處于較低水平［3］。目前，針對高血壓患者服藥依從性國內(nèi)外已開展大量的研究，而對患者具體用藥、服藥調(diào)整情況與患者特征之間關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查研究較少。本研究利用界首市農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高血壓患者數(shù)據(jù)，描述農(nóng)村地區(qū)高血壓患者用藥行為和患者特征之間的關(guān)系，分析基層醫(yī)生用藥策略是否符合《國家基層高血壓防治管理指南2020版》（以下簡稱《2020指南》）［4］的用藥指導(dǎo)，為進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)生降壓用藥管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本文的調(diào)查數(shù)據(jù)來源于國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目“基于家庭自測及協(xié)同的高血壓個(gè)性化管理方案的研究（編號為72004002）”的基線數(shù)據(jù)。該研究采用整群抽樣的方法，2021年7—8月從安徽省界首市隨機(jī)抽取48個(gè)行政村。隨后對48個(gè)行政村中所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者開展問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自報(bào)經(jīng)臨床確診的高血壓病史，或過去兩周有服用降壓藥者；（2）患者領(lǐng)取訊飛智能語音血壓計(jì)距離問卷調(diào)查時(shí)間至少1年；（3）年齡≥18周歲；（4）意識清晰，能夠進(jìn)行語言交流；（5）愿意參加本次問卷調(diào)查并簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)采集

采用面對面結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查法，收集患者的社會(huì)人口學(xué)和用藥行為信息，包括：患者年齡、性別、文化程度、合并癥、目前服藥信息、既往服藥信息、起始服藥年齡、服藥年限等。本文的血壓值來自問卷調(diào)查時(shí)患者領(lǐng)取的訊飛智能語音血壓計(jì)上傳的過去1年的血壓值平均值。血壓計(jì)發(fā)放之初，由科大訊飛股份有限公司高血壓管理組工作人員，對血壓計(jì)做準(zhǔn)確性校準(zhǔn)。血壓計(jì)上傳的測量數(shù)據(jù)主要包括：收縮壓、舒張壓、脈搏和測量時(shí)間?；颊吣暄獕褐稻档挠?jì)算采取兩步走策略，即先計(jì)算月均值，再計(jì)算年均值，這里要求患者每周至少上傳1次血壓測量數(shù)據(jù)，具體血壓測量數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)處理參考本課題組既往研究［5］。

1.3 相關(guān)定義及標(biāo)準(zhǔn)

合并癥包括：糖尿病、高脂血癥、心血管疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠心病、心力衰竭、心室肥厚、心臟病、心肌炎、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心臟驟停等）、腦血管疾?。勰X卒中（腦缺血、腦出血）、腦梗死、急性腦血管病、腦動(dòng)脈供血不足等］、腎血管疾病（腎功能不全、腎絞痛、腎病綜合征、腎盂腎炎、腎衰竭、慢性腎小球腎炎、腎積水、腎囊腫等），均經(jīng)醫(yī)生確診患病。

本研究參照《2020指南》將問卷中患者提到的降壓藥分為如下5類：A類為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotension-converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（angiotension receptor blocker，ARB）；B類為β受體阻滯劑；C類為鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）；D類為利尿劑；E類為單片復(fù)方制劑，具體分類情況見表1。此外，本研究中聯(lián)合用藥是指服用復(fù)方制劑或2種以上降壓藥，用藥調(diào)整是指患者過去服用其他降壓藥。

表1 患者服用降壓藥分類對照表

Table 1 Classification of antihypertensive drugs taken by patients

分類 具體藥物

A類

ACEI 福辛普利、卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、阿拉普利、佐芬普利

ARB 纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦

B類

β受體阻滯劑 美托洛爾

C類

CCB 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼莫地平、尼群地平、西尼地平

D類

利尿劑 氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、螺內(nèi)酯片

E類

單片復(fù)方制劑 復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨苯蝶啶（北京0號降壓藥）、復(fù)方羅布麻、珍菊降壓片

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體阻滯劑，CCB=鈣通道阻滯劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用Excel 2021和SPSS 26.0對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討高血壓患者用藥調(diào)整的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

本研究共納入高血壓患者3 005例，其中男1 291例（43.0%）、女1 714例（57.0%），平均年齡為（65.5±9.8）歲，初中以上文化程度患者僅801例（26.7%）。糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、腦血管疾病、腎臟疾病的患病率分別為29.0%、31.1%、37.2%、27.5%和17.0%。高血壓服藥率為79.1%（2 376/3 005），聯(lián)合用藥率為40.2%（1 208/3 005）。此外，年收縮壓均值gt;160 mmHg和年舒張壓均值gt;100 mmHg的患者中，仍有12.2%和4.9%的患者未服用降壓藥，見表2。

家庭血壓計(jì)上傳血壓結(jié)果顯示，調(diào)查對象年收縮壓均值為（143±19） mmHg，年舒張壓均值為（82±12） mmHg。與未服降壓藥患者相比，目前服用降壓藥患者的年齡、服用年數(shù)、年收縮壓均值、年舒張壓均值較高，合并糖尿病、高脂血癥、心血管疾病和腦血管疾病的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；與未聯(lián)合用藥患者相比，聯(lián)合用藥患者年齡、服藥年數(shù)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 患者特征與服藥類型

在2 376例服用降壓藥的患者中，不同類型降壓藥服用率從高到低依次為（部分患者存在聯(lián)合用藥）：E類39.6%（941例）、C類35.1%（833例）、D類20.3%（483例）、A類20.1%（477例）、B類3.7%（88例）。服用最多的前5種降壓藥分別為：復(fù)方利血平801例（33.7%）、吲達(dá)帕胺472例（19.9%）、硝苯地平385例（16.2%）、氨氯地平346例（14.6%）、坎地沙坦177例（7.4%）。服用A類、B類、C類、 D類、E類降壓藥患者的平均年齡分別為（64.5±10.1）歲、（62.4±9.6）歲、（65.2±10.0）歲、（67.4±8.9）歲和（66.9±9.3）歲。服用C類降壓藥的患者合并腦血管疾病占比33.4%（278/833）及腎臟疾病占比19.4%（162/833），均高于未服用C類降壓藥患者的合并腦血管疾病占比28.1%（434/1543）及腎臟疾病占比15.9%（245/1543），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.095、" 4.856，Plt;0.05）。

2.3 患者用藥調(diào)整情況

繪制不同特征（表3）患者問卷調(diào)查時(shí)與確診時(shí)各類藥物服藥率的差值的熱圖，結(jié)果顯示，問卷調(diào)查時(shí)“未服藥”患者的占比相比確診時(shí)下降，患者的用藥調(diào)整多為未服藥調(diào)整為服藥，而從1種藥物調(diào)整為服用2種及以上降壓藥的患者較少，兩個(gè)時(shí)點(diǎn)均無患者聯(lián)合服用A+B+C+D類降壓藥。對于年均“舒張壓≥100 mmHg”且“患合并癥”的患者（特征4和特征8），調(diào)整后A類和C類降壓藥的服用率增加相對較多，兩類特征患者調(diào)整后A類降壓藥服用率較之前分別增加14.9%和10.9%，C類降壓藥服用率較之前分別增加17.3%和21.8%。對于年均“收縮壓≥160 mmHg”且“未患合并癥”的患者（特征5和特征7），調(diào)整后E類降壓藥的服用率增加相對較多，兩類特征患者調(diào)整后E類降壓藥的服用率較之前分別增加22.7%和15.8%。不同特征患者的用藥調(diào)整數(shù)據(jù)見圖1。

2.4 患者用藥調(diào)整影響因素的多因素Logistic回歸分析

以患者是否進(jìn)行用藥調(diào)整（賦值：是=1，否=0）作為因變量，以患者特征年齡、服藥年數(shù)、年收縮壓均值、年舒張壓均值（連續(xù)性變量賦值均為實(shí)測值）、性別（賦值：女=1，男=0）、初中以上文化程度（賦值：是=1，否=0）、合并癥（糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、腦血管疾病、腎臟疾病）（賦值：是=1，否=0）、年收縮壓分層（賦值：lt;120 mmHg=0，120～139 mmHg=1，140～160 mmHg=2，gt;160 mmHg=3）、年舒張壓分層（賦值：lt;90 mmHg=0，90～100 mmHg=1，gt;100 mmHg=2）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：服藥年數(shù)長（OR=1.042，95%CI=1.031～1.053，Plt;0.001）、初中以上文化程度（OR=1.488，95%CI=1.195～1.853，Plt;0.001）、合并高脂血癥（OR=1.267，95%CI=1.052～1.525，P=0.013）、合并心血管疾?。∣R=1.394，95%CI=1.166～1.667，Plt;0.001）、合并腦血管疾?。∣R=1.258，95%CI=1.040～1.522，P=0.018）是患者用藥調(diào)整的促進(jìn)因素，高齡（OR=0.980，95%CI=0.971～0.990，Plt;0.001）是用藥調(diào)整的抑制因素，見表4。

3 討論

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，本文以安徽省界首市農(nóng)村地區(qū)高血壓患者作為研究對象，分析患者服藥行為和患者特征的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，目前安徽省界首市農(nóng)村地區(qū)高血壓患者的服藥率（79.1%）高于全國成年高血壓患者平均服藥率（34.9%）［3］，聯(lián)合用藥率為40.2%，平均服藥年數(shù)為（9.6±8.8）年，患者近1年血壓計(jì)上傳的平均收縮壓為（143±19）mmHg，平均舒張壓為（82±12）mmHg，整體達(dá)到“65歲以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150 mmHg以下”的規(guī)定降壓目標(biāo)［4］。但年收縮壓gt;160 mmHg及年舒張壓gt;100 mmHg的患者中，仍有12.2%和4.9%的患者未服用降壓藥，這表明基層二級高血壓患者的服藥管理仍存在漏洞，基層醫(yī)生需為血壓長期處于較高水平的患者制訂藥物治療方案［6］，以避免患者出現(xiàn)卒中等嚴(yán)重的心血管事件［7］。此外，研究還發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、高脂血癥、心血管疾病等疾病的患者中，仍有近一半的患者未聯(lián)合用藥；年收縮壓gt;160 mmHg和年舒張壓gt;100 mmHg的患者中，也分別有15.4%和5.9%的患者未聯(lián)合用藥。這與《2020指南》中給出的“有合并癥高血壓治療方案”推薦不符［4］，提示需采取案例交流、教育培訓(xùn)等措施強(qiáng)化基層醫(yī)生高血壓聯(lián)合用藥的能力。

研究發(fā)現(xiàn)，患者中服用E類（單片復(fù)方制劑類降壓藥）的占比最高，達(dá)39.6%，符合《2020指南》中首選降壓藥的推薦［4］。E類降壓藥中服用最多的為復(fù)方利血平（33.7%）。因價(jià)格低廉，同時(shí)具有良好的安全性、有效性和便利性的特征［8］，復(fù)方利血平在我國基層患者中有著較長的使用歷史［9］。但近年來有關(guān)復(fù)方利血平的降壓作用存在一定爭議，如張燕等［9］指出復(fù)方利血平等傳統(tǒng)復(fù)方制劑多為短效藥物合成制劑，患者依從性較差，且缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但也有學(xué)者證實(shí)，低劑量利血平有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)的作用，特別是在聯(lián)合用藥中可以抵消利尿劑、CCB反射性心率增加的作用［10］。此外，C類（CCB）降壓藥由于具有耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，對老年單純收縮期高血壓等更適用的特征［11］，在調(diào)查對象中也有較高的服用率（35.1%）。本研究結(jié)果顯示，是否服用C類降壓藥，患者合并腦血管或腎臟疾病的占比有差異（Plt;0.05）。這與《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［12］中對C類降壓藥的適應(yīng)證規(guī)定相符，提示基層醫(yī)生對C類降壓藥的用藥策略基本符合指南規(guī)定。不同類型降壓藥服用者的年齡有所不同，服用D類降壓藥的患者年齡較大，服用B類降壓藥年齡較小，這可能是因?yàn)殡S著患者年齡增長，動(dòng)脈彈性降低，單純收縮壓期高血壓特征更明顯［13-14］，D類降壓藥尤其適合該類特征的患者［15］，而B類降壓藥更適用于年輕患伴有交感神經(jīng)過度激活、心率偏快的高血壓患者［16］。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并高脂血癥、心血管或腦血管疾病的患者進(jìn)行用藥調(diào)整的可能性更高。由于受到高脂血癥、心腦血管等疾病的“乘積效應(yīng)”影響［17］，高血壓患者需要調(diào)整用藥方案保證血壓控制。初中以上文化程度是患者用藥調(diào)整的促進(jìn)因素，較高文化程度的患者對高血壓具有良好的知曉率［18］，當(dāng)出現(xiàn)身體不適時(shí)更可能對降壓藥進(jìn)行重新考量。服藥年數(shù)越長的患者更傾向于用藥調(diào)整，這可能由于在較長服藥年數(shù)下患者接觸醫(yī)生次數(shù)越多，能夠在很大程度上實(shí)現(xiàn)對藥物治療情況的反饋和調(diào)整。研究發(fā)現(xiàn)年齡大的患者相較于年齡小的患者，進(jìn)行用藥調(diào)整的可能性更低，與患者基于原有的用藥方案可以保證較好的治療效果有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，患者的用藥調(diào)整以一種降壓藥更換為另一種降壓藥為主，聯(lián)合用藥以單片復(fù)方制劑（E類）降壓藥為主，自由聯(lián)合2類或以上降壓藥較少。國內(nèi)外大量研究證實(shí)，聯(lián)合使用降壓藥是解決高血壓藥物治療瓶頸的一種方式，可發(fā)揮藥品協(xié)同降壓作用并減少不良反應(yīng)，這種用藥策略尤其適用于血壓≥160/100 mmHg的患者［2］。建議基層醫(yī)生在高血壓治療中，應(yīng)結(jié)合患者家庭血壓計(jì)上傳的測量數(shù)據(jù)，對年均血壓≥160/100 mmHg的患者應(yīng)綜合考慮更多的降壓藥合理聯(lián)用方式。此外，研究數(shù)據(jù)（圖1）顯示，對于存在合并癥的患者，A類或A+C類降壓藥的服用占比增加，這一用藥策略較為合理。多個(gè)藥物臨床試驗(yàn)證實(shí)，A類和C類降壓藥與傳統(tǒng)的B類和D類等降壓藥相比，有顯著的降低心腦血管疾病的作用［6，19］，同時(shí)A類降壓藥還可改善糖尿病和腎臟疾病的預(yù)后［20-21］。而對于僅舒張壓控制不理想且無合并癥的患者，基層醫(yī)生的用藥策略可能存在不合理，國內(nèi)陳紅等［22］專家共識及歐洲高血壓指南［23］指出，該類患者應(yīng)首選A類，可以聯(lián)用C類或D類降壓藥，但研究數(shù)據(jù)（圖1）顯示，基層醫(yī)生卻大幅降低了該類患者A類藥物的使用，具體原因有待進(jìn)一步調(diào)查研究。

本研究也存在一定的局限性：首先，本研究數(shù)據(jù)來自橫斷面調(diào)查，對用藥行為采用回顧性調(diào)查法，存在回憶偏倚。其次，由于研究經(jīng)費(fèi)限制，本研究僅在安徽省界首市農(nóng)村地區(qū)開展調(diào)查，在一定程度上影響本研究結(jié)果的代表性。

綜上所述，本研究采用現(xiàn)場調(diào)查法，研究發(fā)現(xiàn)界首市農(nóng)村地區(qū)高血壓患者的服藥率較高，主要服用E類和C類降壓藥，其中以復(fù)方利血平的服藥率最高?；鶎俞t(yī)生對各類降壓藥的使用基本合理，總體符合《2020指南》推薦，但對二級高血壓患者以及有合并癥的高血壓患者，服藥管理存在不足，尤其是聯(lián)合用藥策略的應(yīng)用仍有提升空間。要不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對高血壓患者降壓用藥管理，同時(shí)基層醫(yī)生要正確發(fā)揮在農(nóng)村地區(qū)高血壓患者降壓治療的“守護(hù)人”作用。在制訂藥物治療方案時(shí)要充分考慮患者合并癥和血壓情況，治療應(yīng)個(gè)體化，這不僅關(guān)乎患者合理服用降壓藥，對提升農(nóng)村地區(qū)高血壓“控制率”也有一定作用。

作者貢獻(xiàn)：馬曉燕負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析及論文初稿撰寫；崔恩慈、薛群負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；劉榮、張學(xué)武、王淺負(fù)責(zé)研究過程的實(shí)施；王德斌負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校；沈興蓉負(fù)責(zé)論文修改、監(jiān)督管理、最終版本修訂，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

劉榮https：//orcid.org/0000-0002-7968-5932

王德斌https：//orcid.org/0000-0002-5106-6427

沈興蓉https：//orcid.org/0000-0002-9708-9659

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（收稿日期：2024-01-27；修回日期：2024-03-24）

（本文編輯：康艷輝）

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.