【摘要】應(yīng)激性心肌病是以可逆性室壁運(yùn)動(dòng)異常為特征的一種心血管綜合征，臨床表現(xiàn)與急性冠脈綜合征相似，但冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈解剖正常。應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床診斷不易，標(biāo)準(zhǔn)治療藥物存在爭(zhēng)議，因并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致預(yù)后不佳?，F(xiàn)總結(jié)應(yīng)激性心肌病的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方面的最新進(jìn)展，以期為改善疾病的預(yù)后提供思路。

【關(guān)鍵詞】應(yīng)激性心肌病；兒茶酚胺；嗜鉻細(xì)胞瘤；β腎上腺素受體阻滯劑

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.07.005

Stress-Induced Cardiomyopathy

TANG Chen1，SHI Hongzhi2，HAN Hongya3，LIU Xiaoli3，ZHAO Yicong1，WANG Chenxi1，ZHANG Jiayi1

（1.Capital Medical University，Beijing 100069，China;2.Department of General Surgery，The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China;3.Geriatric Cardiovascular Center，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China）

【Abstract】Stress-induced cardiomyopathy，a cardiovascular syndrome characterized by reversible abnormal ventricular wall motion，mimics an acute coronary syndrome，but reveals normal coronary angiography.The underlying mechanism of stress-induced cardiomyopathy remains elusive，the diagnosis is often challenging and the pharmacotherapy is controversial.Due to fatal complications and high risk of recurrence，stress-induced cardiomyopathy has a poor prognosis.The article reviews the latest progress in the epidemiology，pathogenesis，diagnosis and treatment of stress-induced cardiomyopathy，in order to provide ideas for improving the prognosis of the disease.

【Keywords】Stress-induced cardiomyopathy;Catecholamine;Pheochromocytoma;β-adrenergic receptor blocker

應(yīng)激性心肌?。╯tress-induced cardiomyopathy，SIC）是顯著的心理或軀體應(yīng)激導(dǎo)致的一種心血管綜合征，又被稱為Takotsubo心肌病或心碎綜合征［1］。該病自1990年被識(shí)別以來(lái)，在臨床上逐漸受到重視，主要臨床表現(xiàn)為胸痛、心電圖ST段異常、心肌酶水平升高及室壁異常運(yùn)動(dòng)，極易與急性冠脈綜合征相混淆，需通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影排除冠狀動(dòng)脈解剖異常以鑒別。SIC的發(fā)病率近幾十年有明顯上升趨勢(shì)，現(xiàn)總結(jié)SIC的流行病學(xué)特征和發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，以及臨床上較為關(guān)注的危險(xiǎn)因素、有關(guān)診斷和治療的研究成果，并將其梳理概括于圖1，以期探究改善疾病轉(zhuǎn)歸的新思路。

1 流行病學(xué)

流行病學(xué)研究［2］數(shù)據(jù)表明，SIC大多發(fā)生在58～75歲的成年人，而SIC國(guó)際專家共識(shí)［3］指出，約90%的SIC患者為年齡67～79歲的女性，提示SIC的發(fā)生可能與絕經(jīng)期女性的雌激素水平降低有關(guān)［4］。SIC在兒童中的發(fā)病率較低，一項(xiàng)針對(duì)2012年和2016年兒童住院患者的回顧性研究［5］顯示，每10 000例出院的12～20歲的年輕患者中有3.1例患有SIC。由于尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此SIC患病率并不完全準(zhǔn)確。

2 發(fā)病機(jī)制

SIC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，其中兒茶酚胺濃度過(guò)高導(dǎo)致心肌頓抑的假說(shuō)目前最為廣泛被接受。人體受到顯著的外源性刺激使交感神經(jīng)異常激活，或軀體疾病導(dǎo)致兒茶酚胺分泌過(guò)多，產(chǎn)生心肌頓抑和心臟重構(gòu)的毒性作用，誘發(fā)SIC。

2.1 危險(xiǎn)因素

2.1.1 情緒和身體壓力

情緒和身體壓力被認(rèn)為是SIC重要的誘發(fā)因素，如突然聽到悲慘消息或劇烈運(yùn)動(dòng)等［6］。急性精神因素可通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)誘發(fā)SIC。根據(jù)Baker IDI心臟與糖尿病研究所的監(jiān)測(cè)研究結(jié)果［7］，驚恐發(fā)作會(huì)伴隨交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、兒茶酚胺過(guò)量生成和釋放，增加SIC的患病風(fēng)險(xiǎn)。而急性應(yīng)激一旦緩解，左心室功能往往會(huì)迅速正?；?］。在慢性因素中，慢性精神壓力被認(rèn)為與心血管疾病密切相關(guān)，而抑郁和焦慮障礙與SIC的關(guān)系不明。Oliveri等［9］認(rèn)為SIC的高發(fā)生率與抑郁癥無(wú)關(guān)，而與焦慮有很強(qiáng)的病理生理聯(lián)系，并表明這可能與焦慮癥患者血清中的細(xì)胞因子濃度升高，導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)。也有研究［8］表明，SIC與抑郁癥和抗抑郁藥的服用有關(guān)，而與焦慮障礙無(wú)明顯關(guān)系。

2.1.2 嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma，PCC）和副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）是過(guò)量產(chǎn)生和釋放兒茶酚胺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，二者合稱為PPGL。PCC起源于腎上腺髓質(zhì)內(nèi)的嗜鉻細(xì)胞，腫瘤位于腎上腺。PGL起源于腎上腺外交感神經(jīng)節(jié)，腫瘤位于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神經(jīng)鏈［10-11］。

研究顯示，PPGL與SIC的發(fā)生有密切聯(lián)系。盡管PPGL是一種罕見疾病，但繼發(fā)SIC的比例并不低［12］，為4%～18%［13］。Louis等［14］發(fā)現(xiàn)，在罕見情況下，SIC引起的心源性休克是PCC的首發(fā)癥狀。PCC并發(fā)的SIC臨床上有快速惡化的可能，如不及時(shí)處理，則會(huì)危及生命。

2.1.3 雌激素水平低下

雌激素在SIC的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到預(yù)防和保護(hù)作用，雌激素水平下降會(huì)導(dǎo)致患病風(fēng)險(xiǎn)增加。雌激素通過(guò)與雌激素受體α、雌激素受體β和G蛋白偶聯(lián)雌激素受體結(jié)合，增加心臟保護(hù)性熱激蛋白70和心房鈉尿肽的表達(dá)，降低煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶的表達(dá)，同時(shí)減少活性氧的產(chǎn)生，進(jìn)而發(fā)揮心臟保護(hù)作用。研究［4］表明，絕經(jīng)前女性的心臟病發(fā)病率低于男性，而與絕經(jīng)前女性相比，絕經(jīng)后女性的心臟病發(fā)病率明顯增加。Waqar等［4］建議，對(duì)于出現(xiàn)心臟病發(fā)作的典型癥狀和體征的患者，應(yīng)將雌激素水平的評(píng)估納入初始檢查中。

2.1.4 藥物

在臨床實(shí)踐中直接使用兒茶酚胺或促使兒茶酚胺激增的藥物，有誘發(fā)藥源性SIC的風(fēng)險(xiǎn)。Campana等［15］發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性使用兒茶酚胺會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)室壁異常運(yùn)動(dòng)且在較短時(shí)間內(nèi)完全緩解，而血管造影顯示冠狀動(dòng)脈解剖未見異常。有研究［16］對(duì)157例藥物導(dǎo)致的SIC病例做了識(shí)別和統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，68.2%的SIC與兒茶酚胺有關(guān)，其中57例（36.3%）SIC患者的發(fā)病與外源性兒茶酚胺給藥直接相關(guān)。

2.1.5 新型冠狀病毒感染

在新型冠狀病毒感染的急性期，應(yīng)激所誘發(fā)的SIC病例有所增加［17］。雖然并發(fā)的SIC總體病程與普通情況相似，但由于限制常規(guī)成像方法，急性感染情況下的診斷更具挑戰(zhàn)性。如進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)，需盡量減少醫(yī)患接觸，直至患者新型冠狀病毒的核酸檢測(cè)恢復(fù)陰性。

2.2 病理生理

可逆性局部左心室壁運(yùn)動(dòng)異常是SIC的特征性標(biāo)志，被稱為“運(yùn)動(dòng)不能”。典型的室壁運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)為心尖部運(yùn)動(dòng)不能，而心底部收縮保留。臨床上心尖收縮保留，而基底或中心部心肌運(yùn)動(dòng)不能的病例也很常見。

2.2.1 兒茶酚胺對(duì)心肌的影響

室壁運(yùn)動(dòng)異常與腎上腺素能亢進(jìn)有很大關(guān)系，兒茶酚胺在其中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。內(nèi)源性兒茶酚胺包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺，它們通過(guò)與相應(yīng)受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶和調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，在心臟收縮和代謝的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。兒茶酚胺與α腎上腺素受體結(jié)合，介導(dǎo)血管收縮；與β腎上腺素受體結(jié)合，介導(dǎo)血管舒張和興奮心肌細(xì)胞。β腎上腺素受體的亞型在心肌細(xì)胞的分布中存在梯度差異，左心室基底部以β1腎上腺素受體分布為主，心尖部以β2腎上腺素受體分布為主，同時(shí)，心尖部的β腎上腺素受體分布密度整體高于左心室基底部［18］，對(duì)兒茶酚胺的刺激更敏感，這或許是室壁運(yùn)動(dòng)異常往往出現(xiàn)在心尖部的原因。有學(xué)者［2］發(fā)現(xiàn)，在SIC患者中，循環(huán)中兒茶酚胺和應(yīng)激激素水平升高；也有學(xué)者［19］發(fā)現(xiàn)，高水平的兒茶酚胺和應(yīng)激激素可能是繼發(fā)于低心排血量和低血壓的代償機(jī)制。

2.2.2 交感神經(jīng)過(guò)度興奮

交感神經(jīng)過(guò)度興奮后，除釋放兒茶酚胺產(chǎn)生心臟毒性外，還可釋放神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y ，NPY），其作為兒茶酚胺的共存遞質(zhì)對(duì)SIC的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。在心血管效應(yīng)方面，NPY可介導(dǎo)血管收縮和抑制迷走神經(jīng)，對(duì)離體心臟產(chǎn)生負(fù)性肌力和負(fù)性變時(shí)作用。已有研究［20］表明，在急性心肌梗死、肥厚型心肌病和動(dòng)脈粥樣硬化的患者體內(nèi)，NPY的水平均有升高。Arai等［21］通過(guò)給大鼠注射鹽酸毛果蕓香堿，誘導(dǎo)癲癇持續(xù)狀態(tài)，建立新型SIC的動(dòng)物模型，證明上游交感神經(jīng)興奮可引起心臟交感神經(jīng)末梢過(guò)量釋放NPY，引發(fā)相應(yīng)的心臟功能障礙，導(dǎo)致SIC。

2.2.3 腦心軸異常激活

心臟和大腦之間存在著某種特殊的聯(lián)系，被稱為“腦心軸”，而應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致腦心軸異常激活，進(jìn)而引發(fā)SIC。腦心軸的病理生理機(jī)制十分復(fù)雜，涉及交感神經(jīng)過(guò)度活躍、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的激活以及免疫和炎癥途徑。皮質(zhì)醇的合成是HPA軸活動(dòng)的下游結(jié)果，交感神經(jīng)興奮和皮質(zhì)醇的存在可協(xié)同促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，引發(fā)神經(jīng)源性SIC。HPA軸也被稱為邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-腎上腺軸，邊緣系統(tǒng)與情緒和交感神經(jīng)的激活有關(guān)，研究［22］表明，SIC患者腦內(nèi)邊緣系統(tǒng)的功能顯著降低，這可能也與SIC的發(fā)生相關(guān)。

2.2.4 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙和冠狀動(dòng)脈痙攣

越來(lái)越多的研究表明，微血管功能障礙可能是SIC室壁運(yùn)動(dòng)異常的原因。然而，學(xué)者們尚未確定這種影響是全身性的還是僅局限于冠狀動(dòng)脈血管床。一項(xiàng)研究［23］采用側(cè)流暗視野成像技術(shù)對(duì)22例SIC患者、20例心肌梗死患者和20例健康人的全身微血管功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，選取血管交叉數(shù)、灌注血管交叉數(shù)、灌注血管比例、總血管密度和灌注血管密度為評(píng)價(jià)參數(shù)，結(jié)果顯示，3組受試者的各項(xiàng)參數(shù)之間并無(wú)明顯差異。因此，全身微循環(huán)障礙并不能被確認(rèn)為SIC的病理生理機(jī)制，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)局部效應(yīng)的假設(shè)可能更為可靠。在冠脈動(dòng)脈微循環(huán)障礙的情況下，兒茶酚胺往往會(huì)觸發(fā)單支或局灶性冠狀動(dòng)脈血管痙攣，導(dǎo)致心肌短暫缺血，進(jìn)而引發(fā)心肌收縮功能障礙［2］。如果這種缺血持續(xù)存在，即會(huì)造成“心肌頓抑”。

3 診斷

由于病因不明、臨床表現(xiàn)輕重不一且與急性心肌梗死極為相似，SIC的診斷極具挑戰(zhàn)性。根據(jù)2018年最新制定的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（Inter TAK診斷標(biāo)準(zhǔn)）［3］，SIC的診斷主要依靠室壁運(yùn)動(dòng)異常和心電圖異常顯示，需特別注意與急性心肌梗死相鑒別，同時(shí)不能排除合并PCC和冠心病的情況。然而，該診斷標(biāo)準(zhǔn)僅是SIC的一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍不明確。同時(shí)，由于需證明室壁異常運(yùn)動(dòng)的可逆性，SIC通常不能在就診時(shí)即作出診斷。

在SIC的診斷中，具有關(guān)鍵作用的是冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查，它是排除病理性狹窄的必要手段［24］，具有重要的鑒別診斷價(jià)值。另外，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖作為早期評(píng)估左心室收縮和舒張功能的一種非侵入性成像方式，可根據(jù)室壁運(yùn)動(dòng)異常的定位，識(shí)別出左心室的形態(tài)特征。此外，隨著斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像和放射性核素顯像等前沿技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用［25］，SIC的診斷將會(huì)更加高效和準(zhǔn)確。

4 治療

SIC的臨床表現(xiàn)不典型，病程長(zhǎng)短不一，目前尚無(wú)SIC的治療指南，急性期主要采取對(duì)癥治療。輕型患者通常無(wú)需特殊治療，癥狀多數(shù)可自行緩解，中或重型患者需采取相應(yīng)的藥物治療或借助臨時(shí)輔助裝置。目前臨床上常用的藥物有β腎上腺素受體阻滯劑、非洋地黃類正性肌力藥物（左西孟旦）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、曲美他嗪、抗凝劑和利尿劑等。其中，β腎上腺素受體阻滯劑聯(lián)合ACEI是最常見的用藥方案［26］，但有臨床研究［27］表明，二者聯(lián)合治療并不能減少SIC復(fù)發(fā)。

4.1 β腎上腺素受體阻滯劑

除特定禁忌證（嚴(yán)重左心室功能障礙、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩）以外［28］，β腎上腺素受體阻滯劑均可用于SIC的治療，尤其適用于存在嚴(yán)重左心室流出道梗阻的病例，可預(yù)防惡性心律失常和心臟破裂的發(fā)生。然而，一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［29］顯示，早期使用β腎上腺素受體阻滯劑與SIC患者住院死亡率之間并無(wú)顯著相關(guān)性?；趦翰璺影氛T導(dǎo)SIC的理論，相比于選用選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，聯(lián)合使用α腎上腺素受體阻滯劑，或選擇非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，或許可更好地改善心血管功能。

4.2 左西孟旦

左西孟旦被證明可縮短SIC患者的恢復(fù)期，包括加快心輸出量和肌鈣蛋白水平恢復(fù)正常，縮短患者的住院時(shí)間。左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，為非洋地黃類正性肌力藥物，在急性心臟疾病的短期血流動(dòng)力學(xué)治療領(lǐng)域，其安全性優(yōu)于任何一種同類藥物［30］。除左西孟旦外，其他正性肌力藥物如多巴酚丁胺、米力農(nóng)或多巴胺，也適用于無(wú)流出道梗阻的患者，可增加心輸出量。

4.3 ACEI和ARB

ACEI和ARB，不僅可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、降低交感神經(jīng)活性，還可作為直接或間接的抗氧化劑，提高血管內(nèi)皮的耐受性，從而抑制冠狀動(dòng)脈痙攣，治療心肌缺血。在理論上，ACEI和ARB應(yīng)對(duì)SIC有治療效果，但目前尚未有足夠的證據(jù)表明二者之間的確切關(guān)系。Santoro等［27］的一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，服用ACEI或ARB的患者SIC的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯改善（OR=0.83，95%CI 0.47～1.47，P=0.52）。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種含有ARB的復(fù)合制劑，在臨床上常用于治療SIC。其成分之一沙庫(kù)巴曲屬于腦啡肽酶抑制劑，通過(guò)抑制腦啡肽酶，提高利尿鈉肽水平，起到減少水鈉潴留的作用，有利于降低心臟后負(fù)荷。而纈沙坦作為一種ARB，具有降低血壓和改善心臟功能的作用。Zalewska-Adamiec等［31］發(fā)現(xiàn)，給予SIC患者沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療后，其左心室收縮功能障礙可在短期內(nèi)快速恢復(fù)。然而，到目前為止，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療SIC的有效性僅在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭械玫搅俗C實(shí)，期待大規(guī)模臨床研究的進(jìn)一步結(jié)果。

4.4 曲美他嗪

曲美他嗪也是一種治療SIC的臨床常用藥物。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床對(duì)照試驗(yàn)［32］表明，曲美他嗪能有效改善血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)。Fan等［33］對(duì)1990—2018年發(fā)表的有關(guān)曲美他嗪治療心肌病的文獻(xiàn)進(jìn)行了一項(xiàng)meta分析，結(jié)果顯示應(yīng)用曲美他嗪可顯著增加左室射血分?jǐn)?shù)，降低左心室收縮和舒張末期容積，證明了曲美他嗪治療心肌病的有效性。

4.5 并發(fā)癥的治療

國(guó)際SIC注冊(cè)中心的一項(xiàng)研究［34］表明，SIC并發(fā)癥的發(fā)生率為20.0%～34.5%。對(duì)于并發(fā)肺淤血但無(wú)低血壓或低心排血量體征的患者，可使用利尿劑和靜脈擴(kuò)張劑，治療旨在減少靜脈回心血量。并發(fā)進(jìn)行性循環(huán)衰竭的嚴(yán)重病例，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣和循環(huán)支持［19］。1.3%～5.3%的SIC患者可能并發(fā)左心室血栓形成［35］，因此，對(duì)于心肌大面積運(yùn)動(dòng)不能的患者，應(yīng)考慮全身抗凝，并持續(xù)抗凝直至左心室射血量恢復(fù)正常。此外，他汀類藥物可減少膽固醇的生物合成，改善血管內(nèi)皮的功能，減少炎癥，在SIC的治療中也有一定的應(yīng)用。

5 預(yù)后

SIC過(guò)去被認(rèn)為是一種預(yù)后良好的疾病。然而，在短期或長(zhǎng)期的隨訪中，SIC患者顯現(xiàn)出發(fā)生不良心臟或非心臟事件的高風(fēng)險(xiǎn)［36］。Scally等［37］的一項(xiàng)研究表明，SIC患者在左心室功能恢復(fù)正常后，仍可能有持續(xù)的心力衰竭癥狀。據(jù)報(bào)道，SIC的平均復(fù)發(fā)率為每年2%～4%［38］，且存在反復(fù)發(fā)作的病例。在已知病例中，復(fù)發(fā)最早出現(xiàn)在痊愈后第4天［39］，最晚出現(xiàn)在痊愈后第10年［40］。由于缺乏確切有效的治療方法和長(zhǎng)期管理指南，SIC的預(yù)后并不樂(lè)觀。除對(duì)癥治療外，注重對(duì)患者精神狀況的評(píng)估，幫助患者調(diào)節(jié)情緒，也有助于改善預(yù)后、防止復(fù)發(fā)。

6 總結(jié)與展望

盡管SIC臨床確診的病例越來(lái)越多，大量的相關(guān)研究也已相繼開展，但醫(yī)學(xué)界對(duì)SIC的認(rèn)知仍欠完整。兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑是最成熟可靠的病理生理學(xué)理論，但并不能解釋SIC所有的臨床癥狀和體征，更多機(jī)制仍需深入探索。在診斷方面，針對(duì)SIC的影像學(xué)檢查正在趨向多模式、無(wú)創(chuàng)性，以期提高疾病診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度。在治療方面，目前的治療方法雖然在減輕癥狀上有一定作用，但療效均未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格證實(shí)，且存在許多潛在的風(fēng)險(xiǎn)和未知項(xiàng)。SIC的許多并發(fā)癥未受到足夠重視，在無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南的情況下，建立對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行長(zhǎng)期把控的管理方案顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)界對(duì)SIC循證治療方法的迫切需求亟需滿足，這有賴于更多大型、多中心隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的開展。

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收稿日期：2023-12-17