當“二甲雙胍”遇上“恩格列凈”

想必大家都知道二甲雙胍，可能也聽說過恩格列凈，但是二甲雙胍恩格列凈呢？

近幾年，作為一種新型降糖藥，二甲雙胍恩格列凈片逐步走進了人們的視野，它是將二甲雙胍和恩格列凈兩種活性藥物以固定劑量比例組合而成的復方制劑。二者聯(lián)用可以協(xié)同降糖，同時減輕體重、降低血壓，且不額外增加藥物不良反應，不影響各自的藥代動力學特點，是一種值得推薦的治療方案。今天，我們就來認識一下這種復方降糖藥。

一、適用人群

二甲雙胍恩格列凈片適用于正在接受二甲雙胍和恩格列凈治療的2型糖尿?。═2DM）成人患者，用于改善這些患者的血糖控制。具體包括：

（1）新診斷糖尿病、7.5%≤糖化血紅蛋白＜10%患者的起始治療。

（2）應用二甲雙胍或恩格列凈單藥治療3個月后血糖控制仍未達標，或者治療方案中已經(jīng)包含二甲雙胍和恩格列凈兩種藥物時，可以轉(zhuǎn)換為二甲雙胍恩格列凈片治療。

（3）二甲雙胍恩格列凈片可以與多種其他降糖藥物聯(lián)合應用以增強治療效果。

（4）糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管病，或者有心血管疾病高危因素、心力衰竭及慢性腎臟病的患者。

二、如何使用

（1）如果患者之前服用的是二甲雙胍，換藥后應服用含恩格列凈5 mg的本品，同時二甲雙胍的每日總劑量與原治療方案近似。

（2）如果患者之前服用的是恩格列凈，換藥后應服用含二甲雙胍500 mg的本品，同時恩格列凈的每日總劑量與原治療方案近似。

（3）如果患者是從二甲雙胍與恩格列凈的聯(lián)合用藥更換為本品，則應保持二甲雙胍和恩格列凈的每日總劑量與原治療方案一致。

（4）每日2次隨餐服用，逐漸遞增劑量，以減輕二甲雙胍的胃腸道不良反應。

（5）每日服用不超過推薦的最大劑量（二甲雙胍2000 mg和恩格列凈25" mg）。

三、有何優(yōu)勢

1.在機制方面具有協(xié)同作用

恩格列凈作為一種鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑，在促進腎臟排糖、降低血糖的同時，會導致胰高血糖素釋放增加，增加內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生，抑制降糖效果；而二甲雙胍可以抑制肝糖原分解，促進外周組織對葡萄糖的利用，抑制內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生：兩藥在機制上可以形成互補，因而這種聯(lián)用能改善患者的血糖控制。不僅如此，這種協(xié)同作用還可以減少單一藥物使用時的劑量，從而降低藥物的不良反應發(fā)生率。

2.能在心血管和腎臟方面獲益

無論二甲雙胍還是恩格列凈，都可使患者在心血管和腎臟方面獲益。研究表明，SGLT-2抑制劑有降低血壓、甘油三酯和尿微量白蛋白等作用。因此，當二甲雙胍單藥治療效果欠佳時，可以使用二甲雙胍恩格列凈片，能從多方面降低心血管和腎臟事件風險，有效保護心血管和腎臟。

3.可以提高患者的依從性

某個糖尿病患者可能不是只患有糖尿病一種疾病，因此除了需要服用降糖藥物治療外，還需要服用其他藥物—簡單來說，每天服用的藥物可能不止一種。就患者的依從性來說，服用藥物的種類越多，依從性越差；服用藥物的次數(shù)越多，依從性也越差。所以，減少服用藥物的種類及次數(shù)，可以提高患者的依從性。二甲雙胍恩格列凈片將兩種藥物組合成一種藥物，有效減少了服用藥物的種類及次數(shù)，提高了患者的依從性。

4.可以彌補單用二甲雙胍控制血糖不理想的缺點

二甲雙胍是臨床常用的降糖藥，療效值得肯定；但是，有些患者單用二甲雙胍的效果并不好，這是二甲雙胍的缺點，此時就需要合用其他藥物來增強治療效果。二甲雙胍恩格列凈片是兩種藥物的聯(lián)合，可以彌補單用二甲雙胍血糖控制不理想的缺點，能使糖化血紅蛋白、空腹血糖和體重都降低。

四、注意事項

（1）適度運動：適度的運動有助于控制血糖和改善胰島素抵抗，建議每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動。

（2）定期監(jiān)測血糖：在開始使用二甲雙胍恩格列凈片之前及服藥期間，應定期監(jiān)測血糖，以便及時調(diào)整藥物劑量或預防低血糖。

（3）避免飲酒：酒精會影響肝藥酶的活性，從而影響藥物代謝；同時，酒精本身也可能導致低血糖。因此，服藥期間應避免飲酒。

（4）不推薦該藥用于1型糖尿病、18歲以下兒童和青少年T2DM、妊娠期和哺乳期婦女。不建議用于治療糖尿病酮癥酸中毒患者。

（5）服藥治療期間，患者生殖器真菌感染和尿路感染的風險增加；需要進行抗感染治療時，建議暫停服藥；發(fā)生嚴重尿路感染的患者建議停藥。

（6）對于腎功能不全的患者，治療前應先評估腎功能，之后每年至少監(jiān)測1次腎功能；腎功能下降并趨于中度腎功能不全時，建議每年監(jiān)測2～4次腎功能。根據(jù)估算腎小球濾過率調(diào)整用藥劑量。

（7）對于肝功能受損的患者，尤其是血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍、嚴重肝功能不全、肝硬化失代償期等患者，應避免使用該藥。

（8）對于需要進行含碘對比劑影像學檢查的患者，檢查前必須停止服藥；檢查完成至少48小時且再次檢測腎功能穩(wěn)定后，可以恢復用藥。

（9）對于正在服用利尿劑或其他降壓藥物的高血壓合并T2DM患者，使用該藥時應密切監(jiān)測血壓，警惕體位性低血壓，及時調(diào)整用藥。

五、不良反應

1.乳酸酸中毒

既往有患者服用二甲雙胍后發(fā)生乳酸酸中毒的病例報告，包括死亡病例。這些病例在早期往往難以察覺，僅伴有不適，如肌痛、腹痛、呼吸窘迫或嗜睡增加等非特異性癥狀；而在重度乳酸酸中毒患者中，可能會出現(xiàn)低體溫、低血壓和緩慢性心律失常。因此，急性或慢性代謝性酸中毒患者禁用。

2.腎功能損傷

恩格列凈可以造成腎功能損傷，而二甲雙胍主要通過腎臟排泄，腎功能損傷會增加二甲雙胍蓄積和二甲雙胍相關乳酸酸中毒的風險。因此，在開始二甲雙胍恩格列凈片治療前，應先評估患者的腎小球濾過率，并考慮可能導致患者腎損傷的因素，包括低血容量、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭及藥物相互作用等。

3.低血壓

由于恩格列凈會引起血容量下降，可能導致低血壓；所以，服用二甲雙胍恩格列凈片的患者也可能出現(xiàn)低血壓的癥狀。對于老年人群、有腎功能損傷的患者、收縮壓較低的患者及正在接受利尿劑治療的患者，在使用二甲雙胍恩格列凈片治療前，需要評估血容量下降的情況，及時關注并糾正。

4.酮癥酸中毒

既往有患者服用恩格列凈后發(fā)生酮癥酸中毒的病例報告，包括死亡病例。因此，在開始二甲雙胍恩格列凈片治療前，應充分考慮患者發(fā)生酮癥酸中毒的風險因素，如胰島素分泌不足、熱量限制和酗酒等。

5.其他

曾有患者服用恩格列凈后出現(xiàn)會陰部壞死性筋膜炎的病例報告，這種病例較為罕見，但嚴重危及生命，需要緊急進行手術干預治療。而且，恩格列凈還會增加生殖器真菌感染的風險，有慢性或復發(fā)性生殖器真菌感染病史的患者更易發(fā)生，應根據(jù)需要進行監(jiān)測和治療。另外，恩格列凈還可能引起嚴重的超敏反應（如血管性水腫），一旦出現(xiàn)，患者應立即停用；對恩格列凈有嚴重超敏反應的患者禁用。

六、特殊人群

（1）兒童用藥：本品在年齡小于18歲患者中的安全性和有效性尚不明確。

（2）老年用藥：恩格列凈可能引起腎功能損傷，且年齡增長還會導致腎功能下降，而二甲雙胍主要通過腎臟排泄，所以老年患者用藥期間應密切監(jiān)測腎功能。

（3）妊娠期婦女用藥：不建議在妊娠中期及晚期使用本品。

（4）哺乳期婦女用藥：根據(jù)有限的已發(fā)表的研究報告，二甲雙胍會分泌到人體乳汁中。至于恩格列凈，目前尚無相關研究，無法確定本品是否會隨人類的乳汁分泌以及對嬰兒的影響。因此，不建議哺乳期婦女使用本品。