基于行動(dòng)研究法構(gòu)建護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制的培訓(xùn)方案

Based on action research" method to construct the training program on prevention and control of central-line associated bloodstream infections for nurses

LIU Yingqiao，SHANG LinpingSchool of Nursing，Shanxi Medical University，Shanxi 030001 ChinaCorresponding Author SHANG Linping，E-mail：Shanglp2002@163.com

Keywords action research method;central-line associated bloodstream infection，CLABSI;prevention;control;training;nurse

摘要 目的：基于行動(dòng)研究法構(gòu)建護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防與控制的培訓(xùn)方案。方法：采用便利抽樣法，選取山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院某科室51名護(hù)士為研究對(duì)象，以行動(dòng)研究法為框架，采用問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)觀察及小組訪談等方法，在實(shí)踐中構(gòu)建并完善護(hù)士CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案。結(jié)果：構(gòu)建了規(guī)范化、系統(tǒng)化的護(hù)士CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案。3期培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)士的CLABSI預(yù)防與控制知信行水平逐次增加、標(biāo)準(zhǔn)化措施規(guī)范執(zhí)行率提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)士對(duì)培訓(xùn)課程滿意度逐漸提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論：采用行動(dòng)研究法構(gòu)建的CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案結(jié)構(gòu)完整，內(nèi)容及形式可行。

關(guān)鍵詞 行動(dòng)研究法；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染；預(yù)防；控制；培訓(xùn)；護(hù)士

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.19.021

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）是常見(jiàn)且致命的醫(yī)院內(nèi)感染［1］。有研究顯示，與非CLABSI病人比較，CLABSI病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.27倍［2］，住院日延長(zhǎng)12.7 d，住院總費(fèi)用增加231 775.2元［3］。近年來(lái)，積極預(yù)防CLABSI對(duì)病人的疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。此外，國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)及護(hù)理專業(yè)質(zhì)量控制工作目標(biāo)多次指出并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)改善以中心靜脈置管（CVC）及經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）為主的血流感染問(wèn)題［4-5］。有研究顯示，護(hù)士相關(guān)知識(shí)不足、技能缺乏規(guī)范化培訓(xùn)等問(wèn)題阻礙了CLABSI預(yù)防與控制的科學(xué)化、專業(yè)化實(shí)踐［6-7］。教育培訓(xùn)或可彌合這一差距，然而目前缺乏可用的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案。因此，本研究擬基于行動(dòng)研究法，從臨床護(hù)士的實(shí)際需求出發(fā)，由研究者與臨床護(hù)士共同構(gòu)建系統(tǒng)化的CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案。行動(dòng)研究法是通過(guò)計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思的不斷循環(huán)，在實(shí)際工作中使研究成果被實(shí)踐者理解、掌握和應(yīng)用的研究方法，廣泛應(yīng)用于教育培訓(xùn)等領(lǐng)域［8-9］。本研究基于行動(dòng)研究法構(gòu)建CLABSI預(yù)防與控制的培訓(xùn)方案，以期為臨床護(hù)士規(guī)范化的CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)提供需求導(dǎo)向的培訓(xùn)路徑。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取山西省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院某科室護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事責(zé)任護(hù)理崗6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士及休假的護(hù)士。共納入護(hù)士51人，均為女性。年齡為（31.73±4.21）歲；工作年限為（7.82±4.24）年；學(xué)歷：本科47人（92.16%），研究生4人（7.84%）；能級(jí)結(jié)構(gòu)：N0級(jí)護(hù)士4人（7.84%），N1級(jí)護(hù)士15人（29.41%），N2級(jí)護(hù)士22人（43.14%），N3級(jí)護(hù)士10人（19.61%）。采用分層抽樣法將51名研究對(duì)象隨機(jī)分為3組，每組17人。3組研究對(duì)象的年齡、工作年限、學(xué)歷、能級(jí)結(jié)構(gòu)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法

以行動(dòng)研究法為理論框架，綜合運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、質(zhì)性研究、專家會(huì)議、文獻(xiàn)研究等方法［10］。首先明確問(wèn)題并分析，進(jìn)而通過(guò)制定計(jì)劃-實(shí)施行動(dòng)-觀察結(jié)果-反思結(jié)果等環(huán)節(jié)螺旋式循環(huán)，不斷修訂完善培訓(xùn)方案。

1.2.1 組建行動(dòng)小組

行動(dòng)小組成員由1名從事護(hù)理管理的主任護(hù)師（任組長(zhǎng)），1名從事臨床護(hù)理教學(xué)的副主任護(hù)師，2名具有靜脈治療?？谱o(hù)士資質(zhì)的主管護(hù)師以及1名碩士研究生組成。由組長(zhǎng)設(shè)計(jì)并督導(dǎo)整個(gè)研究過(guò)程，小組成員具有豐富的CLABSI預(yù)防與控制經(jīng)驗(yàn)，在研究開(kāi)始前對(duì)行動(dòng)研究法進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2 行動(dòng)步驟

1.2.2.1 明確并分析問(wèn)題

分析醫(yī)院內(nèi)感染數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2021年某科室CLABSI發(fā)生率為0.044%，高于同期全院水平（0.007%），也高于趙金紅等［11］報(bào)道的2020年我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院平均水平（0.003%）。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士存在中心靜脈導(dǎo)管日常評(píng)估欠規(guī)范、使用多劑量藥瓶作為沖封管液來(lái)源、無(wú)針接頭等輸液附加裝置消毒不徹底、未按規(guī)定統(tǒng)一使用導(dǎo)管維護(hù)專用包等問(wèn)題。行動(dòng)小組采用王艷華［12］編制的CLABSI預(yù)防知信行量表對(duì)51名護(hù)士調(diào)查研究顯示，護(hù)士CLABSI預(yù)防與控制的知識(shí)得分較低；對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行的CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求調(diào)研結(jié)果顯示，護(hù)士對(duì)CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)總體需求較大，期待由專業(yè)人員提供系統(tǒng)化培訓(xùn)。

1.2.2.2 制定計(jì)劃

在明確問(wèn)題后，通過(guò)綜合分析和討論，采用培訓(xùn)框架ADDIE模型［13］通過(guò)分析、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、實(shí)施及評(píng)價(jià)5個(gè)步驟并結(jié)合專家咨詢，設(shè)計(jì)CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案初稿。研究者以近5年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的CLABSI預(yù)防與控制指南及專家共識(shí)［14-19］為主要內(nèi)容，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)線上、線下課程，借助EV錄頻軟件、企業(yè)微信平臺(tái)及科室示教室和多媒體教學(xué)設(shè)備等實(shí)施培訓(xùn)。培訓(xùn)課程每周1次，每次40～60 min，共5次。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容選擇合適的教學(xué)策略并設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)及重難點(diǎn)，分別在每期培訓(xùn)結(jié)束后和整體培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià)。

1.2.2.3 實(shí)施行動(dòng)

參照葛玉榮等［20］在護(hù)士科研能力培訓(xùn)中的行動(dòng)研究法設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案初稿，于2022年9月—12月3組護(hù)士完成3期培訓(xùn)，每輪行動(dòng)研究循環(huán)1期。每期培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)護(hù)士的CLABSI預(yù)防與控制知信行水平、CLABSI預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)化措施規(guī)范執(zhí)行率以及對(duì)培訓(xùn)課程的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用半結(jié)構(gòu)化小組訪談法，與護(hù)士共同商討培訓(xùn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，商議解決辦法和優(yōu)化措施。研究者召集行動(dòng)小組全體成員進(jìn)行座談，討論每輪培訓(xùn)效果，調(diào)整培訓(xùn)方案，納入下一輪培訓(xùn)計(jì)劃。本研究第2期有2名護(hù)士退出，第3期有1名護(hù)士退出，最終共48名護(hù)士完成培訓(xùn)。

1.2.2.4 觀察與反思

培訓(xùn)第1期：1）觀察、反思。現(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象沖封管手法不到位、雙腔或多腔導(dǎo)管的沖封管方式不正確。研究對(duì)象C：“抽回血時(shí)力度不好掌握，常常導(dǎo)致輸液接頭留有血漬”。研究對(duì)象F：“我還是弄不清楚雙腔導(dǎo)管同時(shí)封管時(shí)的手法”。2）修正計(jì)劃及實(shí)施。授課人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)中心靜脈導(dǎo)管沖封管方法，將沖封管手法做成動(dòng)作分解圖和動(dòng)畫(huà)過(guò)程，便于講解及學(xué)習(xí)。行動(dòng)小組在現(xiàn)場(chǎng)觀察督導(dǎo)的過(guò)程中，對(duì)不規(guī)范手法予以示范并糾正。

培訓(xùn)第2期：1）觀察、反思?，F(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)標(biāo)本采集操作過(guò)程欠規(guī)范，研究對(duì)象不能按要求進(jìn)行消毒及佩戴無(wú)菌手套。研究對(duì)象R：“抽血培養(yǎng)的流程我是跟帶教老師學(xué)的，具體是否符合標(biāo)準(zhǔn)我也不太清楚”。2）修正計(jì)劃及實(shí)施。血培養(yǎng)是目前診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本送檢合格率是準(zhǔn)確診斷CLABSI的保障，因此，培訓(xùn)方案中需增加血培養(yǎng)標(biāo)本采集相關(guān)知識(shí)。行動(dòng)小組集體學(xué)習(xí)了血液培養(yǎng)技術(shù)用于血流感染診斷臨床實(shí)踐專家共識(shí)［21］，同時(shí)深入醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)，明確血培養(yǎng)標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化流程及合格標(biāo)準(zhǔn)，將其納入培訓(xùn)課程及培訓(xùn)后觀察考核重點(diǎn)。

培訓(xùn)第3期：經(jīng)過(guò)3期培訓(xùn)實(shí)踐，授課人員講課熟練程度有所提升，護(hù)士可接受不同授課內(nèi)容對(duì)應(yīng)的授課方式，掌握每節(jié)課的教學(xué)重難點(diǎn)。行動(dòng)小組對(duì)培訓(xùn)方案的細(xì)節(jié)部分做最后調(diào)整，形成完善的CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案，見(jiàn)表1。

1.3 質(zhì)量控制

本研究是一項(xiàng)合作式行動(dòng)研究，研究者是重要的研究工具，團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)是研究質(zhì)量的重要保障。為保障研究質(zhì)量，研究者將學(xué)習(xí)與實(shí)踐貫穿于整個(gè)研究過(guò)程，行動(dòng)小組成員均于研究開(kāi)始前接受了關(guān)于培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、教學(xué)要求、教學(xué)方法、教材使用以及觀察資料收集方法等的系統(tǒng)培訓(xùn)與考核。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 CLABSI預(yù)防與控制知信行水平

采用王艷華［12］編制的CLABSI預(yù)防知信行量表評(píng)價(jià)護(hù)士的CLABSI預(yù)防與控制知信行水平，包括知識(shí)（26個(gè)條目）、態(tài)度（16個(gè)條目）、行為（27個(gè)條目）3個(gè)維度，共69個(gè)條目。總分為43～241分，知識(shí)維度得分為0～26分，態(tài)度維度得分為16～80分，行為維度得分為27～135分，得分越高，表示依從性越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.976。

1.4.2 CLABSI預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)化措施規(guī)范執(zhí)行率

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的行動(dòng)小組成員采用國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所發(fā)布的預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染過(guò)程質(zhì)控工具包（試用版）［22］通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、查看記錄及詢問(wèn)等方法進(jìn)行查檢，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、病人主訴、消毒方式、沖封管及導(dǎo)管通暢性評(píng)估、敷料更換與導(dǎo)管固定等方面。CLABSI預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)化措施規(guī)范執(zhí)行率=查檢合格次數(shù)/查檢總次數(shù)×100%。以被查檢人員護(hù)理操作均符合查檢項(xiàng)目要求為合格標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 護(hù)士對(duì)培訓(xùn)課程滿意度

采用自行設(shè)計(jì)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)護(hù)士的滿意度水平，由護(hù)士自我評(píng)分，包括課程內(nèi)容及教學(xué)難度、培訓(xùn)方式、理論與實(shí)際結(jié)合度、此課程對(duì)自己的幫助、整體評(píng)價(jià)5個(gè)條目，“非常滿意”計(jì)20分，“滿意”計(jì)16分，“不確定”計(jì)12分，“不滿意”計(jì)8分，“非常不滿意”計(jì)4分，總分為100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；兩兩比較采用LSD法。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前及每期培訓(xùn)后護(hù)士CLABSI預(yù)防與控制知信行水平比較（見(jiàn)表2）

2.2 每期培訓(xùn)后護(hù)士CLABSI預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)化措施規(guī)范執(zhí)行率比較（見(jiàn)表3）

2.3 每期培訓(xùn)后護(hù)士滿意度評(píng)分比較（見(jiàn)表4）

3 討論

3.1 CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案有利于提高護(hù)士知信行水平

本研究結(jié)果顯示，每期培訓(xùn)后，護(hù)士知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度得分均逐步提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），該結(jié)果表明在行動(dòng)研究法中完善的培訓(xùn)方案能夠提高臨床護(hù)士CLABSI預(yù)防與控制知信行水平。知識(shí)是指掌握知識(shí)與使用知識(shí)的能力。3期培訓(xùn)后，CLABSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)不斷拓寬加深，在實(shí)踐中查漏補(bǔ)缺，彌補(bǔ)了護(hù)士CLABSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)的不足。態(tài)度是指護(hù)士掌握CLABSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)的主動(dòng)程度及對(duì)CLABSI預(yù)防與控制管理措施的認(rèn)可程度。與干預(yù)前比較，護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)自主程度逐步增強(qiáng)，同時(shí)更加認(rèn)可基于指南的CLABSI預(yù)防與控制管理理念。行為是指護(hù)士對(duì)CLABSI預(yù)防與控制措施的主動(dòng)落實(shí)。隨著行動(dòng)研究法的開(kāi)展，護(hù)士不斷掌握相關(guān)知識(shí)，形成積極正向信念，最終達(dá)到改善行為的目的，促進(jìn)了CLABSI預(yù)防與控制循證護(hù)理實(shí)踐。

3.2 CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案有利于提升標(biāo)準(zhǔn)化措施規(guī)范執(zhí)行率

本研究結(jié)果顯示，每期培訓(xùn)結(jié)束后，CLABSI標(biāo)準(zhǔn)化措施規(guī)范執(zhí)行率逐步提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明在行動(dòng)研究法中進(jìn)行的培訓(xùn)在一定程度上對(duì)臨床護(hù)士的行為產(chǎn)生了積極影響。其原因在于，護(hù)士參與了中心靜脈導(dǎo)管置管和維護(hù)的全過(guò)程，在CLABSI預(yù)防與控制方面扮演著重要角色?；谛袆?dòng)研究法在實(shí)踐中對(duì)護(hù)士進(jìn)行CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)，促進(jìn)了臨床護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生、建立最大無(wú)菌屏障、中心靜脈導(dǎo)管沖封管等CLABSI預(yù)防與控制關(guān)鍵技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的落實(shí)。同時(shí)，小組訪談為臨床護(hù)士提供了溝通的平臺(tái)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并在下一輪培訓(xùn)中予以糾正，使CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)與督查同步化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.3 CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案科學(xué)可行

本研究結(jié)果顯示，3期培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)士對(duì)同一課程的滿意度評(píng)分逐步提高（P＜0.001）。與以專家為中心的培訓(xùn)內(nèi)容構(gòu)建有所不同［23］，本研究采用行動(dòng)研究法，通過(guò)制定計(jì)劃-實(shí)施行動(dòng)-觀察結(jié)果-反思結(jié)果呈螺旋式組成的4個(gè)環(huán)節(jié)，深入研究現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士在CLABSI預(yù)防與控制過(guò)程中遇到的問(wèn)題與培訓(xùn)需求，與臨床護(hù)士一同構(gòu)建并完善了CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案。該方案培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了CLABSI預(yù)防與控制實(shí)踐最新指南與專家共識(shí)，涉及CLABSI預(yù)防與控制實(shí)踐全過(guò)程，彌補(bǔ)了以往臨床護(hù)士只能通過(guò)散在的學(xué)術(shù)講座或會(huì)議獲取感染控制相關(guān)知識(shí)的不足［24］；培訓(xùn)對(duì)象囊括了所有護(hù)士能級(jí)，有效擴(kuò)大了培訓(xùn)方案的適用范圍。由此可見(jiàn)，行動(dòng)研究法在實(shí)踐中使CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案系統(tǒng)化、完善化，是提升CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)效果的科學(xué)教育方法，為感染控制專業(yè)化教育納入護(hù)理學(xué)歷教育奠定了基礎(chǔ)［25］。

4 小結(jié)

基于行動(dòng)研究法構(gòu)建并完善了系統(tǒng)化的CLABSI預(yù)防與控制培訓(xùn)方案，有效提高了臨床護(hù)士CLABSI預(yù)防與控制知信行水平和CLABSI預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)化措施規(guī)范執(zhí)行率。未來(lái)可擴(kuò)大培訓(xùn)范圍，延長(zhǎng)培訓(xùn)周期，確保培訓(xùn)的連貫性，保障CLABSI預(yù)防與控制的長(zhǎng)期效益。

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（收稿日期：2023-06-02；修回日期：2024-09-15）

（本文編輯薛佳）