當減重手術(shù)遇到高血壓

身處這個“百年未有之大變局”的時代，人們的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生著劇變，一些不良的行為導(dǎo)致超重/肥胖人群（下面咱們親昵地稱“胖胖”）日益增多。根據(jù)《2024年世界肥胖地圖》，2020年全球有22億成年人患有超重/肥胖（超重：25 kg/m2≤BMI＜25～30 kg/m2；肥胖：BMI≥30 kg/m2），這意味著，平均每5個成年人里可能就有2個“胖胖”。在中國，“胖胖”的數(shù)量以每年2.8%的速度快速增長，預(yù)計到2035年將有6億人成為“胖胖”。

肥胖是控制高血壓的主要障礙，而高血壓又是心血管死亡的首要危險因素，因此，針對肥胖的管理非常重要。當不太胖的時候，我們可以通過控制飲食、增加運動（即“少吃多動”）來管理體重，避免肥胖；但是，如果已經(jīng)很胖，控制飲食、增加運動等更多依賴自制力的管理方式就有些無濟于事，此時可能需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用減肥藥甚至進行減重手術(shù)治療—通過減重手術(shù)，患者的體重可以快速、明顯地下降。

那么，減重手術(shù)是否可以改善“胖胖”的血壓控制情況呢？減重手術(shù)后，“胖胖”還需要終身服用降壓藥嗎？通過一個具體事例，我們簡單地了解一下。

小丁今年30歲，身高160 cm、體重90 kg，是一位典型的“胖胖”。2年前，因為婚后長期不孕來我院生殖中心就診，詳細檢查后，被建議先減重、再做輔助生殖嘗試。然而，正所謂“增重如山倒，減重如抽絲”，減重之路漫漫，瘦身談何容易。近2年，小丁已經(jīng)嘗試了生活方式干預(yù)、藥物減重方法，但都沒有取得理想效果?！罢垓v了一圈，體重卡在85 kg，衣服仍然要穿4XL……”小丁無奈地說道。終于，她鼓足勇氣，尋求手術(shù)進行減重。

2天后便是小丁的減重手術(shù)日。我站在床旁，發(fā)現(xiàn)她略顯緊張。通過管床大夫的介紹，我了解到肥胖之于小丁，不僅僅體現(xiàn)在生育問題，還并發(fā)了高血壓。5年前，小丁就開始定期去社區(qū)醫(yī)院開纈沙坦、阿替洛爾等降壓藥了。

這里，筆者將我們之間的問答整理如下，希望能夠幫到大家。

問題一：減重手術(shù)可以緩解高血壓嗎？

答：可以緩解。

肥胖可以通過多種機制升高血壓，包括腎損傷、胰島素抵抗、瘦素-黑皮質(zhì)素通路誘導(dǎo)的交感神經(jīng)活性增加等。而減重手術(shù)能有效對抗這些不利因素。同時，減重手術(shù)還可以通過驅(qū)動神經(jīng)內(nèi)分泌因子、抑制交感神經(jīng)活性等改善血壓。

一般來說，體重每減輕1 kg，血壓就會下降0.5～2 mmHg。研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖合并高血壓的患者中，與單純使用藥物減重相比，手術(shù)聯(lián)合藥物減重5年后，患者的BMI從37 kg/m2降至28 kg/m2，降壓藥從平均3種減至平均0.8種，從而實現(xiàn)了更顯著的高血壓緩解。

需要注意的是，減重手術(shù)對血壓的長期影響亦取決于減重成果的維持程度。因此，我們建議小丁未來一直遵循“管住嘴、邁開腿”的健康生活方式。

問題二：術(shù)后還需要繼續(xù)服用降壓藥嗎？

答：建議與醫(yī)生商量。

首先，減重手術(shù)對于患者血壓的影響具有異質(zhì)性的特點且不完全，需要定期評估降壓藥的使用效果，以控制血壓低于140/90 mmHg。術(shù)后的降壓治療需要遵循現(xiàn)行的臨床指導(dǎo)原則，不應(yīng)在無停藥指征時停用降壓藥。

另外，需要指出的是，一些降壓藥可能對減重不利，如小丁正在服用的阿替洛爾。其是一種β受體阻滯劑，研究提示這類藥會妨礙減重，可能與其降低交感神經(jīng)張力，從而減少基礎(chǔ)代謝率、消除兒茶酚胺類對食欲的抑制作用等相關(guān)。

綜上，我們建議小丁與主治醫(yī)生商量，是否調(diào)整降壓藥的劑量與種類。

問題三：術(shù)后應(yīng)該如何備孕？

首先，我們建議小丁術(shù)后長期（甚至終身）補充多種維生素和微量元素，因為減重手術(shù)改變了胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)，可能造成營養(yǎng)素缺乏。此外，在減重手術(shù)后1年內(nèi)，體重會大幅度下降；如在該階段懷孕，胎兒可能面臨更為嚴峻的營養(yǎng)缺乏風(fēng)險。因此，我們認為小丁應(yīng)該避免在減重手術(shù)后12個月內(nèi)妊娠。而且，無論何時妊娠，都需要嚴密監(jiān)測母體的維生素和微量元素水平，包括血清鐵、血清鈣、葉酸、維生素B12、維生素K及脂溶性維生素等。如果發(fā)現(xiàn)缺乏，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行藥物干預(yù)。

一些常見的降壓藥還具有生殖毒性或者可能引起生育功能障礙，因此我們建議小丁咨詢醫(yī)生和藥師，務(wù)必在備孕前調(diào)整用藥。比如，女性備孕期間避免應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），藥名為“××普利”“××沙坦”。對于ACEI/ARB類降壓藥，無論哪一種，幾乎都可以完整地透過胎盤進入胎兒體內(nèi)，同時還會在羊水中循環(huán)起作用。胎兒畸形的嚴重程度和性質(zhì)，與暴露于ACEI/ARB時的不同妊娠階段有關(guān)。

另外，男性應(yīng)避免應(yīng)用利尿劑類降壓藥，如氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯。氫氯噻嗪可能降低性欲、減少精子數(shù)量及導(dǎo)致勃起功能障礙，并且生育功能障礙的發(fā)生率與應(yīng)用劑量相關(guān)。螺內(nèi)酯有抗雄激素的活性，可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育、乳腺痛、性欲減低、勃起障礙和精子質(zhì)量下降。

問題四：術(shù)后運動有限制嗎？

答：術(shù)后1個月內(nèi)，需要好好休息，從手術(shù)中逐步恢復(fù)；1個月后，可以視情況開始規(guī)律運動。運動以有氧運動為主，目標運動時間為每周300分鐘，最低運動時間為每周150分鐘。這意味著，術(shù)后每天得抽出半小時進行鍛煉；同時，最好每周進行2～3次力量訓(xùn)練。

聽完這些，小丁長長地舒了一口氣。我知道她明白了：手術(shù)不是減重的終點，而是新生的開始！