創(chuàng)傷性脾破裂的診治進(jìn)展

摘 要 脾臟質(zhì)地脆弱、儲血豐富，在外傷情況下容易破裂出血。在過去的很長一段時間里，處理脾破裂的方式基本都是脾切除術(shù)，然而隨著對脾臟的認(rèn)知不斷加深，在挽救生命的前提下，盡可能的保留脾臟及其功能得到了人們的認(rèn)可，臨床醫(yī)師不再一味追求保脾或者切脾。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、脾破裂的損傷分級愈加完善，脾破裂的處理方式也層出不窮、多種多樣。但是如何診斷及治療脾破裂，仍需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情，實(shí)施個體化方案，過分依賴任何量化指標(biāo)都并非明智之舉。

關(guān)鍵詞 創(chuàng)傷性脾破裂；診斷；治療

中圖分類號：R657.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）20-0001-05

引用本文 陳東， 高洪強(qiáng)， 張俊杰. 創(chuàng)傷性脾破裂的診治進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（20）： 1-5.

Progress in the diagnosis and treatment of traumatic splenic rupture

CHEN Dong， GAO Hongqiang， ZHANG Junjie

（Department of General Surgery， Fengcheng Hospital， Fengxian District， Shanghai， 201411， China）

ABSTRACT The spleen is the most common substantial organ involved in abdominal trauma because of its fragile texture and rich blood storage， which makes it prone to rupture and bleeding in traumatic situations. For a long time in the past， splenectomy was the basic treatment for splenic rupture. However， as the knowledge of the spleen deepens， preserving the spleen and its function as much as possible in order to save lives has been recognized， and clinicians no longer pursue splenectomy or splenic preservation. With the advancement of medical technology and the improvement of injury grading of splenic rupture， the management of splenic rupture has become more and more diversified. However， the diagnosis and treatment of splenic rupture still need to be individualized by clinicians according to the patient’s condition， and it is not wise to rely too much on any quantitative indicators.

KEY WORDS traumatic splenic rupture； diagnosis； treatment

脾臟最常見的腹部外傷實(shí)質(zhì)性器官之一，占各種腹部損傷的40%～50%[1]。在以往很長時間里，對于創(chuàng)傷性脾破裂，一般采用保守治療或開腹脾切除術(shù)，但隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師選擇微創(chuàng)手術(shù)治療脾破裂。1952年King等[2]報道了5例行脾切除的兒童發(fā)生兇險性感染，其中3例死亡。目前，人們認(rèn)為脾切除術(shù)后兇險性感染的發(fā)生率在兒童為0.6%，在成人為0.3%，病死率高達(dá)50%～55%[1]。此后脾切除后的感染問題逐漸引起人們重視，各類保脾手術(shù)也隨之興起。近年來，隨著對脾臟功能的不斷認(rèn)識、診療技術(shù)的提高，人們對脾破裂的處理也從隨意切脾到隨意保脾再到現(xiàn)在的選擇性保脾階段。

1 脾臟的生理功能

脾臟的生理功能主要包括產(chǎn)生調(diào)理素、備解素以及吞噬細(xì)胞激活因子，加強(qiáng)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬功能；產(chǎn)生IgM和IgG抗體，參與體液免疫和細(xì)胞免疫，在抗感染方面起重要作用；同時脾臟在抗腫瘤方面也有重要作用，在腫瘤早期對機(jī)體抗腫瘤有益，在腫瘤晚期卻對機(jī)體抗腫瘤作用無益[3]。部分研究表明，脾臟切除術(shù)后總體癌癥風(fēng)險均明顯增加[4]；脾臟具有造血、儲血以及破壞衰老血細(xì)胞的功能，存儲人體1/3的血小板。

2 脾破裂的分類及分級

2.1 脾破裂分類

脾損傷的原因主要包括外傷性脾損傷、醫(yī)源性脾損傷及自發(fā)性脾損傷三種，以外傷性為多見，常見原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、高空墜落等。醫(yī)源性損傷主要因?yàn)楦鞣N醫(yī)療操作不當(dāng)而造成；自發(fā)性脾損傷主要因?yàn)槠⑴K本身病理改變所致。按照脾臟解剖，脾破裂劃分為中央型實(shí)質(zhì)破裂、被膜下實(shí)質(zhì)破裂和真性破裂三種。

2.2 脾破裂分級

在過去的幾十年，脾破裂的分級標(biāo)準(zhǔn)多達(dá)數(shù)十種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但目前仍沒有統(tǒng)一的分級標(biāo)準(zhǔn)，這不僅不利于各方學(xué)術(shù)交流也不利于脾破裂診治方法的統(tǒng)一。1981年Shackford首先對脾破裂進(jìn)行分級；1986年Call和Scheele在此基礎(chǔ)上將脾破裂分為4級；美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）于1994年制訂了脾損傷分級[5]。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會脾臟外科學(xué)組于2000年制訂了脾損傷分級標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm。Ⅱ級：脾裂傷總長度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但未累及脾門或脾段血管。Ⅲ級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷或脾葉血管受損。Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

3 脾血管解剖

脾動脈絕大多數(shù)分為上、下兩個分支，少數(shù)分為上、中、下三個分支。脾動脈主干分出脾葉動脈，脾葉動脈入脾后分為2～3支脾段動脈，后者再逐漸分支，大部分脾臟上、下葉之間均為無血管區(qū)。脾臟除脾動靜脈供血外仍有側(cè)支循環(huán)，主要為胃短血管及胃網(wǎng)膜左血管，這就為保脾手術(shù)及脾移植術(shù)的實(shí)施提供了解剖學(xué)依據(jù)。

4 脾臟功能認(rèn)識的三個階段

對脾臟功能的認(rèn)識主要分為三個階段：第一階段認(rèn)為脾臟是無用之物，可以隨意切除；第二階段發(fā)現(xiàn)脾臟具有多種功能，保脾手術(shù)大量開展；第三階段即選擇性保脾階段，根據(jù)患者具體病情決定切牌還是保脾。

5 脾破裂的診斷

5.1 超聲

脾破裂救治的關(guān)鍵在于早診斷、早治療，而這依賴于準(zhǔn)確的脾破裂分型。脾破裂的診斷主要依靠病史、查體及相關(guān)輔助檢查等，其中彩色多普勒超聲具有快捷、方便、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛、簡便易行，但缺點(diǎn)在于對脾損傷的具體部位、程度、有無活動性出血等難以做出準(zhǔn)確判斷。

超聲造影相比于普通超聲，可以動態(tài)反映脾臟的血流灌注特征并增強(qiáng)損傷區(qū)與正常范圍的對比度，具有更高的分辨力、敏感性和特異性[6]，但局限性在于難以顯示皮下脂肪肥厚者的深部病變；同時因脾上極被部分肺氣遮蓋，超聲造影也難以顯示。而CT并沒有上述缺點(diǎn)，可以很好地顯示包括脾臟在內(nèi)的腹腔臟器。

5.2 腹部CT

目前，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，腹部CT是首選診斷方式，CT可以快捷明了地判斷脾破裂的部位及程度，對脾破裂的診斷具有極大的臨床價值。如果CT檢查無法明確診斷而又高度懷疑脾破裂時，必要時可以重復(fù)進(jìn)行CT檢查或行增強(qiáng)CT檢查，增強(qiáng)CT的敏感性及特異性均可高達(dá)100%。但CT也有其局限性，首先是其具有輻射性，重復(fù)檢查對患者也是二次傷害；其次是增強(qiáng)CT需注入對比劑，有發(fā)生過敏發(fā)應(yīng)的可能性；再者CT不能移動到患者床旁，對于無法移動的患者無法進(jìn)行檢查。

6 脾破裂的治療

6.1 非手術(shù)治療

大量研究證實(shí)了脾臟免疫功能的重要性，而脾切除術(shù)后患者終生均有發(fā)生兇險性感染的可能。但目前仍有很多醫(yī)師對其缺乏足夠的認(rèn)識，究其原因首先是醫(yī)療隨訪制度不健全、隨訪率低，不能及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)病例；其次是脾切除患者在發(fā)生感染性疾病時往往就診于內(nèi)科，并沒有與脾臟切除相關(guān)聯(lián)。因此，健全隨訪制度、完善隨訪流程至關(guān)重要。

在治療脾破裂時盡可能保留脾臟功能，減少不必要的手術(shù)探查，但應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方式，不能盲目保脾，遵循相應(yīng)的原則[7]：（1）保命第一，保脾第二；（2）年齡越小越盡可能采取保脾措施；（3）保留的脾臟至少在1/3，確保其能發(fā)揮足夠的功能；（4）根據(jù)脾破裂的分級選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑瑔我换蚵?lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式；（5）術(shù)后要注意嚴(yán)密觀察及隨訪患者；（6）遇有高齡、多器官功能障礙、并發(fā)嚴(yán)重感染、腹部多發(fā)臟器傷、凝血功能異常者，可考慮行脾切除術(shù)。對于生命體征平穩(wěn)、血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可在動態(tài)觀察下行保守治療，具體適應(yīng)證為[8-9]：（1）脾損傷分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）年齡<55歲；（3）無其他嚴(yán)重的腹腔臟器損傷；（4）排除病理性脾破裂，凝血功能基本正常；（5）血流動力學(xué)穩(wěn)定，輸血量不超過2 U；（6）影像學(xué)動態(tài)監(jiān)測腹腔出血不增加；（7）具備中轉(zhuǎn)手術(shù)、搶救及監(jiān)護(hù)條件。而在上述適應(yīng)證中，血流動力學(xué)穩(wěn)定是最為重要的條件。

非手術(shù)治療的主要措施有：絕對臥床、禁食水、胃腸減壓、輸血補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥與抗生素等；嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時進(jìn)行相關(guān)復(fù)查；在2～3周后可下床活動，3個月內(nèi)避免劇烈活動。如患者出現(xiàn)病情加重?zé)o法控制，應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)。同時任何分級系統(tǒng)都不能準(zhǔn)確完美地預(yù)測非手術(shù)治療能否成功，因此要在遵循總體原則的前提下堅持個性化方案，過分依賴任何分級標(biāo)準(zhǔn)都并非明智之舉。

6.2 保脾手術(shù)治療

當(dāng)非手術(shù)治療失敗、合并其他臟器損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能異常需要輸血時，原則上需要手術(shù)干預(yù)[7]，脾破裂的手術(shù)方式主要有保脾手術(shù)和脾切除術(shù)。對于不嚴(yán)重的脾破裂可采取保脾手術(shù)，主要有如下幾種。

6.2.1 生物膠粘合止血

生物膠主要適用于脾包膜撕脫或輕度淺表裂傷，應(yīng)用時暴露損傷部位，保持創(chuàng)面干燥，將生物膠涂抹在創(chuàng)面裂口上或滴入隙縫處，壓迫5～10 min后即可止血，如仍有出血可重復(fù)使用。

6.2.2 物理凝固止血

物理凝固止血是通過物理方法使脾臟破損表面凝固而達(dá)到止血目的，但宜與其他保脾方式聯(lián)合應(yīng)用，包括微波刀、紅外線光凝、激光、高熱空氣、氬氣電凝等。使用時先壓迫出血部位保持干燥后再加熱凝固，止血后觀察5～10 min確保沒有再次出血，此方法多適用于Ⅰ、Ⅱ級脾臟損傷。

6.2.3 縫合修補(bǔ)術(shù)

脾臟質(zhì)地脆弱，打結(jié)時容易撕裂，因此縫合的深度及寬度要合適，打結(jié)時用力要均勻適度。為防止縫線切割脾臟，可采用明膠海綿或部分網(wǎng)膜組織為墊再打結(jié)。如果縫合修補(bǔ)失敗造成新的撕裂，不能盲目堅持縫合，應(yīng)及時采用其他術(shù)式補(bǔ)救。

6.2.4 部分脾切除術(shù)

當(dāng)脾臟部分碎裂無法縫合修補(bǔ)或部分脾臟供血障礙時，要切除這部分脾臟。脾部分切除時要求至少保留1/3脾臟，可行小部分脾切除、半脾切除或大部分脾切除術(shù)。首先在破損部位分束結(jié)扎脾血管，邊處理邊觀察脾臟血運(yùn)有無界線，自分界線向健側(cè)0.5 cm做縫合，然后切除破損脾臟，如有滲血可用熱鹽水紗布壓迫止血或縫扎處理，用切下的脾臟被膜覆蓋脾斷面，并用圓針細(xì)線縫合固定。

6.2.5 自體脾組織移植

此術(shù)式適用于脾Ⅳ度及部分嚴(yán)重的Ⅲ度損傷、需迅速切除脾臟控制出血者，也適用于其他保脾手術(shù)效果不佳行全脾切除術(shù)者。常用的方法包括脾片移植、脾細(xì)胞勻漿移植和帶血管蒂的半脾移植等。常用的移植部位包括大網(wǎng)膜囊、脾床和腹膜后等。

具體方法為：用冷生理鹽水將切下的脾臟沖洗干凈，然后放入4℃的保存液中，剝?nèi)テ⑴K被膜并制備脾片。取大約1/3脾臟制成2.0 cm×2.0 cm×0.4 cm脾片，放在大網(wǎng)膜間隙中并縫合固定。術(shù)中注意嚴(yán)格把握無菌操作并固定脾片，同時將種植了脾片的大網(wǎng)膜置入脾窩內(nèi)，因?yàn)槠⑵装Y反應(yīng)會導(dǎo)致大網(wǎng)膜與腹腔粘連，這樣處理可降低發(fā)生腸粘連及腸梗阻的風(fēng)險[10]。

在脾切除術(shù)后常發(fā)生異位脾種植，種植部位可在腹腔、胸腔、盆腔及皮膚切口，臨床多無明顯癥狀，多在體檢時被意外發(fā)現(xiàn)，常被誤診為腫瘤。而種植脾可以部分代償脾臟功能、降低脾切除后感染的發(fā)生率，因此對于無癥狀的異位脾種植原則上不予處理，但這需要明確診斷是否為脾種植。目前99mTC同位素顯像被認(rèn)為是最有效的診斷方法[11]，或者行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，這樣可以避免不必要的手術(shù)。

6.2.6 選擇性脾動脈栓塞

脾動脈栓塞的材料主要為明膠海綿，包括小顆粒狀（1 mm×1 mm×1 mm）或條狀（1 mm×1 mm×5 mm）。采用經(jīng)皮穿刺股動脈入路，行血管造影若發(fā)現(xiàn)對比劑外溢則表明此處有出血。行脾動脈部分栓塞時，盡可能插管直至脾葉及脾段動脈'釋放栓明膠海綿，但要注意異位栓塞的可能。若破裂血管不明確，可以行脾動脈主干栓塞，如果栓塞不成功可以重復(fù)多次進(jìn)行栓塞，因?yàn)槠⑴K側(cè)支循環(huán)的存在，脾動脈主干栓塞也不會造成全脾梗死。明膠海綿價格低廉方便易得，且為短效栓塞材料，有利于脾功能的恢復(fù)[12]。對于損傷血管較粗、明膠海綿栓塞困難時，可采用彈簧圈進(jìn)行栓塞。部分患者術(shù)后會出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，應(yīng)警惕脾膿腫形成可能，一經(jīng)確診應(yīng)積極處理，畢要時采用經(jīng)皮穿刺引流或手術(shù)治療。

6.2.7 腹腔鏡保脾手術(shù)及射頻消融

腹腔鏡探查可以更明確的診斷脾破裂的損傷情況，并選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行治療，同時還可以探查腹腔其他臟器損傷情況，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、探查更廣泛細(xì)致。

射頻消融通過發(fā)出電磁波引起離子振蕩，使局部溫度快速升高至92～123 ℃，使組織凝固封閉[13]，射頻消融時射頻針由深至淺逐步激發(fā)，避免長時間燒灼創(chuàng)面，減少對脾臟的損傷。射頻消融手術(shù)時間短，無需離斷脾臟周圍組織，減少對脾臟組織的牽拉損傷，縮短患者恢復(fù)時間，減少術(shù)后血栓形成相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[14]。

6.3 開腹脾切除術(shù)

脾臟外科發(fā)展到如今，雖然術(shù)式多種多樣，技術(shù)越發(fā)成熟，器械越發(fā)精良，但這并不代表開腹脾切除術(shù)失去了其應(yīng)有的價值，相反在某些情況下這可能是拯救患者生命的最后一道保險；比如空腔臟器損傷腹腔污染嚴(yán)重、合并其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷、全身情況較差難以耐受長時間手術(shù)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及高齡等。當(dāng)其他治療方法失敗，存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開腹脾切除術(shù)，這樣能夠快速準(zhǔn)確地止血，搶救患者生命；但患者術(shù)后腹部切口較大，術(shù)后住院時間相對較長，腹部切口感染及血栓相關(guān)并發(fā)癥也會相對增加。

6.4 腹腔鏡脾切除術(shù)

1991年Delaitre報道了首例腹腔鏡脾切除術(shù)，2006年Dissanaike首次報道了對創(chuàng)傷性脾破裂患者行腹腔鏡脾切除術(shù)，此后，腹腔鏡脾切除術(shù)在創(chuàng)傷性脾破裂中的應(yīng)用越來越多。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡脾切除術(shù)具有出血少、術(shù)后住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[15]。Musallam等[16]對1 781例患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示腹腔鏡脾切除術(shù)顯著降低術(shù)后近期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。由于創(chuàng)傷性脾破裂患者存在諸多的不確定性因素，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去定義哪些患者適合行腹腔鏡手術(shù)，因此仍需大量的研究進(jìn)行探討。在腹腔鏡脾切除術(shù)中處理脾蒂時，往往采用切割閉合器離斷脾血管，但對于分散型的脾血管，二級脾蒂離斷法更加安全[17]。也有報道在腹腔鏡脾切除術(shù)中采用脾動、靜脈主干預(yù)先阻斷技術(shù)進(jìn)行脾切除，能夠迅速有效地控制出血，減少術(shù)中出血量[18]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時也降低了各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的脾破裂患者行腹腔鏡手術(shù)是安全可靠的，但對于Ⅳ級脾損傷且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)首選開腹手術(shù)治療。

達(dá)芬奇機(jī)器人脾切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比，其3D化的手術(shù)視野、自動消除生理顫動、靈活的機(jī)械手臂及精確的動作使手術(shù)的可操控性及準(zhǔn)確性大大提升。然而，術(shù)前準(zhǔn)備時間過長、手術(shù)系統(tǒng)過于昂貴等限制了其發(fā)展。隨著機(jī)器人手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的時間不斷縮短、手術(shù)費(fèi)用不斷人性化，機(jī)器人技術(shù)在外傷性脾破裂治療中的前景也值得期待。

6.5 延遲性脾破裂的處理

延遲性脾破裂系指脾外傷后48 h才出現(xiàn)腹腔出血癥狀的脾破裂，占脾外傷的12%～15%。引起延遲性脾破裂的原因既有創(chuàng)傷本身的因素，也有醫(yī)師方面的因素。懷疑有延遲性脾破裂時，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，尤其有無左上腹部外傷史，具有腹痛、緩解、突然腹痛史；注意腹腔內(nèi)出血的癥狀、體征及休克征象。遲發(fā)性脾破裂一旦確診，應(yīng)及時采取手術(shù)治療，其治療方法同上述脾破裂治療。

7 脾切除術(shù)后血小板升高及靜脈血栓形成

正常生理狀況下，脾臟內(nèi)儲存著約全身總量1/3的血小板，由脾臟釋放入血，亦在脾臟內(nèi)被破壞清除。文獻(xiàn)報道在脾切除術(shù)后，75%～100%的患者可出現(xiàn)血小板增多癥，且血栓形成的部位以門靜脈系統(tǒng)為主，這與血液的高凝狀態(tài)、止血藥應(yīng)用等因素有關(guān)。脾切除術(shù)后結(jié)扎的脾靜脈殘端處血流緩慢，在高凝狀態(tài)下易形成血栓。血小板數(shù)量和質(zhì)量異常也是血栓形成的另一大因素，脾切除術(shù)后，血小板濃度可升高至原來的2倍以上，最高峰在術(shù)后7～14 d[19]。血小板數(shù)量升高如此明顯，不僅由于脾切除術(shù)后其在脾臟中清除減少，而且還與術(shù)后血小板生成增多有關(guān)，因此術(shù)后應(yīng)定時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等。

有人認(rèn)為脾切除術(shù)后應(yīng)盡量少用或不用止血藥，補(bǔ)足所需液體并維持有效血容量，預(yù)防性使用抗生素，將有助于預(yù)防靜脈血栓的形成。有文章報道當(dāng)術(shù)后血小板上升至400×10⁹/L以上開始給予抗血小板聚集藥物治療，如果血小板>600×10⁹/L，應(yīng)用肝素等抗凝藥物[20]。至于血小板數(shù)量超過多少采用肝素抗凝治療，目前并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？梢钥隙ǖ氖且坏┭ㄐ纬蓱?yīng)及早使用低分子肝素和尿激酶等進(jìn)行溶栓抗凝治療。若保守治療期間患者腹痛加重、發(fā)熱、嘔吐，病情迅速發(fā)展惡化，應(yīng)及時采取外科措施進(jìn)行處理。

8 總結(jié)

對脾破裂患者的治療原則是“救命第一，保脾第二”，對于病情復(fù)雜、出血兇猛的患者，既不能只顧及脾破裂的診治，而忽略對其他病情的診治，也不能因其他原因延誤脾破裂的救治，情況危急時腹腔診斷性穿刺對明確診斷有直接的幫助。脾破裂患者如得不到及時救治死亡風(fēng)險較高，因此在臨床工作中不能一味追求術(shù)前明確診斷和準(zhǔn)確分級，采用何種輔助檢查進(jìn)一步評估傷情應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，根據(jù)具體病情決定選擇何種手術(shù)治療或非手術(shù)治療方式，最大限度保留脾臟功能。

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