自體皮移植聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面療效分析

[摘要]目的：探究自體皮移植聯(lián)合封閉負(fù)壓引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)對糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)效果。方法：選取筆者醫(yī)院2019年1月-2022年10月收治的60例糖尿病足難治性潰瘍患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，分別為29例、31例，對照組給予自體皮移植治療，觀察組實(shí)施自體皮移植聯(lián)合VSD技術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)比較兩組患者臨床療效、植皮存活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、溫哥華瘢痕評分量表（Vancouver scar scale，VSS）評分、血清基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinases，MMP）水平及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：治療2周后，觀察組臨床總有效率為90.32%，高于對照組的68.97%（P＜0.05）；觀察組植皮存活率高于對照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；治療1周后，觀察組MMP-2、MMP-9水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)1例，對照組復(fù)發(fā)3例，壞疽2例，再次手術(shù)1例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后3、6個(gè)月的VSS評分低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：采用自體皮移植聯(lián)合VSD技術(shù)治療糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面，能提高植皮存活率，加快潰瘍愈合，降低MMP-2、MMP-9表達(dá)水平，且不良事件發(fā)生率低，療效確切。

[關(guān)鍵詞]糖尿病足；難治性潰瘍；自體皮移植；封閉負(fù)壓引流技術(shù)；修復(fù)

[中圖分類號]R473.6" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2024）07-0115-04

Efficacy Analysis of Autologous Skin Grafting Combined with VSD in the Repair of Refractory Diabetic Foot Ulcer Wounds

ZHANG Lei， LI Min， WANG Libo

（ Department of Traumatic Hand Surgery， Daqing Longnan Hospital， Daqing 163453， Heilongjiang， China ）

Abstract： Objective" The aim of this study was to investigate the repair effect of autologous skin grafting combined with vacuum sealing drainage （VSD） on refractory diabetic foot ulcer wounds. Methods" A total of 60 patients with refractory diabetic foot ulcer who were treated in the author's hospital from January 2019 to October 2022 were selected as the research subjects.They were divided into the control group （29 cases） and the observation group （31 cases） using the random number table method.The control group was treated with autologous skin grafting，and the observation group was treated with autologous skin grafting combined with VSD.The clinical efficacy，skin graft survival rate，wound healing time，Vancouver Scar Scale （VSS） score， matrix metalloproteinase （MMP） level，and incidence rates of adverse events of patients between the two groups were statistically compared. Results" After 2 weeks of treatment， the total clinical effective rate of the observation group was 90.32%， which was higher than 68.97% of the control group （P＜0.05）. The survival rate of skin grafting in the observation group was higher than that in the control group， and the wound healing time was shorter than that in the control group （P＜0.05）. After 1 week of treatment， the levels of MMP-2 and MMP-9 in the observation group were lower than those in the control group （P＜0.05）. There was 1 case of recurrence in the observation group， 3 cases of recurrence， 2 cases of gangrene and 1 case of reoperation in the control group， and the difference was statistically significant （P＜0.05）. The VSS scores of the observation group at 3 and 6 months after treatment were lower than those of the control group （P＜0.05）. Conclusion" Autologous skin grafting combined with VSD can achieve good repair effect on refractory diabetic foot ulcer wounds.It can improve the survival rate of skin grafts，accelerate ulcer wounds healing and lower the expression levels of MMP-2 and MMP-9，with a low incidence of adverse events.

Key words： diabetic foot; refractory ulcer; autologous skin grafting; vacuum sealing drainage; repair

糖尿病已成為我國高發(fā)的慢性疾病，近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，已嚴(yán)重影響患者生命健康及生活質(zhì)量[1]。糖尿病足作為糖尿病較為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，伴隨著病情進(jìn)展，可引起潰瘍、感染等一系列足部病變，其致殘率及致死率均較高[2-3]。傳統(tǒng)換藥治療創(chuàng)面愈合慢，修復(fù)效果欠佳。研究證實(shí)，VSD技術(shù)可有效引流、控制感染、促進(jìn)新鮮肉芽再生[4]，自體皮移植可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5]。因此，本研究主要探討自體皮移植聯(lián)合VSD技術(shù)對糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)效果，具體如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2019年1月-2022年10月收治的60例糖尿病足難治性潰瘍患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（29例）和觀察組（31例），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。此研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國糖尿病足防治指南》[6]中糖尿病足的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；潰瘍時(shí)間＞1個(gè)月；Wagner分級[7]為Ⅱ～Ⅳ級；潰瘍創(chuàng)面可滿足植皮要求；患者及其家屬均知情同意，且自愿參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等重要器官功能障礙；糖尿病以外其他原因所致足部潰瘍；合并腫瘤惡性病變。

1.3 方法：兩組患者均進(jìn)行降糖治療、飲食控制、抗感染及換藥處理，在此基礎(chǔ)上給予以下治療。

1.3.1 對照組：給予自體皮移植治療。對潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行消毒，徹底清除創(chuàng)面壞死組織及分泌物，使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，用碘伏敷料將其覆蓋；取皮區(qū)備皮，局部麻醉后使用無菌取皮刀取皮，移植于創(chuàng)面肉芽組織上，并用浸泡過抗生素及胰島素混合液的紗布條覆蓋，使用無菌紗布進(jìn)行加壓包扎，通過石膏進(jìn)行固定，以保證創(chuàng)面肉芽與移植皮膚緊密貼合，定期清創(chuàng)、換藥。

1.3.2 觀察組：給予VSD技術(shù)聯(lián)合自體皮移植治療，具體如下。①徹底清創(chuàng)消毒后，依據(jù)創(chuàng)面大小剪裁VSD敷料，敷料需超出創(chuàng)面邊緣2 cm左右，將其與創(chuàng)面緊密貼合，當(dāng)創(chuàng)面較深，則將VSD敷料填充至底部，將敷料四周進(jìn)行縫針固定，并使用生物半透膜將創(chuàng)面封閉。②連接中心負(fù)壓吸引裝置連接，并行持續(xù)負(fù)壓引流，壓力為152～450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；每日觀察引流液顏色及引流量，當(dāng)出現(xiàn)大量新鮮血液時(shí)，可能存在小動脈或靜脈破裂，應(yīng)立即拆除VSD，并結(jié)扎血管，重新安裝；若VSD敷料及薄膜明顯塌陷，則表明密封效果良好，負(fù)壓效果滿意；若塌陷VSD敷料鼓起或半透膜下積聚分泌物，則提示出現(xiàn)負(fù)壓壓力不夠或密封失效等情況，需立即檢查并處理。③于7 d后拆除負(fù)壓吸引裝置，并觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，創(chuàng)面肉芽生長良好則進(jìn)行自體皮移植，操作同對照組。④自體皮移植完成后將VSD敷料覆蓋在創(chuàng)面，并用生物半透膜將創(chuàng)面封閉，加VSD裝置引流，并在1周后拆除，使用紗布加壓并包扎植皮區(qū)域。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效：治療2周后，評估兩組臨床療效。痊愈：創(chuàng)面愈合覆蓋率為100%，潰瘍周圍未見明顯炎癥反應(yīng)；顯效：創(chuàng)面愈合覆蓋率為75%～99%，潰瘍周圍炎癥反應(yīng)得到明顯改善；有效：創(chuàng)面愈合覆蓋率為50%～74%，潰瘍周圍炎癥反應(yīng)有所改善；無效：創(chuàng)面愈合覆蓋率低于50%，出現(xiàn)局部壞死或滲出等。臨床有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 植皮存活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間：觀察記錄兩組患者植皮存活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間，其中植皮存活率=存活皮片面積/總植皮面積×100%。

1.4.3 瘢痕評分：治療后3、6個(gè)月，使用VSS[8]評估兩組創(chuàng)面瘢痕情況。該量表包括色澤、厚度、柔軟度、血管分布、瘙癢、疼痛6個(gè)方面，分值分別為0～3分、0～3分、0～5分、0～3分、0～2分、0～2分，滿分為18分，得分越高，瘢痕越嚴(yán)重，其修復(fù)效果越差。

1.4.4 MMP-2、MMP-9水平：取患者治療前及植皮治療后1周空腹靜脈血5 ml，于離心機(jī)中以3 000 r/min離心10 min，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清MMP-2及MMP-9水平。

1.4.5 不良事件發(fā)生情況：觀察記錄兩組創(chuàng)面惡化及潰瘍復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療2周后，觀察組臨床總有效率為90.32%，高于對照組的68.97%（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組植皮存活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：觀察組植皮存活率高于對照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組血清MMP-2、MMP-9水平比較：治療前，兩組患者血清MMP-2及MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后，兩組患者上述血清指標(biāo)均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較：觀察組出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，其不良事件總發(fā)生率為6.45%（1/31）；對照組出現(xiàn)3例復(fù)發(fā)，2例壞疽，1例再次手術(shù)，其不良事件總發(fā)生率為20.69%（6/29）。觀察組不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.434，P＜0.05）。

2.5 兩組VSS評分比較：觀察組治療后3、6個(gè)月的VSS評分低于對照組（P＜0.05），見表5。典型病例見圖1。

3" 討論

糖尿病發(fā)病呈升高趨勢，約有15%的糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病足潰瘍，且其中有10%左右的患者發(fā)展成為難治性潰瘍創(chuàng)面[9-10]。該疾病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，病程長，且治療難度大，也是糖尿病非創(chuàng)傷性截肢的危險(xiǎn)因素[11]，因此尋找有效的治療方法，對改善難治性糖尿病足潰瘍預(yù)后有積極的臨床意義。

自體皮移植可避免創(chuàng)面暴露，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是治療糖尿病足潰瘍的有效方法[12]。但植皮后加壓包扎使創(chuàng)面滲出物無法及時(shí)排出，當(dāng)炎性物質(zhì)浸潤創(chuàng)面后，會延長創(chuàng)面愈合時(shí)間；另一方面，加壓包扎無法保證創(chuàng)面受力均勻，植片存活率易受到影響[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，觀察組植皮存活率高于對照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，表明糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面采用自體皮移植聯(lián)合VSD技術(shù)治療，療效確切，能提高植皮存活率，加快創(chuàng)面愈合。VSD技術(shù)最早用于四肢感染性創(chuàng)面治療，其優(yōu)勢在于持續(xù)負(fù)壓下，能促進(jìn)毛細(xì)血管的再生，繼而促進(jìn)肉芽組織生長；另外通過引流管將壞死組織及滲液引流至體外，能減少氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)有效利用的障礙，繼而減輕組織水腫，清除壞死組織的細(xì)菌[14-15]。在治療糖尿病足潰瘍中，利用半透膜的封閉性將創(chuàng)面與外界隔離，繼而促進(jìn)愈合[16]。故與自體皮移植結(jié)合治療，能提高治療效果。在本研究中，觀察組治療后3、6個(gè)月的VSS評分低于對照組，提示糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面采用自體皮移植聯(lián)合VSD技術(shù)治療，能減少創(chuàng)面瘢痕形成。VSD技術(shù)可增加創(chuàng)面的血流量，繼而減少壞死組織，有利于對創(chuàng)面感染進(jìn)行控制，繼而促進(jìn)創(chuàng)面愈合；此外，該技術(shù)及時(shí)將滲液排出，可使創(chuàng)面基底保持潔凈，減少滲液積聚及細(xì)菌滋生。半透膜的應(yīng)用也能阻止細(xì)菌進(jìn)入，并使創(chuàng)面內(nèi)及皮膚的水蒸氣正常透出，可避免引流導(dǎo)致的感染及院內(nèi)感染[17]。除此之外，VSD技術(shù)能產(chǎn)生壓迫作用，讓壓力均勻作用在創(chuàng)面上，從而減少負(fù)壓吸引力引起的創(chuàng)面滲出過多，最終提高對糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)效果[18]。MMP-2及MMP-9能起到降解變性膠原、基底膜的作用，協(xié)助巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞消化基質(zhì)，其水平升高則表示潰瘍愈合難度較大[19]。在本次研究中，治療后觀察組上述血清指標(biāo)低于對照組，說明糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面采用自體皮移植聯(lián)合VSD技術(shù)治療，能降低血清MMP-2、MMP-9水平。另外，觀察組不良事件總發(fā)生率低于對照組，說明上述聯(lián)合療法可降低不良事件發(fā)生率。

綜上所述，糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面采用自體皮移植聯(lián)合VSD技術(shù)治療，修復(fù)效果好，能提高植皮存活率，加快潰瘍愈合，降低MMP-2、MMP-9水平，且不良事件發(fā)生率低。本研究樣本量選取偏少，且研究時(shí)間較短，尚未探討該療法的遠(yuǎn)期預(yù)后，后續(xù)可擴(kuò)大樣本，延長研究時(shí)間對研究結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步探討。

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[收稿日期]2023-04-25

本文引用格式：張磊，李敏，王立波.自體皮移植聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)糖尿病足難治性潰瘍創(chuàng)面療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（7）：115-118.