基于循證的綜合護理干預在脊柱外科術后便秘病人中的應用研究

Application evidence-based comprehensive nursing intervention in patients with constipation after spinal surgery

LUO Qin，LI Yanting，MO Xueqing，ZHU Jiangli，LUO Yan′e，ZHOU Yang*Xiangya Hospital，Central South University，Hunan 410008 China*Corresponding Author ZHOU Yang，E-mail：zhouyang1030@csu.edu.cn

Abstract Objective：To evaluate the effects of the evidence on the prevention and management of constipation in patients after spinal surgery.Methods：Evidence was synthesised through evidence retrieval and literature evaluation，audit criteria and audit method were developed according to clinical situations.Obstacle factors were analysed and action strategies were developed.The implementation rate，knowledge level of nurses and outcome indicators of patients before and after the clinical practice were compared.Results：After evidence-based practice，10 audit criteria increased from 0-61.1% to 57.5%-100.0%.The level of nurses′ knowledge score increased from （51.50±13.19） to （83.25±7.30），and the difference was statistically significant（Plt;0.05）.The incidence of constipation decreased from 52.8% to 5.0%，the incidence of postoperative abdominal distension and pain decreased from 69.4% to 12.5%，the utilization rate of postoperative adjuvant drugs decreased from 86.1% to 55.0%，and the time of the first postoperative defecation decreased from （88.75±32.32） h to （55.83±23.02） h.All the differences were statistically significant（Plt;0.05）.Conclusion：Evidence-based prevention and management of constipation in patients after spinal surgery can improve the level of nurses′ knowledge，reduce the incidence of constipation，and enhance the quality of constipation management.

Keywords spine surgery;constipation;evidence-based nursing;evidence-based practice

摘要 目的：將脊柱外科術后病人便秘預防與管理的證據用于臨床并評價效果。方法：通過證據檢索和文獻評價整合證據，結合臨床情境確定審查指標和審查方法，分析障礙因素并制定行動策略。比較證據應用前后審查指標執(zhí)行率、護士知識水平和病人結局指標。結果：證據應用后，10項審查指標由0～61.1%提高到57.5%～100.0%；護士相關知識得分由（51.50±13.19）分提高到（83.25±7.30）分，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；脊柱外科術后病人便秘發(fā)生率由52.8%降至5.0%、術后腹脹腹痛發(fā)生率由69.4%降至12.5%、術后輔助藥物使用率由86.1%降至55.0%，術后首次排便時間由（88.75±32.32）h縮短至（55.83±23.02）h，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：基于循證的脊柱外科術后病人便秘預防與管理方案，可提高?？谱o士的相關知識水平，降低便秘發(fā)生率，提高便秘護理質量。

關鍵詞 脊柱手術；便秘；循證護理；循證實踐

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.23.006

基金項目 湖南省社會科學基金重點項目，編號：23ZDB002

作者簡介 羅琴，主管護師，碩士

*通訊作者 周陽，E-mail：zhouyang1030@csu.edu.cn

引用信息 羅琴，李艷婷，莫雪晴，等.基于循證的綜合護理干預在脊柱外科術后便秘病人中的應用研究［J］.循證護理，2024，10（23）：4219-4223.

麻醉、長期臥床、手術創(chuàng)傷等因素導致脊柱外科術后病人極易發(fā)生便秘，其便秘發(fā)生率可高達80%^［1］。便秘病人大多會經歷腹脹、腹痛、食欲缺乏、焦慮、失眠等不適，嚴重者還將引發(fā)腦出血、腸穿孔等^［2］。便秘不但影響病人術后舒適度和生活質量，還會導致住院時間延長和醫(yī)療費用增加。因此，越來越多的研究開始關注脊柱外科術后便秘的預防和管理，并相繼發(fā)布了相關的指南、專家共識及臨床決策^［3-5］。本課題組前期也總結了相關的最佳證據，而證據向臨床實踐轉化才是推動持續(xù)質量改進的關鍵渠道。目前，國內相關研究多集中在對單一治療方式進行效果評價^［6-7］，尚缺乏系統(tǒng)的基于循證的護理實踐。因此，本研究旨在依據Joanna Briggs Institute（JBI）證據應用模式^［8-9］，通過證據總結、證據應用及效果評價3個步驟，將最佳證據應用于脊柱外科，以降低便秘發(fā)生率并提高護理質量，為國內制定相關規(guī)范化護理流程提供實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 證據總結

1）確定問題：本研究的臨床問題為如何提高脊柱外科術后病人便秘預防與管理的護理質量，依據PIPOST模式將其轉化為以下循證問題。應用目標人群（population，P）：脊柱外科術后病人；干預措施（intervention，I）：預防和管理脊柱外科術后病人便秘的系列相關措施；證據的實施者 （professional，P）：脊柱外科護士；結局（outcome，O）：審查指標執(zhí)行率、護士相關知識水平、便秘發(fā)生率、腹脹與腹痛發(fā)生率、輔助藥物使用率、術后首次排便時間；證據應用場所（setting，S）：湖南省某三級甲等醫(yī)院脊柱外科；證據類型（type of evidence，T）：指南、最佳臨床實踐信息冊、證據總結等。2）組建團隊。本項目組由循證專家小組和審查小組組成，循證專家小組共3名成員，包括正高級職稱1人，副高級職稱1人，中級職稱1人，均為博士研究生，主要參與評價證據的可行性（feasibility，F）、適宜性（appropriately，A）、臨床意義（meanfullness，M）及有效性（effectiveness，E），制訂審查標準。審查組共7名成員，包括護士長1人，負責協調項目的實踐變革過程；主治醫(yī)生1人，負責提供醫(yī)療指導；循證科研護士2人，負責臨床質量審查、統(tǒng)計數據；骨干護士3人，負責收集資料和質量指標落實。3）整合證據。根據問題確定中、英文關鍵詞，參考“6S”證據模型^［10］，檢索世界衛(wèi)生組織官網、JBI循證中心數據庫、BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、萬方數據庫等數據庫，對獲取文獻進行質量評價，最終納入14篇文獻，其中指南5篇，臨床決策3篇，系統(tǒng)評價2篇，專家共識3篇，證據總結1篇。整合包含風險評估、診斷與篩查、預防和管理策略、評價指標、教育培訓5個方面的最佳證據^［11］。4）確定審查指標?；谝陨涎芯炕A，課題組通過目的抽樣選取20名利益相關者進行小組會議，即護士、研究者、決策者、受眾4組，每組5人。經利益相關者會議、審查小組討論、循證專家小組討論，對納入證據采用FAME進行評價^［12］，制訂了11條審查指標，見表1。

1.2 證據應用

1.2.1 基線審查及障礙與促進因素分析

于2022年5月1日—6月15日在湖南省某三級甲等醫(yī)院進行基線審查，對入住脊柱外科行全身麻醉手術、術后臥床超過3 d且年齡＞18歲的36例住院病人和20名脊柱外科在職護士采用查看護理記錄單、問卷調查、現場觀察等方法進行審查。依據基線審查結果，分析障礙因素：1）科室缺乏預防和管理術后便秘的規(guī)范化流程；2）缺乏判斷便秘程度的評估工具；3）科室健康宣教方式單一；4）護士缺乏相關專業(yè)知識；5）護士不懂如何應用最佳證據；6）護士抵觸證據，認為增加工作量。促進因素包括：1）管理者支持；2）依托湘雅循證實踐與健康創(chuàng)新中心進行JBI協作組師資指導；3）科室已培養(yǎng)2名循證護士；4）病人受益；5）提高護理質量。

1.2.2 循證實施

于2022年8月16日—9月30日實施循證實踐方案，審查小組根據障礙因素制定綜合護理干預方案，具體如下。

1.2.2.1 完善系統(tǒng)資源

針對障礙因素1～3制訂并實施以下策略：1）制定脊柱外科術后便秘預防與管理的護理流程，指導護士從病人入院、術后、出院3個階段全面評估病人并采用相應護理措施。2）選擇布里斯托大便分類法^［11］作為護士判斷病人便秘程度的評估工具并打印定位放置以便于護患同質化溝通。3）制作脊柱外科術后病人便秘風險評估表，促進護士準確評估，并對高風險病人進行早期識別和有效管理。4）考慮到護士多采用單一的現場口頭宣教，項目組制訂圖文并茂的宣教資料并打印成冊，以提高護士宣教效率和促進病人知識水平提高。

1.2.2.2 制定脊柱外科術后病人便秘預防與管理日計劃

針對障礙因素5采取以下策略：針對護士提出的最佳證據與臨床工作難以緊密結合，項目組結合實踐場所特點制訂了可操作性強的脊柱外科術后病人便秘預防與管理日計劃表，見表2。1）飲食方面：說明飲食原則并詳細列舉代表性食物。通過飲食原則明確化、食物分類清晰化、代表性食物具體化使護士知曉怎么教，病人知道如何選。2）液體管理：設立每日飲水時間點和飲水量。指導病人睡前視個體情況少量飲水，同時液體不限于純凈水，鼓勵其根據自身情況選擇淡鹽水、蜂蜜水或湯類，以期達到每日液體攝入量為1.5～2.0 L。3）運動鍛煉：明確每日運動時間和運動方式，分4個階段，每個階段推薦3種運動方式，每種方式運動10 min，活動強度循序漸進地增加，以達到個體最大運動量為宜，分階段完成每日鍛煉目標。4）排便習慣：護士指導所有術后臥床病人每日無論有無便意均堅持臥床如廁30 min，日久則可促進病人養(yǎng)成規(guī)律排便行為并克服不習慣臥床大便心理。

1.2.2.3 開展教育培訓與考核

針對障礙因素4采取以下策略：選擇全科在職臨床護士為培訓對象，制定科學規(guī)范的培訓課程，包括介紹循證實踐過程，解釋最佳證據知識及臨床實踐方案，解讀風險評估表、布里斯托大便分類圖表^［11］、健康宣教單、日計劃表的使用以及數據收集方法等。由項目組科研骨干每月集中統(tǒng)一授課1次，授課時間為2課時，課后預留15 min答疑解惑，鼓勵參與者積極提問，掌握循證知識。

1.2.2.4 護士賦能

針對障礙因素6采取以下策略：1）通過個人訪談了解抵觸原因并耐心解答；2）制訂日計劃表并打印掛于病人床旁，明確護士工作方向，減輕心理負擔；3）證據應用前期增加1名護士專項促進循證方案實施；4）變革2周后，為保證科室有效的人力管理，通過護士賦能在不增加人力的基礎上促進循證方案常態(tài)化進展，即推選本科室1名既具備全面的循證科研能力又具備豐富的?？乒ぷ鹘涷灥墓歉勺o士擔任1個月的責任護士，深入體會實踐者抵觸原因以實時改進行動策略。在具體準確的行動策略指引、骨干護士的示范領導作用、示范組病人臨床結局有效改進的3個方面因素影響下，其他護士的內驅力得到激發(fā)并被積極賦能。

1.3 效果評價

1.3.1 審查指標執(zhí)行率

符合審查標準記為“Y”，不符合記為“N”，不適用記為“NA”，執(zhí)行率=記“Y”的例數/總例數×100%。

1.3.2 護士知識水平

結合專家意見和最佳證據編制問卷調查考核護士知識水平，共20個題目，總分為100分。

1.3.3 病人臨床結局指標

1）術后便秘發(fā)生：參照功能性便秘診斷標準Ⅲ^［13］判斷病人是否發(fā)生便秘。一般標準：在6個月內至少3個月有癥狀；至少四分之一的排便符合特定標準；炎癥性腸病診斷依據不足；無排便或極少有稀便。特定標準（符合以下2項或更多）：排便費力感；干球狀便或硬便；排便不盡感；肛門直腸堵塞感或梗阻感；手法或手指輔助排便；每周排便＜3次。2）術后腹脹與腹痛發(fā)生：通過病人主訴、腹部檢查判斷。3）術后輔助藥物使用：使用1種或多種通便藥物（如開塞露、液狀石蠟和乳果糖等）輔助排便的情況。4）術后首次排便時間：以小時（h）為單位，按病人術后回病房的時間為起點開始計算。除首次排便時間記錄單位為h，其余指標均為“是”或“否”。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用頻數、百分比（%）表示，行χ²檢驗或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士和病人的一般資料

本研究納入20名護士，均為女性，年齡為（32.70±7.13）歲，其中研究生2人，本科生8人，?？粕?0人。納入病人76例，基線審查36例，后續(xù)審查40例；其中男36例、女40例；年齡為（53.96±11.69）歲；腰椎手術53例，頸椎手術15例，胸椎手術2例，混合手術6例。證據應用前后病人的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 審查指標執(zhí)行率

證據應用前后，除審查指標4執(zhí)行率變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，審查指標11結果記為“NA”，采用護士知識得分評價。其余9條審查指標均明顯提高（P＜0.05）。見圖1。

2.3 護士知識水平

審查指標11，基線審查護士知識得分為（51.50±13.19）分，應用后得分為（83.25±7.30）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.4 病人臨床結局比較（見表3）

3 討論

3.1 脊柱外科術后便秘預防與管理循證實踐的有效性

3.1.1 提高執(zhí)行率

循證實踐后，除與飲食相關的審查指標4外，其余審查指標執(zhí)行率均得到明顯提升，說明該循證實踐方案取得了較大程度的成功。分析其原因，可能與本研究進行了科學有效的障礙因素分析有關。研究提示，有效的障礙因素分析是制定策略和成功實施證據轉化的前提^［14］。本研究基線審查后，通過結合執(zhí)行率的統(tǒng)計數據，組織專家討論會、課題組討論會，有效識別出了6個障礙因素和5個促進因素，為本研究克服障礙因素奠定了基礎，這也提示在進行證據轉化時，需從多個層面對阻力進行分析^［15］。其次，本研究構建的具體可行的行動策略為證據的成功實踐提供了保障。張曉菊等^［16］指出，在確定了障礙因素后，促進最佳證據臨床轉化開展和變革成功的保障是構建有效的行動策略。本研究通過制定風險評估表和病人結局記錄表，有效改進了審查指標1、指標2、指標10的執(zhí)行率，提示完善系統(tǒng)資源對促進證據的應用具有重要意義，該策略與胡慧秀等^［17］的研究結果相似。本研究通過開展同質化的培訓^［10］，有效改善了審查指標3、指標8、指標9，這也進一步說明提升認知深度是改變行為模式的基礎^［14］。此外，指標3～指標6的提升，可能與日計劃表的正確實施有關，前期的人力增加促進項目“落地”，后期的護士賦能使項目“生根”，該策略既提高了臨床護士推行日計劃表的實施效率，也形成了良好的病房氛圍，提高了病人及家屬依從性，并出現老病友指導新病友完成日計劃的情況，這極大地提高了護士的信心和動力，也說明在臨床實踐中要注重將證據轉化為具有明確指導方向的執(zhí)行方案。審查指標4的后續(xù)執(zhí)行率低于60%，這可能與手術創(chuàng)傷引起食欲缺乏、個體飲食習慣差異及營養(yǎng)素計算復雜無法量化有關，今后可考慮與營養(yǎng)科、醫(yī)院食堂合作以持續(xù)改進。

3.1.2 提高護士知識水平

循證實踐后，護士知識得分提高說明該循證實踐方案有效地提高了護士對脊柱外科術后病人便秘預防與管理的認知水平。分析原因如下：1）多樣的培訓方式，包括理論授課、現場指導、經驗交流、小組討論等多種知識培訓方式，提高了護士知識接受度和學習興趣。2）多方式考核，采用晨間提問、隨機提問及問卷調查的非懲罰性考核方式以加深護士對知識的理解，同時對錯誤較多的知識點進一步加強培訓。3）制定風險評估表、日計劃表，護士在應用這些工具的過程中相關的證據知識也隨之提升。提示今后在臨床實踐中培訓考核的方式可參照同類研究^［18］多措并舉，根據具體臨床情境制定培訓考核方案。

3.1.3 改善病人臨床結局指標

循證實踐后，脊柱外科術后病人臨床結局指標均得到明顯改善。分析原因如下：1）本研究依托湘雅循證實踐與健康創(chuàng)新中心JBI協作組的師資力量，遵循JBI證據應用理論框架^［9］，循證實踐過程嚴謹、規(guī)范，具有較強的科學性。2）世界胃腸組織的全球指南提出便秘治療的風險因素包括飲食、運動和生活方式等的改變^［12］。JBI證據總結中指出便秘病人的初始治療應包括膳食纖維攝入的增加、足夠的液體攝入、適當的運動、規(guī)律的排便習慣和適宜的排便姿勢^［19］。本研究從預防和治療著手，抓住飲食、飲水、運動、排便習慣4個重點，制訂了簡潔易懂、可操作性強的日計劃表，指導病人有效避免風險因素預防便秘，同時保證已經發(fā)生便秘病人的有效初始治療。這提示臨床變革要基于循證的科學方法，同時要結合變革場所的特點具體分析并有效實踐。

3.2 脊柱外科術后便秘預防與管理循證實踐的局限性

本研究各審查指標雖都有不同程度的改善，但部分結果仍未達到理想水平，需持續(xù)改進以進一步提高各審查指標的執(zhí)行率。此外，本次循證實踐周期不長，樣本量有限，需進一步拓寬研究對象，以驗證循證實踐效果和探索更多有價值的臨床經驗。

4 小結

基于循證的脊柱外科術后病人便秘預防與管理的綜合護理干預方案取得積極效果，科室建立規(guī)范化流程和制作圖文并茂的宣教資料，管理水平和護理質量得到提高；護士參與循證實踐，提高了專業(yè)水平，采用科學方法解決臨床問題的觀念深入人心；臨床結局的改善，提升了病人術后生活質量和恢復健康的信心。今后，將持續(xù)關注便秘預防與管理的證據變化情況，同時繼續(xù)進行質量審查，以進一步促進該方案的及時更新和持續(xù)改進。

參考文獻：

［1］ 陳群英，肖娟.胸腰椎骨折術后患者發(fā)生便秘的影響因素分析［J］.解放軍護理雜志，2014，31（9）：43-46.

［2］ JING D，JIA L.Assessment of patients′ psychological state and self-efficacy associated with postoperative constipation after thoracolumbar fracture surgery［J］.The Journal of International Medical Research，2019，47（9）：4215-4224.

［3］ SATISH R，AMOL S.Constipation［EB/OL］.（2020-05-23）［2020-06-19］.https：//bestpractice.bmj.com/topics/zh-cn/154？q=%E4%BE%BF%E7%A7%98amp;c=recentlyviewed.

［4］ 李建軍，楊明亮，楊德剛，等.“創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷評估、治療與康復”專家共識［J］.中國康復理論與實踐，2017，23（3）：274-287.

［5］ WALD A.Etiology and evaluation of chronic constipation in adults［EB/OL］.（2020-02-26）［2020-06-15］.https：//www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/etiology-and-evaluation-of-chronic-constipation-in-adults？search=constipationamp;source=search_resultamp;selectedTitle=7～150amp;usage_type=defaultamp;display_rank=7.

［6］ 周靜，孟登科，吳蔚，等.九宮腹部經絡推拿法用于胸腰椎壓縮性骨折便秘患者的效果［J］.護理學雜志，2019，34（14）：33-35.

［7］ 陳麗堅，蕭鯤，肖明月，等.基于數據挖掘的便秘患者選穴規(guī)律分析［J］.中華護理雜志，2018，53（4）：457-461.

［8］ 張彩鳳，閆影影，劉素芬，等.不能自行如廁嬰幼兒尿液標本非侵入性采集方法的循證實踐［J］.解放軍護理雜志，2021，38（1）：53-56.

［9］ JORDAN Z，LOCKWOOD C，MUNN Z，et al.The updated Joanna Briggs Institute model of evidence-based healthcare［J］.International Journal of Evidence-Based Healthcare，2019，17（1）：58-71.

［10］ 吳明瓏，周雁榮，詹雪，等.頸椎手術患者氣道梗阻預防及管理的最佳證據應用［J］.中華護理雜志，2023，58（2）：133-140.

［11］ 羅琴，李艷婷，王聰，等.脊柱外科術后患者便秘預防和管理的最佳證據總結［J］.天津護理，2022，30（6）：676-681.

［12］ 殷倩，涂慧慧，童曉茹，等.視頻分散法改善學齡前手術患兒麻醉誘導配合度的循證實踐［J］.護理學雜志，2022，37（6）：1-4.

［13］ LINDBERG G，HAMID S S，MALFERTHEINER P，et al.World Gastroenterology Organisation global guideline：constipation--a global perspective［J］.Journal of Clinical Gastroenterology，2011，45（6）：483-487.

［14］ 石珂，張海玲，錢榮，等.腎移植患者住院期間體力活動的循證護理實踐［J］.中華護理雜志，2023，58（4）：389-397.

［15］ AKUMU L A，RATEMO S N，OWENDE P.Assessment and management of women with heavy menstrual bleeding in Kenya：a best practice implementation project［J］.JBI Evidence Implementation，2020，19（2）：190-197.

［16］ 張曉菊，胡雁，周英鳳，等.推動證據向臨床轉化（九）：證據臨床轉化過程中的障礙因素分析［J］.護士進修雜志，2020，35（15）：1382-1386.

［17］ 胡慧秀，孫超，張潔，等.老年慢性心力衰竭患者出院準備服務的循證實踐［J］.中華護理雜志，2021，56（12）：1765-1771.

［18］ WU J Y，ZHU S F，MUNN Z，et al.Improving compliance of risk assessment and nonpharmacological interventions for deep venous thrombosis prevention in a respiratory ICU：a best practice implementation project［J］.JBI Evidence Implementation，2020，19（3）：268-278.

［19］ ERIC F M M.Constipation in hospitalized patients：management［J］.2021.https：//ovidsp.dc1.ovid.com/ovid-new-a/ovidweb.cgi？amp;S=MAMBFPEPNLACPDAPKPJJOGPMOJIDAA00amp;Link+Set=S.sh.21%7c1%7csl_190.

（收稿日期：2024-04-09；修回日期：2024-09-11）

（本文編輯薛佳）