血栓彈力圖對子癇前期病人不良結(jié)局的預(yù)測價(jià)值

摘要 目的：探討血栓彈力圖（TEG）在診斷早發(fā)型子癇前期（EOP）惡化中的價(jià)值。方法：選取2021年7月—2022年7月在我院生殖中心診斷為先兆子癇的孕婦，包括正常妊娠35例（對照組），輕度EOP 34例，重度EOP 15例。通過肘前靜脈穿刺獲取血樣，用于TEG和血液凝固分析。使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型構(gòu)建重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分，并通過受試者工作特征（ROC）曲線分析其在診斷重度EOP中的價(jià)值。結(jié)果：重度EOP的凝結(jié)時(shí)間（CT）明顯長于對照組和輕度EOP組（P＜0.05），輕度EOP組和重度EOP組最大裂解（ML）明顯低于對照組（P＜0.05），輕度EOP組ML明顯高于重度EOP組（P＜0.05）。與對照組相比，輕度EOP組和重度EOP組的蛋白S水平明顯降低（P＜0.05），血漿組織因子途徑抑制劑（TFPI）、組織因子活性（TFa）、血栓調(diào)節(jié)蛋白活性（TMa）、TMa/TTa、TFa/TFPI、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間明顯升高（P＜0.05）。在重度EOP妊娠婦女中，觀察到血漿中的最大凝塊硬度（MCF）和纖維蛋白原水平呈正相關(guān)（r＝0.543，P＜0.05）。CT與TMa/TTa、TFa/TFPI、TFa呈正相關(guān)（r值分別為0.477，0.637，0.632，P均＜0.05）。ML和TMa/TTa、D－二聚體之間存在明顯負(fù)相關(guān)（r值分別為－0.503，－0.560，P＜0.05）。多變量Cox模型分析結(jié)果顯示，CT、TFa/TFPI、TMa/TTa、ML水平與重度EOP相關(guān)（P值分別0.002，0.022，0.024和0.004）。通過將β值整合為統(tǒng)計(jì)權(quán)重，構(gòu)建了重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分，公式為：CT×0.484－TFa/TFPI×1.127＋TMa/TTa×0.163＋ML×0.402。ROC曲線分析顯示，重度EOP評分的ROC曲線下面積（AUC）為0.953，敏感度和特異度分別為91.4%和81.8%。結(jié)論：由TEG參數(shù)、高凝狀態(tài)參數(shù)構(gòu)建的重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分可能是及時(shí)識別具有輕度或重度EOP可能性的有用工具。

關(guān)鍵詞 子癇前期；惡化；血栓彈力圖；血液凝固分析

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.12.030

在我國，先兆子癇發(fā)生率高達(dá)7%，是孕產(chǎn)婦和胎兒發(fā)病和死亡的主要原因［1］。先兆子癇的發(fā)病機(jī)制以胎盤血管發(fā)育異常為特征，滋養(yǎng)層對子宮螺旋動脈的侵入受損，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥和母體內(nèi)皮功能障礙［2－3］。血栓形成動力學(xué)和結(jié)構(gòu)的改變以及內(nèi)皮細(xì)胞的活化與先兆子癇的發(fā)作和惡化有關(guān)［4］。及時(shí)識別有先兆子癇惡化風(fēng)險(xiǎn)的妊娠婦女有助于臨床結(jié)果的改善。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）提供了凝血能力的實(shí)時(shí)圖表，并記錄了原始凝塊的形成、血小板活化和纖維蛋白的產(chǎn)生［5］。因此，本研究旨在探討TEG在預(yù)測早發(fā)型子癇前期（early onset preeclampsia，EOP）惡化風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2022年7月我院生殖中心診斷為先兆子癇的妊娠女性作為研究對象。在開始先兆子癇治療之前，將符合條件的妊娠婦女納入研究，并根據(jù)國際妊娠高血壓研究學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)分為輕度早發(fā)型先兆子癇組（輕度EOP）和重度早發(fā)型先兆子癇組（重度EOP）［6］。存在以下兩種情況則診斷為輕度先兆子癇，即血壓≥140/90 mmHg和蛋白尿（24 h尿蛋白≥300 mg）。當(dāng)存在以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或更多項(xiàng)時(shí)，診斷為重度子癇前期：1）收縮壓≥160 mmHg，舒張壓≥110 mmHg；2）尿蛋白＞5 g/24 h，或用試紙檢測到尿蛋白（＋＋＋）及以上；3）少尿（尿量≤400 mL/24 h）；4）額部頭痛或視覺障礙；5）肝功能測試異常；6）血小板減少癥；7）肺水腫或發(fā)紺。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲，接受預(yù)防性或治療性抗凝治療或阿司匹林的病人，或有靜脈或動脈血栓形成、炎癥或自身免疫性疾病、癌癥、糖尿病、肥胖、慢性高血壓、腎臟疾病、急性感染、已知遺傳性血栓形成傾向的病人。對照組為正常妊娠婦女，均為無妊娠并發(fā)癥的單胎妊娠，血壓正常且無蛋白尿，無先兆子癇或妊娠期高血壓病史。對照組與患有先兆子癇的孕婦年齡和孕周匹配。

1.2 血樣采集

在臨床診斷先兆子癇和在開始任何治療之前，通過使用19號針進(jìn)行無創(chuàng)傷肘前靜脈穿刺。將收集的血樣置于含有3.8%檸檬酸鈉（用于血液凝固測定）的Vacutainer真空采血管（美國Becton Dickinson公司）和含有5.4 mg乙二胺四乙酸（用于血常規(guī)測定）的Vacutainer真空采血管中。對新鮮檸檬酸化全血進(jìn)行TEG測定分析。在采血后1 h內(nèi)通過雙重離心（室溫，2 500×g，離心15 min）制備檸檬酸化的血小板缺乏血漿以進(jìn)行常規(guī)凝血試驗(yàn)。

1.3 血液凝固分析

采用一步顯色法（法國Diagnosica Stago公司）測定組織因子活性（tissue factor activity，TFa）。將血漿樣品與人因子Ⅶ、因子Ⅹ和纖維蛋白聚合抑制劑混合，并在37 ℃下孵育，以形成TF/Ⅶa復(fù)合物。該試劑盒的測定間和測定內(nèi)變異系數(shù)分別為3.8%和4.2%。使用基于因子Ⅹa的凝血試驗(yàn)（法國Diagnosica Stago公司）測量促凝血磷脂依賴性凝血時(shí)間（procoagulant phospholipid dependent clotting time，Procoag－PPL）。該分析根據(jù)樣品的總血漿相促凝血磷脂（procoagulant phospholipid，PPL）含量來測量系統(tǒng)中的凝固時(shí)間。使用磷脂耗盡的血漿底物進(jìn)行測定，以消除上游任何凝血因子的影響。在鈣存在的情況下，因子Ⅹa能引發(fā)凝血。分別通過STA－R分析儀上的STA －Staclot蛋白S和酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）（法國Asserachrom公司）分析游離血漿組織因子途徑抑制劑（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）水平。通過STA Liatest D－Di測定D－二聚體水平，通過Liatest ATⅢ（法國Diagnosica Stago公司）測定抗凝血酶水平。在STA－R分析儀上測量血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白活性（thrombomodulin activity，TMa），測量原理基于TMa在與凝血酶－蛋白C一起溫育后激活蛋白C的能力進(jìn)行顯色分析（法國Diagnosica Stago公司）。在STA－R自動凝血分析儀上通過Clauss方法（法國Diagnosica Stago公司）測量纖維蛋白原。采用STA －neoptimal和STA－PTT－automat（法國Diagnosica Stago公司）測定凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間。

1.4 TEG測定

在ROTEM delta儀器（德國Tem Innovations GmbH公司）上對新鮮檸檬酸化全血進(jìn)行血栓彈力測定。根據(jù)說明書使用INTEM試劑（觸發(fā)內(nèi)在凝血途徑）進(jìn)行ROTEM檢測。對于每個(gè)實(shí)驗(yàn)，將330 μL全血與20 μL CaCl2溶液（0.2 mol/L）和10 μL INTEM試劑混合。分析了血栓彈力圖的以下參數(shù)：凝結(jié)時(shí)間（clotting time，CT）是從凝結(jié)分析開始直到振幅增加2 mm的時(shí)間，反映了凝結(jié)過程的起始階段。凝塊形成時(shí)間（clot formation time，CFT）是TEG的振幅從2 mm增加到20 mm之間的時(shí)間。α角是通過2 mm點(diǎn)的凝血曲線的切線。CFT和α角反映凝塊形成的傳播階段。最大凝塊硬度（maximum clot firmness，MCF）是TEG的兩個(gè)分支之間的最大距離，與血小板計(jì)數(shù)和功能以及纖維蛋白原濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)，MCF量化了凝固物的硬度。最大裂解（maximum lysis，ML）定義為達(dá)到MCF后最低振幅的比率，其代表分析過程中檢測到的最大纖維蛋白溶解。所有參數(shù)的批間和批內(nèi)變異系數(shù)為5%～8%，健康個(gè)體的批間變異系數(shù)為15%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析。定性資料用例數(shù)、百分百（%）表示。Pearson相關(guān)分析用于檢測參數(shù)之間的相關(guān)性。為了構(gòu)建重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分，首先將TEG參數(shù)、高凝狀態(tài)參數(shù)的水平進(jìn)行Z轉(zhuǎn)換，并將0設(shè)置為病人中每個(gè)參數(shù)的平均值和計(jì)算單位標(biāo)準(zhǔn)差。然后，使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析重度EOP與每個(gè)參數(shù)表達(dá)水平之間的關(guān)聯(lián)。與重度EOP明顯相關(guān)的參數(shù)用于構(gòu)建重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分。將獲得的β值作為評分系統(tǒng)中參數(shù)的權(quán)重。重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分為每個(gè)成分的歸一化表達(dá)水平之和乘以其權(quán)重，風(fēng)險(xiǎn)（j）＝Σ參數(shù)i（j）×βi，其中j表示病人序號，參數(shù)i表示歸一化Z轉(zhuǎn)換后i的水平，βi是特定參數(shù)i的權(quán)重。用于多元回歸分析。使用R語言中ROC包進(jìn)行受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

本研究共納入84例妊娠女性，其中，正常妊娠35例（對照組），輕度EOP34例，重度EOP 15例。EOP組與對照組在年齡、孕周和體質(zhì)指數(shù)（BMI）等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EOP組血壓明顯高于對照組（P＜0.05）。對照組和輕度EOP組血小板計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而重度EOP組血小板計(jì)數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 3組TEG參數(shù)比較

對照組與輕度EOP組CT值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重度EOP組CT值明顯長于對照組和輕度EOP組（P＜0.05）。輕度EOP組CFT明顯短于對照組（P＜0.05）；與對照組相比，重度EOP組CFT更長（P＜0.05）；此外，與輕度EOP組相比，重度EOP組CFT明顯延長（P＜0.05）。輕度EOP組與對照組α角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重度EOP組α角明顯低于對照組和輕度EOP組（P＜0.05）。對照組與輕度EOP組MCF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但重度EOP組MCF低于對照組和輕度組（P＜0.05）。輕度EOP組與重度EOP組ML明顯低于對照組（P＜0.05）；輕度EOP組ML明顯高于重度EOP組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 3組高凝狀態(tài)生物標(biāo)志物水平比較

與對照組相比，輕度EOP組與重度EOP組蛋白S水平、Procag－PPL明顯降低（P＜0.05），TFPI、TFa、TMa水平明顯升高（P＜0.05）。輕度EOP組與重度EOP組TFPI、TFa和Procag－PPL比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與輕度EOP組相比，重度EOP組TMa水平明顯升高（P＜0.05）。輕度EOP組與對照組D－二聚體水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與輕度EOP組及對照組相比，重度EOP組D－二聚體水平明顯升高（P＜0.05）。與對照組相比，輕度EOP組與重度EOP組TMa/TTa和TFa/TFPI明顯增加（P＜0.05）。與對照組相比，輕度EOP組與重度EOP組凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間明顯延長（P＜0.05）。與輕度EOP組相比，重度EOP組凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間明顯延長（P＜0.05）。與對照組相比，EOP組抗凝血酶水平明顯降低（P＜0.05）。與輕度EOP組相比，重度EOP組抗凝血酶水平明顯降低（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 TEG參數(shù)與高凝狀態(tài)的相關(guān)性

在重度EOP女性中，血漿MCF和纖維蛋白原水平呈正相關(guān)（r＝0.543，P＜0.05）。CT與TMa/TTa、TFa/TFPI、TFa呈正相關(guān)（r值分別為0.477，0.637，0.632，P均＜0.05）。ML與TMa/TTa、D－二聚體呈負(fù)相關(guān)（r值分別為－0.503，－0.560，P均＜0.05）。詳見圖1。

在輕度EOP女性中，MCF與纖維蛋白原水平、活化部分凝血活酶時(shí)間呈正相關(guān)（r值分別為0.446，0.344，P＜0.05）。ML與TFa/TFPI、TFPI呈負(fù)相關(guān)（r值分別為－0.441，－0.430，P均＜0.05）。詳見圖2。

2.5 構(gòu)建重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分

為了構(gòu)建重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分，本研究將TEG參數(shù)、高凝狀態(tài)參數(shù)置于多變量Cox模型中，以識別其表達(dá)可以獨(dú)立預(yù)測重度EOP的參數(shù)（見表4）。結(jié)果顯示，CT、TFa/TFPI、TMa/TTa、ML水平與重度EOP相關(guān)（P值分別為0.002，0.022，0.024和0.004）。通過將β值整合為統(tǒng)計(jì)權(quán)重，本研究構(gòu)建了重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分，其計(jì)算公式為：CT×0.484－TFa/TFP×1.127＋TMa/TTa×0.163＋ML× 0.402。ROC曲線分析顯示，重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分的曲線下面積（AUC）為0.953，敏感度和特異度分別為91.4%和81.8%。詳見圖3。

3 討 論

本研究通過對EOP孕婦的TEG參數(shù)、高凝狀態(tài)參數(shù)進(jìn)行多變量Cox模型分析，構(gòu)建了重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分，其能準(zhǔn)確地識別處于EOP高風(fēng)險(xiǎn)的婦女。重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分的AUC為0.953，敏感度和特異度分別為91.4%和81.8%。這些數(shù)據(jù)表明，由TEG參數(shù)、高凝狀態(tài)參數(shù)組成的生物學(xué)評分可能是及時(shí)識別具有輕度或重度EOP孕婦的有效工具。然而，本研究的結(jié)果需要在一項(xiàng)大型前瞻性多中心觀察研究中進(jìn)行外部驗(yàn)證。

TEG在許多情況下可作為緊急評估妊娠凝血狀態(tài)的可靠手段。本研究中，重度EOP組CT值、CFT值增加，α角、MCF、ML降低，表明凝血因子和纖維蛋白原水平處于極度活躍狀態(tài)［7］。有研究表明，由于纖連蛋白和凝血級聯(lián)蛋白的產(chǎn)生增加，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂引起妊娠期高血壓疾病的許多病理生理變化［8］。Wang等［9］研究表明患有子癇前期婦女的CT值高于對照組，ML和α角的平均值低于對照組。這些發(fā)現(xiàn)與本研究結(jié)果相似，表明凝血損傷可能與子癇前期病人組織因子增加和凝血因子消耗有關(guān)。然而，HE等［10］研究發(fā)現(xiàn)子癇前期病人CT值降低，而α角增加，這與高凝狀態(tài)一致，但是研究并未明確指出子癇前期病人的取樣時(shí)間。因此，未來的研究需要嚴(yán)格控制采樣窗口和更大的病人隊(duì)列來揭示有或無EOP妊娠中TEG參數(shù)的動態(tài)變化。

有研究表明，血漿高凝狀態(tài)、凝血酶生成增加、纖維蛋白溶解受損和內(nèi)皮細(xì)胞活化與重度子癇前期的表現(xiàn)有關(guān)［11］。本研究結(jié)果將有助于理解高凝狀態(tài)和內(nèi)皮細(xì)胞活化在EOP惡化過程中的作用。本研究強(qiáng)調(diào)了在EOP惡化過程中內(nèi)皮細(xì)胞活化、天然凝血抑制劑（抗凝血酶和蛋白S）消耗、TFPI、TMa和TFa增加以及凝塊溶解時(shí)間增加的影響。TF和TFPI之間的最佳平衡對正常胎盤功能和妊娠結(jié)局至關(guān)重要。本研究構(gòu)建的重度EOP風(fēng)險(xiǎn)評分強(qiáng)調(diào)了TMa/TTa、TFa/TFPI增加在EOP惡化過程中的重要性。高水平的TMa/TTa、TFa/TFPI與妊娠血管并發(fā)癥和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［12］。此外，相關(guān)分析結(jié)果顯示，MCF和纖維蛋白原水平以及CT與TMa/TTa、TFa/TFPI、TFa之間呈明顯正相關(guān)。TMa和TFa受EOP病人特有的過度全身性母體炎癥的影響。此外，輕度和重度EOP的特征是TFPI水平升高，反映內(nèi)皮細(xì)胞活化［13］。研究表明，TFPI的增加與心血管疾病病人的內(nèi)皮細(xì)胞活化和血管并發(fā)癥相關(guān)［14］。有研究表明，EOP婦女凝血酶生成減少，血漿中的TFPI水平明顯增加［15］，與本研究結(jié)果一致。

總之，本研究將TEG參數(shù)、高凝狀態(tài)參數(shù)整合到EOP病人風(fēng)險(xiǎn)分層中，并提供了一種新穎且具有生物學(xué)意義的評分系統(tǒng)，可作為識別重度EOP孕婦的有效工具。然而，在將該評分系統(tǒng)應(yīng)用于臨床實(shí)踐前，仍需要進(jìn)行更多前瞻性研究加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2023－01－13）

（本文編輯王麗）

基金項(xiàng)目 廣西省衛(wèi)生健康委員會科研項(xiàng)目（No.20210316）

引用信息 李海鵑，李麗君，蘭景尤.血栓彈力圖對子癇前期病人不良結(jié)局的預(yù)測價(jià)值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（12）：2263－2268.