從“癰疽”探討冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的中醫(yī)辨治

摘要 通過(guò)臨床觀察和文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD）與癰疽在病因、病機(jī)、證素、治法和方藥上有諸多相似之處，故可將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（CAA）歸屬于中醫(yī)“癰疽”范疇，提出以中醫(yī)癰疽治法論治CAA斑塊的觀點(diǎn)。同時(shí)，CAA與中醫(yī)癰疽并不能完全等同，其在病邪性質(zhì)、病證演變規(guī)律及證治等方面存在差異。并附臨床驗(yàn)案1則予以闡發(fā)，以期為CAA斑塊的防治提供新的中醫(yī)診療思路。

關(guān)鍵詞 癰疽；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；理論探討

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.12.035

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（coronary arterial atherosclerosis，CAA）引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心?。?］。CHD在中醫(yī)學(xué)中屬“胸痹”“心痛”“胸痹心痛”“真心痛”等范疇?！夺屆吩唬骸鞍b，壅也，氣壅否結(jié)里而潰也”?！墩f(shuō)文解字·疒部》云：“癰，腫也”“疽，久癰也”。有學(xué)者指出《黃帝內(nèi)經(jīng)》中癰、疽、腫三者特征具有相似性，均指因壅塞不通導(dǎo)致的皮表腫起的疾?。?］。然而癰并非局限于皮膚的疾病，在《金匱要略》中即有“肺癰”“腸癰”等內(nèi)部臟器的癰，并予以葶藶大棗瀉肺湯、葦莖湯、薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯等治療內(nèi)癰的方劑。近年來(lái)，有學(xué)者提出了動(dòng)脈粥樣硬化屬中醫(yī)“脈癰”范疇的觀點(diǎn)［3］，CAA導(dǎo)致的CHD正是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變最常見(jiàn)類型，筆者通過(guò)臨床觀察和文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)從癰疽角度論治CAA斑塊確能收獲良效。但筆者認(rèn)為發(fā)生在冠狀動(dòng)脈的癰疽與發(fā)生在其他部位的癰疽在病機(jī)治療等方面存在不同之處，若一以概之，易犯“以寒增寒”“前后不循緩急之法”等錯(cuò)誤，影響療效。鑒于從癰疽角度探討CAA的文獻(xiàn)甚少，故特將中醫(yī)“癰疽”與CAA之異同關(guān)系加以分析，以期提高中醫(yī)治療CAA斑塊的療效，進(jìn)而為CHD的防治提供新的中醫(yī)診療思路。

1 CAA可屬中醫(yī)癰疽范疇

1.1 漢代胸痹心痛與中醫(yī)癰疽病因相同

《靈樞·癰疽》謂：“夫血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休，上應(yīng)星宿，下應(yīng)經(jīng)數(shù)。寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫”，指出寒邪導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行紊亂從而引起癰腫?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”，指出心與背相引痛的原因是寒氣客于背俞之脈?？梢?jiàn)，在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，人們認(rèn)為癰腫與心痛有共同的病因，即寒邪。

1.2 古今胸痹心痛與中醫(yī)癰疽組方相似

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》指出：“胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之”，同時(shí)在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》提到：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)……此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。胸痹心痛與腸癰看似大相徑庭的兩種病，但二者在治療方藥上僅有一味之差，說(shuō)明二者在組方思路上有相似之處。如今，更有醫(yī)家將原本治療癰疽的方藥用于治療CHD，例如《驗(yàn)方新編·卷之二·脫骨疽》中記載的“金銀花、元參各三錢，當(dāng)歸二兩，甘草一兩”，即后世參照《驗(yàn)方新編》治瘡癰類方“四妙湯”命名的外科名方“四妙勇安湯”［4］，近年來(lái)不斷有關(guān)于其加減治療CHD的臨床與機(jī)制研究［5－9］，同時(shí)也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，四妙勇安湯可使粥樣斑塊面積、主動(dòng)脈內(nèi)膜厚度明顯減少［10］?？梢?jiàn)，胸痹與癰疽在處方中頗有相似之處。

1.3 歷代胸痹心痛與中醫(yī)癰疽證素相仿

對(duì)于胸痹心痛，《癥因脈治》指出胸痹的病因?yàn)椤帮嬍巢还?jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”。這也為后世活血化瘀祛痰治療CHD奠定了理論基礎(chǔ)。王肯堂則提出氣血不足，心臟鼓動(dòng)無(wú)力，絡(luò)脈瘀滯，包絡(luò)失養(yǎng)也可導(dǎo)致胸痹心痛，即“不榮則痛”?？梢?jiàn)，歷代醫(yī)家認(rèn)為胸痹心痛的證素包括痰、瘀、虛等。對(duì)于癰疽，隋代《諸病源候論·卷三十三·肺癰候》：“其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰”，唐代《千金方》記載：“凡癰疽始發(fā)……速服諸湯，下去熱毒”，金元時(shí)期《丹溪手鏡·肺痿肺癰腸癰二十二》中有云：“囊癰乃濕熱下注也”，明代陳實(shí)功的《外科正宗》指出：“夫腸癰者，皆濕熱瘀血流入小腸而成也”。可見(jiàn)，歷代醫(yī)家認(rèn)為癰疽的證素包括毒、瘀、虛、痰濕等。近年來(lái)，有學(xué)者提出“瘀毒致變”的觀點(diǎn)，即認(rèn)為CHD穩(wěn)定期遷延不愈而日久釀毒，并提出了“活血解毒－抑制動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)－穩(wěn)定斑塊”的設(shè)想［11］。總之，癰疽與CHD之證素均可概況為毒、虛、痰、瘀。

1.4 現(xiàn)代胸痹心痛與中醫(yī)癰疽治法相近

“消、托、補(bǔ)”是中醫(yī)外科學(xué)內(nèi)治法中3個(gè)總的治療原則。消法是指運(yùn)用不同的治療方法和方藥，使初起的外科疾病得到消散的治法。補(bǔ)法是運(yùn)用補(bǔ)養(yǎng)的藥物，恢復(fù)其正氣，助養(yǎng)其新生的治法。而托法則是用補(bǔ)益氣血和透膿托毒的藥物扶助正氣、托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治法［12］。在托法用藥中，生黃芪為具有代表性的補(bǔ)托藥［13］。

總結(jié)中國(guó)知網(wǎng)近3年針對(duì)各國(guó)醫(yī)大師、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、知名專家教授治療CHD的用藥頻率后發(fā)現(xiàn)，在42篇文獻(xiàn)中，有12篇黃芪用藥頻率排名居前3位，在其余30篇文獻(xiàn)中，黃芪也多在補(bǔ)氣藥組用藥頻率之首，可見(jiàn)黃芪在CHD治療中能發(fā)揮佳效。然而補(bǔ)氣藥眾多，奈何唯獨(dú)黃芪倍受重用？可能是因?yàn)辄S芪具有“治癰疽”的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主治癰疽，久敗瘡排膿止痛”，張介賓在《景岳全書(shū)》中也指出其“生者微涼，可治癰疽；蜜炙性溫，能補(bǔ)虛損”，《本草分經(jīng)》“生用瀉火，炙用補(bǔ)中，為內(nèi)托瘡癰要藥”之論更是強(qiáng)調(diào)了黃芪托瘡癰的重要性。如果將黃芪體現(xiàn)的治法類比于中醫(yī)外科治療瘡癰的消托補(bǔ)法中的托法與補(bǔ)法，那么活血化瘀、祛痰等治法則類似于消法，可見(jiàn)CHD與癰疽在治法上亦有相似之處。由此得出結(jié)論，無(wú)論是在病因、病機(jī)、證素還是在治法方藥層面，CHD均與癰疽有著較為密切的聯(lián)系，可以說(shuō)，CAA屬于中醫(yī)癰疽范疇。

2 CAA不同于其他部位癰疽

2.1 胸痹心痛與中醫(yī)癰疽病性不同

雖然胸痹心痛與中醫(yī)癰疽均可因寒而起，但在仲景時(shí)代對(duì)于癰疽的病性認(rèn)識(shí)卻以熱為主。在《金匱要略》中，仲景治胸痹之薏苡仁附子散與治腸癰之薏苡附子敗醬散兩方只有一味藥之差，但除去敗醬草，兩味相同的藥用量亦有差別，彼腸癰用薏苡仁十分、附子二分以清熱為主，此胸痹則用薏苡仁十五兩、大附子十枚以溫陽(yáng)為主。《金匱要略》中治療內(nèi)癰的其他處方如大黃牡丹湯、葶藶大棗瀉肺湯等亦屬?zèng)鲂苑絼v觀《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》仲景療胸痹心痛十方，除茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯外，仲景或疏薤白或用桂枝或予附子、烏頭，無(wú)不以散寒通陽(yáng)為主。后世對(duì)癰疽的病性認(rèn)識(shí)寒熱參半，如《醫(yī)宗金鑒》既有“凡癰疽初起，焮熱赤痛根束者……此皆屬陽(yáng)之證”，又有“凡癰疽初起，如粟米大之疙瘩，不紅不腫……此皆屬陰證”的論述，認(rèn)為癰疽病性陽(yáng)熱與陰寒各半，而如今主流學(xué)術(shù)對(duì)于胸痹心痛的認(rèn)識(shí)仍將寒邪內(nèi)侵作為胸痹心痛的主要病因之一［14］，相關(guān)研究表明，冬末春初是CHD的多發(fā)季節(jié)［15］。由此可見(jiàn)，若不加以辨證單純使用治療癰疽的常法治療CHD，可能會(huì)產(chǎn)生“以寒增寒”之類的錯(cuò)誤。

2.2 胸痹心痛與中醫(yī)癰疽發(fā)毒之時(shí)不同

《醫(yī)宗金鑒·癰疽總論歌》提到“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔血?dú)饽?，即認(rèn)為癰疽起始即有毒邪，近代多位學(xué)者及國(guó)醫(yī)大師則認(rèn)為，CHD日久釀毒［16－18］，二者雖均與毒邪相關(guān)，但在毒邪的產(chǎn)生時(shí)間方面略有不同。對(duì)于癰疽，初期即要投入清熱解毒藥物，否則毒邪不解，病必難愈。而胸痹心痛則不然，對(duì)于CHD而言，血瘀是基本病機(jī)，瘀久易釀熱生毒或從化為毒，所以解毒藥的使用常需根據(jù)病人整體表現(xiàn)及病程等綜合考慮，毒邪本身也可因病人體質(zhì)不同而有陰毒、陽(yáng)毒之分，當(dāng)細(xì)辨之。若在初期即徑投清熱解毒等寒涼藥，則其苦寒之性易傷中，是謂“有病病受之，無(wú)病人受之”。

2.3 胸痹心痛與中醫(yī)癰疽用藥略有差別

CAA雖屬癰之范疇，與其他部位的癰有較為相似的證治，但用藥并不完全相同?！夺t(yī)宗金鑒·癰疽總論治法歌·內(nèi)消治法歌》載：“清熱解毒活氣血，更看部位屬何經(jīng)，主治隨加引經(jīng)藥，毒消肌肉自然平?！敝赋霭b疽治療需使用相關(guān)部位的引經(jīng)藥，如陳士鐸使用補(bǔ)腎祛毒散治療腎俞生癰時(shí)加肉桂以引入腎經(jīng)［19］。CAA也要加入適當(dāng)?shù)囊?jīng)藥，但一般多選用入手少陰、厥陰的引經(jīng)藥，如丹參等?！侗静菥V目》謂：“丹參色赤味苦，氣平而降，陰中之陽(yáng)也。入手少陰、厥陰經(jīng)。心與包絡(luò)血分藥也。蓋丹參能破宿血，補(bǔ)新血?！北狙芯堪l(fā)現(xiàn)，在42篇文獻(xiàn)中有23篇丹參的用藥頻率排在前2位?，F(xiàn)代研究也表明，丹參的有效成分之一丹參酮ⅡA具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、防治動(dòng)脈粥樣硬化等功效［20－21］。同時(shí)，考慮到胸痹心痛的病位與痰濁等病邪性質(zhì)，還需加入作用在胸膈部位且具有豁痰作用的方藥，如仲景之瓜蔞薤白劑等。若日久釀毒，亦要加入解毒藥物，如金銀花、虎杖、連翹、夏枯草等。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，男，49歲，2021年6月16日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄2年余。現(xiàn)病史：病人2年前因冠狀動(dòng)脈狹窄于左前降支放置支架2枚，1年前復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，提示左前降支近段原支架通暢，回旋支狹窄50%，第二鈍緣支狹窄90%，嚴(yán)重斑塊浸潤(rùn)，右冠狀動(dòng)脈狹窄70%～80%伴鈣化，后降支狹窄80%，于第二鈍緣支及右冠狀動(dòng)脈狹窄處各放置支架1枚。1個(gè)月前冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）提示左前降支近段支架通暢，管壁可見(jiàn)軟斑塊，狹窄70%～99%。左前降支中段支架通暢。左前降支遠(yuǎn)段管壁可見(jiàn)混合斑塊，管腔對(duì)比劑充盈淺淡。第一、第二對(duì)角支管壁均可見(jiàn)混合斑塊，均狹窄70%～99%。左回旋支近段狹窄50%～69%，遠(yuǎn)段狹窄25%～49%，第二鈍緣支支架基本通暢。右冠狀動(dòng)脈近段支架通暢，近、中段狹窄25%～49%，遠(yuǎn)段狹窄1%～24%。遂至我院針對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：病人無(wú)明顯胸悶胸痛，偶有口干，口渴喜熱飲，小便多，大便調(diào)，納眠可。舌淡紅暗胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉滑無(wú)力。既往糖尿病病史8年，糖化血紅蛋白7.6%。處方：生黃芪15 g，丹參15 g，葛根15 g，生地黃15 g，蒼術(shù)15 g，玄參15 g，瓜蔞15 g，天麻15 g，醋莪術(shù)15 g，炒僵蠶10 g，桂枝10 g，連翹15 g，制水蛭6 g，天花粉15 g，皂角刺6 g。上方加減服用8個(gè)月，口干口渴小便多等癥狀基本消失。2022年2月14日復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示：左主干狹窄20%，左前降支近段狹窄10%，中段狹窄20%，左回旋支近段狹窄40%，第二鈍緣支狹窄30%，右冠狀動(dòng)脈近段狹窄30%，中段狹窄40%，遠(yuǎn)段狹窄10%。

按語(yǔ)：病人冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄，同時(shí)糖尿病病史8年?？诳?、小便數(shù)為典型消渴癥狀，舌暗淡胖邊齒痕苔薄白，脈沉滑無(wú)力則微見(jiàn)血瘀氣虛痰濁之象。遂處以祝諶予降糖方（生黃芪、丹參、葛根、生地黃、蒼術(shù)、玄參）加天花粉治渴。同時(shí)丹參入手少陰、厥陰經(jīng)，兼養(yǎng)血活血。生黃芪主治癰疽托瘡毒，同時(shí)兼有益氣之功，《本草衍義補(bǔ)遺》記載：“皂角刺治癰疽已潰，能引至潰處甚驗(yàn)”，用皂角刺6 g，意在引藥至癰疽之處，同時(shí)兼有治癰疽祛痰之功效。天麻輔助益氣活血，同時(shí)血瘀血燥者易生風(fēng)，加天麻先安未受邪之地。加莪術(shù)、水蛭等助丹參活血，因病人渴喜熱飲提示胃寒，加桂枝溫通經(jīng)脈，加瓜蔞、僵蠶以祛痰，病人冠狀動(dòng)脈斑塊2年余，恐其釀毒，遂加連翹15 g以解毒。本案將冠狀動(dòng)脈斑塊從癰疽角度論治，同時(shí)兼益氣養(yǎng)陰活血祛痰解毒等法，終獲良效。

4 小 結(jié)

CAA與中醫(yī)“癰疽”在病因、病機(jī)、證素、治法和方藥上具有諸多相似之處，故可將CAA歸屬于中醫(yī)癰疽范疇，認(rèn)為粥樣硬化斑塊為冠狀動(dòng)脈所生的癰疽，因此，中醫(yī)臨床治療CAA斑塊時(shí)加入一些益氣托毒及入心經(jīng)藥物，往往會(huì)起到更好的療效。值得注意的是，CAA斑塊與中醫(yī)癰疽在病性、發(fā)毒之時(shí)和方藥上又不完全相同，因此，在從癰疽角度辨治CAA斑塊的基礎(chǔ)上亦要兼顧其本身的病位病性，以及瘀、虛、痰、寒和病久生毒等屬性，才能收到更穩(wěn)定的療效。

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（收稿日期：2023－07－26）

（本文編輯王麗）

基金項(xiàng)目 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程項(xiàng)目（No.CI2021A00917）

通訊作者 徐浩，E－mail：xuhaotcm@hotmail.com

引用信息 陳宣曄，張津鋮，徐浩.從“癰疽”探討冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的中醫(yī)辨治［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（12）：2290－2292.