肝硬化病人衰弱發(fā)生率及影響因素的Meta分析

Incidence and influencing factors of frailty in patients with liver cirrhosis：a Meta-analysis

LU Yawei，ZHANG Hui，XU Jing，ZHONG Lei，XIANG Xiaoting

School of Nursing，Anhui Medical University，Anhui 230601 China

Corresponding AuthorZHANG Hui，E-mail：zhanghui310@126.com

AbstractObjective：To evaluate the incidence of frailty in patients with liver cirrhosis and its influencing factors.Methods：the Cochrane Library，Web of Science，PubMed，EMbase，CNKI，WanFang Database，VIP，and CBM were searched from the establishment of the database to June 2023. Literature selection，data extraction and quality evaluation were conducted independently by two researchers. Stata 14.0 and RevMan 5.3 software were used for statistical analysis.Results：A total of 19 articles were included，involving 7 437 patients.Meta-analysis showed that the prevalence of asthenia in cirrhotic patients was 27%.The major influencing factors for frailty included age （OR＝1.04，95%CI 1.02-1.07，P=0.002），etiologic alcoholic cirrhosis （OR＝1.47，95%CI 1.08-1.99，P=0.01），albumin （OR＝0.68，95%CI 0.51-0.92，P=0.01），MELD-Na score（OR＝1.08，95%CI 1.07-1.09，P＜0.001），ascites （OR＝2.14，95%CI 1.47-3.13，P＜0.001），hepatic encephalopathy（OR＝2.48，95%CI 1.95-3.15，P＜0.001）.Conclusions：Available evidence suggests that patients with cirrhosis have a higher incidence of frailty.Age，etiological alcoholic cirrhosis，MELD-Na score，ascites，hepatic encephalopathy，and albumin are the influencing factors for frailty in cirrhotic patients.Therefore，it is suggested that early identification and a series of intervention measures should be taken to delay or reverse the development of patients with debilitating cirrhosis.

Keywordscirrhosis;frailty;influencing factor；Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要目的：系統(tǒng)評價肝硬化病人衰弱發(fā)生率及其影響因素。方法：對the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索時限從建庫至2023年6月。由2名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和質(zhì)量評價。采用Stata 14.0和RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：共納入19篇文獻，涉及7 437例病人。Meta分析結(jié)果顯示，肝硬化病人衰弱患病率為27%，其中年齡［OR＝1.04，95%CI（1.02，1.07），P=0.002］、酒精性肝硬化［OR＝1.47，95%CI（1.08，1.99），P=0.01］、血清清蛋白［OR＝0.68，95%CI（0.51，0.92），P=0.01］、肝病血清鈉（MELD-Na）評分［OR＝1.08，95%CI（1.07，1.09），P＜0.001］、腹腔積液［OR＝2.14，95%CI（1.47，3.13），P＜0.001］、肝性腦?。跲R＝2.48，95%CI（1.95，3.15），P＜0.001］是肝硬化病人衰弱發(fā)生的影響因素。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，肝硬化病人衰弱發(fā)生率較高，年齡、酒精性肝硬化、MELD-Na評分、腹腔積液、肝性腦病、血清清蛋白是肝硬化病人衰弱的影響因素。因此，臨床中對發(fā)生衰弱的肝硬化病人應(yīng)進行早期識別，并采取針對性干預(yù)措施以延緩或逆轉(zhuǎn)其不良健康結(jié)局。

關(guān)鍵詞肝硬化;衰弱;影響因素;Meta分析;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.001

肝硬化是以彌漫性肝細胞壞死、肝細胞異常再生、血管新生、大量纖維組織增生和假小葉形成為組織病

理學(xué)特征的進行性慢性肝病［1］。肝硬化的全球患病率為4.5%～9.5%［2］，全球每年因肝硬化死亡的人數(shù)高達100萬人，是全球第11位常見死亡原因。我國約有3億肝病病人，死亡人數(shù)占全球的11%［3］。衰弱最早由美國學(xué)者Fried等［4］于2001年提出，臨床表現(xiàn)為生理功能下降和多系統(tǒng)功能失調(diào)，使機體承受應(yīng)激的能力下降和對應(yīng)激事件的敏感性上升，最終可能增加跌倒、認知障礙、失能和死亡風(fēng)險。肝硬化病人常有營養(yǎng)不良、慢性蛋白合成功能障礙、運動量減少、活動無耐力等癥狀，進而導(dǎo)致衰弱發(fā)生［5］。衰弱造成肝硬化病人住院時間延長、病人護理負擔(dān)加重、入院率增加［6］。因此，明確肝硬化病人衰弱發(fā)生率及危險因素并進行早期干預(yù)和管理，對疾病康復(fù)、提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。目前，衰弱的流行率因地區(qū)和環(huán)境的不同而存在差異，其影響因素也不明確。因此，本研究對肝硬化病人整體的衰弱水平及其影響因素進行系統(tǒng)評價，為肝硬化病人的衰弱干預(yù)提供循證依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索時限從建庫至2023年6月。中文檢索詞為肝硬化/肝硬變/肝纖維化/肝硬化癥，衰弱/虛弱/脆弱，危險因素/風(fēng)險因素/相關(guān)因素。以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1 \"liver cirrhosis\"［MeSH Terms］OR\"liver cirhosis\"［Title/Abstract］OR\"hepatic cirrhosis\"［Title/Abstract］OR\"cirrhosis\"［Title/Abstract］OR\"liver fibrosis\"［Title/Abstract］OR\"hepatic sclerosis\"［Title/Abstract］

#2\"frailty\"［MeSH Terms］OR\"frailty\"［Title/Abstract］OR\"fragile\"［Title/Abstract］OR\"fragility\"［Title/Abstract］OR\"debility\"［Title/Abstract］OR\"weekness\"［Title/Abstract］

#3\"risk factors\"［MeSH Terms］OR\"risk factors*\"［Title/Abstract］OR\"contributing factors*\"［Title/Abstract］OR\"impact factors*\"［Title/Abstract］OR\"influence factors*\"［Title/Abstract］OR\"relevant factors*\"［Title/Abstract］OR\"relative factors*\"［Title/Abstract］OR \"correlative factors*\"［Title/Abstract］OR\"associated factors*\"［Title/Abstract］

#4#1 AND #2 AND #3

1.2文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為明確診斷為肝硬化病人;2）研究內(nèi)容為肝硬化病人衰弱發(fā)生率及其影響因素;3）研究類型為橫斷面研究、隊列研究或病例對照研究;4）研究結(jié)果要求數(shù)據(jù)可提取或可轉(zhuǎn)化進行分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病例報告、綜述;2）無法獲取全文、數(shù)據(jù)不完整的文獻;3）非中英文文獻。

1.3文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

由2名課題組研究人員獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取。若有分歧，則與第3名課題組成員協(xié)商確定。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表日期、研究類型、樣本量、衰弱診斷工具、影響因素等。

1.4文獻質(zhì)量評價

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［7］對隊列研究、病例對照研究進行質(zhì)量評價，其包括8個條目，總分為9分，gt;6分則認為是高質(zhì)量文獻。采用美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究治療評估標(biāo)準(zhǔn)［8］對橫斷面研究進行質(zhì)量評價，其包括11個條目，回答“是”計1分，“不清楚”或“否”計0分，8～11分為高質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，lt;4分為低質(zhì)量。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 14.0軟件合并衰弱的患病率，采用RevMan 5.3軟件進行影響因素的Meta分析，結(jié)果采用比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI）表示。首先對所有研究進行異質(zhì)性檢驗，采用χ2檢驗結(jié)合I2值判斷;若P≥0.10且I2≤50%，認為各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行分析;若P＜0.10且I2＞50%，則認為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型，并通過敏感性分析或亞組分析判斷異質(zhì)性來源。對不能進行Meta分析的影響因素采用描述性分析。采用Egger′s和Begg′s檢驗判斷是否存在發(fā)表偏倚。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻1 893篇，包括213篇中文文獻和1 680篇英文文獻。剔除重復(fù)文獻823篇，閱讀題目、摘要及全文后，最終納入19篇文獻［9-27］。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

納入的19項研究［9-27］中，涉及肝硬化病人7 437例。包括12項橫斷面研究［9-15，17-18，22-23，25］，6項隊列研究［19-21，24，26-27］，1項病例對照研究［16］。19項研究都報道了肝硬化衰弱發(fā)生率，16項研究進行了影響因素分析。納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1肝硬化衰弱發(fā)生率

19項研究［9-27］均報道了肝硬化病人衰弱發(fā)生率（9.8%～58.7%），異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大（I2=96.1%，Plt;0.001），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，肝硬化病人衰弱發(fā)生率為27%［95%CI（23%，32%），Plt;0.001］。見圖2。以研究地區(qū)、衰弱評估工具、研究類型進行亞組分析，見表2。然后依次剔除各研究后進行敏感性分析，結(jié)果顯示，總的肝硬化衰弱發(fā)生率無明顯變化，提示結(jié)果比較穩(wěn)定。

2.3.2肝硬化衰弱的影響因素

Meta分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、酒精性肝硬化、血清清蛋白≥30 g/L、MELD-Na評分≥18分、腹腔積液、肝性腦病是肝硬化病人衰弱的影響因素（Plt;0.05）。敏感性分析采用不同效應(yīng)模型對檢驗結(jié)果進行分析，結(jié)果無明顯差別，提示結(jié)果穩(wěn)定性較好。見表3。

2.3.3描述性分析

單項研究報道了睡眠（r=0.010，Plt;0.001）［9］、跌倒（r=0.095，P＜0.01）［11］與衰弱呈正相關(guān)，心理彈性（r=-0.130，P＜0.001）［18］、血清鋅水平（r= -0.341，Plt; 0.000 1）［17］與衰弱呈負相關(guān)。還有單項研究指出缺乏體育活動［10］、抑郁［24］、肌少癥［16］、＞1種嚴(yán)重癥狀［13］是衰弱的危險因素。由于納入研究數(shù)較少且缺乏完整數(shù)據(jù)，僅做描述性分析。

2.4發(fā)表偏倚

對衰弱發(fā)生率進行Egger′s檢驗（t=2.84，P=0.011），并繪制漏斗圖，提示本研究可能存在發(fā)表偏倚;可能與納入研究大多數(shù)來自國外而造成異質(zhì)性較高有關(guān)。見圖3。

3討論

3.1肝硬化衰弱發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，肝硬化病人衰弱發(fā)生率為27%，處于中等水平，低于美國Serper等［21］的研究結(jié)果，高于我國Li等［10］的研究結(jié)果。亞組的分析結(jié)果顯示，不同的衰弱評估工具診斷出的衰弱發(fā)生率存在明顯差別。由于目前衰弱尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各項研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異。Fried衰弱表型是應(yīng)用最廣泛的衰弱評價工具，CFS適用于門診肝病病人的評估，LFI能預(yù)測肝硬化病人的死亡，F(xiàn)I適用于評估肝移植受者的軀體功能狀況和不良結(jié)局，臨床研究和社區(qū)應(yīng)用范圍較廣。因此，衰弱發(fā)生率的差異可能是由于使用不同的衰弱診斷量表產(chǎn)生的。且不同地區(qū)肝硬化病人衰弱發(fā)生率也存在差異，美洲高于亞洲地區(qū)，可能與美洲高熱量、高脂肪飲食造成肝硬化患病率高有關(guān)。此外，研究類型也是造成衰弱發(fā)生率不同的原因。

3.2肝硬化衰弱的影響因素

3.2.1年齡

年齡是肝硬化病人衰弱的危險因素。隨著年齡增長，機體出現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率下降、器官老化、肌力下降等變化，身體生理機能減退，微弱的外界刺激即可導(dǎo)致不良的臨床事件［28］。有研究發(fā)現(xiàn)，衰老會促使腸道通透性改變，導(dǎo)致骨骼肌肌質(zhì)和肌力下降，進而誘發(fā)衰弱［29］。因此，年齡大的肝硬化病人其軀體功能較年輕病人下降，更易出現(xiàn)衰弱癥狀。臨床醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注高齡肝硬化病人，定期進行衰弱評估，通過糾正長期久坐、營養(yǎng)不平衡和其他不良生活方式以減少或延緩虛弱的發(fā)生。

3.2.2酒精性肝硬化

酒精性肝硬化病人更易發(fā)生衰弱?？赡苡捎诔掷m(xù)飲酒會對維持肌肉功能所需的協(xié)調(diào)性和平衡性造成直接損害，進而影響肌肉減少癥發(fā)生的進程［30］。有研究顯示，酒精性肝硬化病人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，加快了衰弱的進程［31］。因此，對于酒精性肝硬化病人應(yīng)加強衰弱的篩查與識別，及早發(fā)現(xiàn)并治療。

3.2.3腹腔積液和肝性腦病

腹腔積液或并發(fā)肝性腦病是肝硬化病人發(fā)生衰弱的危險因素。肝硬化在失代償期多伴有腹腔積液這一并發(fā)癥，肝硬化合并腹腔積液的病人會出現(xiàn)早期飽腹感、食欲不振、體力活動下降，繼而誘發(fā)衰弱［32］。肝硬化病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝性腦病，由高氨血癥引起，而高氨血癥是肌肉分解代謝的強大動力，肌肉減少導(dǎo)致衰弱的發(fā)生［33］。此外，腹腔積液和肝性腦病的癥狀也使衰弱的程度加劇，如厭食癥加重營養(yǎng)不良和肌肉缺乏，以及因病人體力活動下降、協(xié)調(diào)性不佳易跌倒［34］。臨床上應(yīng)更加關(guān)注此類肝硬化病人的飲食護理，預(yù)防跌倒，積極治療并發(fā)癥，有利于改善病人營養(yǎng)不良，進而改善病人衰弱。

3.2.4MELD-Na評分

MELD-Na評分與肝硬化病人發(fā)生衰弱密切相關(guān)。該評分反映肝硬化嚴(yán)重程度，用于判斷肝衰竭病人短期預(yù)后，其分值越高提示預(yù)后不佳［35］。有研究顯示，肝硬化嚴(yán)重程度越高，其機體的脆弱性越重，進而降低機體抗應(yīng)激能力，從而導(dǎo)致衰弱［25］。提示所有肝硬化病人在定期復(fù)診時應(yīng)及時對衰弱進行評估。衰弱是機體衰退的可改變因素，通過改善病人的MELD-Na評分能改善衰弱，從而提高總生存率。

3.2.5血清清蛋白

血清清蛋白水平是肝硬化病人發(fā)生衰弱的保護性因素?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的患病率在肝硬化失代償病人中較高（50%～90%）［36］。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良會使骨骼肌肉質(zhì)量下降，炎性細胞因子增多，甚至產(chǎn)生厭食，從而導(dǎo)致機體機能下降，誘發(fā)衰弱［37］。因此，肝硬化病人的營養(yǎng)管理極為重要，這提示在臨床工作中應(yīng)注意病人的營養(yǎng)狀況，構(gòu)建個體化的營養(yǎng)管理方案，病人應(yīng)盡可能從蔬菜、乳制品等不同來源獲取蛋白質(zhì)，以改善營養(yǎng)不良狀況，避免身體虛弱的情況發(fā)生。

3.3局限性

本研究存在以下局限性：1）各研究的衰弱評估工具、研究類型等存在差異，導(dǎo)致所納入的各研究間異質(zhì)性較大，即使采用亞組分析也無法消除部分異質(zhì)性，如研究地區(qū)的差異性等。2）本研究納入的文獻質(zhì)量均為中高質(zhì)量，但部分危險因素的Meta分析僅納入2項研究，研究結(jié)果的可靠性有待探討。

4小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，肝硬化病人的衰弱發(fā)生率較高;年齡、酒精性肝硬化、MELD-Na評分、腹腔積液、肝性腦病是肝硬化病人發(fā)生衰弱的危險因素，血清清蛋白水平是肝硬化病人衰弱的保護因素。醫(yī)護人員應(yīng)加強對肝硬化病人衰弱的早期篩查，針對危險因素及早預(yù)防和管理，延緩衰弱的發(fā)生與發(fā)展，提高病人生活質(zhì)量。未來應(yīng)進行更多高質(zhì)量、多中心和大樣本研究以全面科學(xué)地評估肝硬化病人發(fā)生衰弱的影響因素。

參考文獻：

［1］林勇，曾欣，胡平方.中國肝硬化臨床診治共識意見［J］.臨床肝膽病雜志，2023，39（9）：2057-2073.

［2］JUANOLA O，MARTNEZ-LPEZ S，F(xiàn)RANCS R，et al.Non-alcoholic fatty liver disease：metabolic，genetic，epigenetic and environmental risk factors［J］.International Journal of Environmental Research and Public Health，2021，18（10）：5227.

［3］GINS P，KRAG A，ABRALDES J G，et al.Liver cirrhosis［J］.Lancet，2021，398（10308）：1359-1376.

［4］FRIED L P，TANGEN C M，WALSTON J，et al.Frailty in older adults：evidence for a phenotype［J］.The Journals of Gerontology：Series A，2001，56（3）：M146-M157.

［5］胡麗，張雅麗，譚紅陽，等.肝炎后肝硬化病人癥狀群縱向研究進展［J］.護理研究，2019，33（6）：992-997.

［6］LAI J C，COVINSKY K E，DODGE J L，et al.Development of a Novel frailty Index to predict mortality in patients with end-stage liver disease［J］.Hepatology，2017，66（2）：564-574.

［7］ZENG X T，ZHANG Y G，KWONG J S，et al.The methodological quality assessment tools for preclinical and clinical studies，systematic review and Meta-analysis，and clinical practice guideline：a systematic review［J］.Journal of Evidence-Based Medicine，2015，8（1）：2-10.

［8］曾憲濤，劉慧，陳曦，等.Meta分析系列之四：觀察性研究的質(zhì)量評價工具［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（4）：297-299.

［9］HUI Y Y，XU L，WANG X Y，et al.Association between sleep disturbance and multidimensional frailty assessed by Frailty Index in hospitalized cirrhosis［J］.European Journal of Gastroenterology amp; Hepatology，2021，33（1S Suppl 1）：e727-e733.

［10］LI S Y，YUAN Y，AN R，et al.Frailty as tested by the Liver Frailty Index in out-patient patients with cirrhosis in China：a cross-sectional study［J］.European Journal of Gastroenterology amp; Hepatology，2023，35（4）：440-444.

［11］王瑩，馬穎麗，張楠，等.住院肝硬化患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素研究［J］.天津護理，2019，27（5）：542-546.

［12］HA N B，SEETHARAMAN S，KENT D S，et al.Serum and plasma protein biomarkers associated with frailty in patients with cirrhosis［J］.Liver Transplantation，2023，29（10）：1089-1099.

［13］DENG L X，BISCHOFF K E，KENT D S，et al.Frailty is strongly associated with self-reported symptom burden among patients with cirrhosis［J］.European Journal of Gastroenterology amp; Hepatology，2021，33（1S Suppl 1）：e395-e400.

［14］XU C Q，MOHAMAD Y，KAPPUS M R，et al.The relationship between frailty and cirrhosis etiology：from the functional assessment in liver transplantation （FrAILT） study［J］.Liver International，2021，41（10）：2467-2473.

［15］LI C Q，ZHAO C S，YU Z H，et al.Low free triiodothyronine levels are associated with frail phenotype in hospitalized inpatients with cirrhosis［J］.Postgraduate Medicine，2022，134（5）：516-523.

［16］FOZOUNI L，WANG C W，LAI J C.Sex differences in the association between frailty and sarcopenia in patients with cirrhosis［J］.Clinical and Translational Gastroenterology，2019，10（12）：e00102.

［17］NISHIKAWA H，YOH K，ENOMOTO H，et al.Serum zinc level is associated with frailty in chronic liver diseases［J］.Journal of Clinical Medicine，2020，9（5）：1570.

［18］WONG R J，MOHAMAD Y，SRISENGFA Y T，et al.Psychological contributors to the frail phenotype：the association between resilience and frailty in patients with cirrhosis［J］.American Journal of Transplantation，2021，21（1）：241-246.

［19］XU C Q，YAO F，MOHAMAD Y，et al.Evaluating the associations between the Liver Frailty Index and Karnofsky performance status with waitlist mortality［J］.Transplantation Direct，2021，7（2）：e651.

［20］LAI J C，COVINSKY K E，MCCULLOCH C E，et al.The Liver Frailty Index improves mortality prediction of the subjective clinician assessment in patients with cirrhosis［J］.The American Journal of Gastroenterology，2018，113（2）：235-242.

［21］SERPER M，TAO S Y，KENT D S，et al.Inpatient frailty assessment is feasible and predicts nonhome discharge and mortality in decompensated cirrhosis［J］.Liver Transplantation，2021，27（12）：1711-1722.

［22］LAI J C，RAHIMI R S，VERNA E C，et al.Frailty associated with waitlist mortality independent of ascites and hepatic encephalopathy in a multicenter study［J］.Gastroenterology，2019，156（6）：1675-1682.

［23］SINCLAIR M，POLTAVSKIY E，DODGE J L，et al.Frailty is independently associated with increased hospitalisation days in patients on the liver transplant waitlist［J］.World Journal of Gastroenterology，2017，23（5）：899-905.

［24］CRON D C，F(xiàn)RIEDMAN J F，WINDER G S，et al.Depression and frailty in patients with end-stage liver disease referred for transplant evaluation［J］.American Journal of Transplantation，2016，16（6）：1805-1811.

［25］ZUBERI B F，RASHEED T，ALI F S，et al.Assessment of frailty in cirrhosis using bedside measures and its correlation with Child-Turcotte-Pugh，MELD amp; MELD-Na Scores［J］.Pakistan Journal of Medical Sciences，2022，38（5）：1086-1092.

［26］SAEKI C，KANAI T，NAKANO M，et al.Low serum 25-hydroxyvitamin D levels are related to frailty and sarcopenia in patients with chronic liver disease［J］.Nutrients，2020，12（12）：3810.

［27］TANDON P，TANGRI N，THOMAS L，et al.A rapid bedside screen to predict unplanned hospitalization and death in outpatients with cirrhosis：a prospective evaluation of the Clinical Frailty Scale［J］.The American Journal of Gastroenterology，2016，111（12）：1759-1767.

［28］張鑫宇，張磊，隋汝波.基于Logistic回歸和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建老年腦卒中患者衰弱預(yù)測模型［J］.軍事護理，2023，40（2）：10-14.

［29］WANG X，WU M.Research progress of gut microbiota and frailty syndrome［J］.Open Medicine，2021，16（1）：1525-1536.

［30］TRIVEDI H D，TAPPER E B.Interventions to improve physical function and prevent adverse events in cirrhosis［J］.Gastroenterology Report，2018，6（1）：13-20.

［31］MARRONI C A，F(xiàn)LECK A M Jr，F(xiàn)ERNANDES S A，et al.Liver transplantation and alcoholic liver disease：history，controversies，and considerations［J］.World Journal of Gastroenterology，2018，24（26）：2785-2805.

［32］BUNCHORNTAVAKUL C，REDDY K R.Review article：malnutrition/sarcopenia and frailty in patients with cirrhosis［J］.Alimentary Pharmacology amp; Therapeutics，2020，51（1）：64-77.

［33］KUMAR A，DAVULURI G，SILVA R N E，et al.Ammonia lowering reverses sarcopenia of cirrhosis by restoring skeletal muscle proteostasis［J］.Hepatology，2017，65（6）：2045-2058.

［34］NABI E M，THACKER L R，WADE J B，et al.Diagnosis of covert hepatic encephalopathy without specialized tests［J］.Clinical Gastroenterology and Hepatology，2014，12（8）：1384-1389.e2.

［35］章穎，明芳，章幼奕，等.血清甲狀腺激素、血脂水平聯(lián)合血鈉的終末期肝病模型評分對血漿置換治療慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的評估價值［J］.上海醫(yī)學(xué)，2021，44（4）：237-241.

［36］CHEUNG K，LEE S S，RAMAN M.Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease，and nutrition management strategies［J］.Clinical Gastroenterology and Hepatology，2012，10（2）：117-125.

［37］HANNA R M，GHOBRY L，WASSEF O，et al.A practical approach to nutrition，protein-energy wasting，sarcopenia，and cachexia in patients with chronic kidney disease［J］.Blood Purification，2020，49（1/2）：202-211.

（收稿日期：2023-11-30;修回日期：2024-07-30）

（本文編輯趙奕雯）