重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的效果觀察

【摘要】目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)用對腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的治療效果，為臨床治療提供參考。方法 選取91例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者為研究對象，選例時間為2022年5月至2024年3月，選例地點(diǎn)為江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（45例）和試驗(yàn)組（46例）。參照組患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療，試驗(yàn)組患者在參照組基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。比較兩組患者心理狀況、活動能力、生活質(zhì)量、血清學(xué)指標(biāo)水平、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、神經(jīng)功能、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療1個月后，兩組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均降低，且試驗(yàn)組均低于對照組；兩組患者改良Barthel指數(shù)（MBI）評分、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評分、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分均升高，且試驗(yàn)組均高于對照組；兩組患者膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平均降低，且試驗(yàn)組均低于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙效果好，能有效改善患者抑郁、焦慮與精神狀態(tài)，提高認(rèn)知功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中；認(rèn)知功能障礙

【中圖分類號】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.23.0055.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.23.017

腦卒中后認(rèn)知功能障礙是指腦卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能（如記憶力、注意力、語言能力、空間認(rèn)知能力等）減退的現(xiàn)象[1]。臨床常采用控制血壓、血糖、血脂，并進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療手段緩解患者癥狀。其中，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練主要用于改善不同原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙情況，通過訓(xùn)練可改善患者的認(rèn)知功能，提升神經(jīng)的可塑性，但單純依靠認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練難以全面、有效地恢復(fù)神經(jīng)生理功能[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，能調(diào)節(jié)大腦的神經(jīng)活動，逐漸被應(yīng)用于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療中[3]?；诖?，本研究探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取91例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者為研究對象，選例時間為2022年5月至2024年3月，選例地點(diǎn)為江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組（45例）和試驗(yàn)組（46例）。參照組患者中男性25例，女性20例；年齡40～64歲，平均年齡（54.34±2.03）歲；病程25～118 d，平均病程（56.84±7.47）d；高血壓14例，糖尿病14例，高血脂癥13例。試驗(yàn)組患者中男性25例，女性21例；年齡41～63歲，平均年齡（54.29±2.02）歲；病程27～120 d，平均病程（56.79±7.49）d；高血壓15例，糖尿病16例，高血脂癥13例。兩組患者極限資料比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會核準(zhǔn)通過，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合腦卒中后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診；⑵生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在酗酒史者；⑵既往有腦卒中病史者；⑶既往有顱腦手術(shù)史者；⑷合并其他精神類疾病者；⑸合并顱內(nèi)感染者；⑹合并惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)抗血小板聚集、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等對癥治療，并控制血壓、血糖、血脂水平在正常范圍內(nèi)。

參照組患者進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療：⑴病情評估。使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）[5]和簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行全面評估，確定認(rèn)知功能障礙的具體類型和程度，為患者制訂個性化的認(rèn)知康復(fù)計(jì)劃。⑵注意力訓(xùn)練。視覺追蹤訓(xùn)練：患者注視1個移動的物體（如指針、小球等）視線追蹤物體移動；聽覺注意力訓(xùn)練：播放不同的聲音，患者分辨特定的聲音或指令，并做出相應(yīng)的反應(yīng)。⑶記憶力訓(xùn)練?；貞浻?xùn)練：引導(dǎo)患者回憶近期發(fā)生的事件、見過的人或物品；聯(lián)想記憶訓(xùn)練：將不同的事物進(jìn)行關(guān)聯(lián)，幫助患者記憶；記憶技巧訓(xùn)練：教授患者記憶方法（如分類記憶、故事記憶等）。⑷語言能力訓(xùn)練。發(fā)音訓(xùn)練：糾正患者的發(fā)音錯誤，進(jìn)行簡單的發(fā)音練習(xí)；詞匯訓(xùn)練：擴(kuò)大患者的詞匯量，借助圖片、實(shí)物等讓患者學(xué)習(xí)新的詞匯；語句表達(dá)訓(xùn)練：進(jìn)行句子的構(gòu)造和表達(dá)練習(xí)，提高患者的語言表達(dá)能力。⑸視空間能力訓(xùn)練。圖形識別訓(xùn)練：讓患者識別不同的圖形、圖案，提高對形狀和空間關(guān)系的認(rèn)知能力；空間定位訓(xùn)練：讓患者指出自己在空間中的位置，或指出物體在空間中的位置；拼圖訓(xùn)練：通過拼圖游戲，鍛煉患者的空間組合能力。⑹執(zhí)行功能訓(xùn)練。問題解決訓(xùn)練：給出實(shí)際問題，讓患者思考并提出解決方案；計(jì)劃制定訓(xùn)練：讓患者制定日?；顒拥挠?jì)劃。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練30 min/次、1次/d、5 d/周，共治療1個月。

試驗(yàn)組患者在參照組基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療：患者取仰臥位，選取左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)為刺激點(diǎn)，采用磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162090870，型號：Magneuro100），設(shè)置治療峰值強(qiáng)度為2 T、頻率為5 Hz、序列為20個，每個序列均持續(xù)刺激3 s，間隔15 s，重復(fù)90次，共1 000脈沖，20 min/次、1次/d、5 d/周，共治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴心理狀況、活動能力、生活質(zhì)量。評估時間為治療前、治療1個月后，使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]評估患者抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，滿分54分，分值越高提示患者抑郁癥狀越嚴(yán)重；使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[8]評估患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，滿分56分，分值越高提示患者焦慮癥狀越嚴(yán)重；使用改良Barthel指數(shù)（MBI）[9]評估患者日常生活活動能力，滿分100分，分值越高提示患者日常生活能力越強(qiáng)；采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）[10]評估患者生活質(zhì)量，滿分245分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越高。⑵血清學(xué)指標(biāo)。評估時間為治療前、治療1個月后，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（離心半徑8 cm）離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平。⑶認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、神經(jīng)功能。評估時間為治療前、治療1個月后，使用MoCA評估患者認(rèn)知功能，滿分30分，分值越高提示患者認(rèn)知功能恢復(fù)越好[5]；使用MMSE評估患者精神狀態(tài)，滿分30分，分值越高提示患者精神狀態(tài)越好[6]；使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[11]評估患者神經(jīng)功能，滿分42分，分值越高提示患者神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重。⑷不良反應(yīng)（頭痛、頭暈、胃腸道不適）的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀況、活動能力、生活質(zhì)量比較 治療1個月后，兩組患者HAMD評分、 HAMA評分均降低，且試驗(yàn)組兩項(xiàng)評分均低于對照組；兩組患者M(jìn)BI評分、SS-QOL評分均升高，且試驗(yàn)組兩項(xiàng)評分均高于對照組，差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 治療1個月后，兩組患者GFAP、 NSE、 MBP水平均降低，且試驗(yàn)組三項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對照組，差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、神經(jīng)功能比較 治療1個月后，兩組患者M(jìn)oCA評分、 MMSE評分均升高，且試驗(yàn)組兩項(xiàng)評分均高于對照組；兩組患者NIHSS評分均降低，且試驗(yàn)組均低于對照組，差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

臨床針對腦卒中后認(rèn)知功能障礙采用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，有助于大腦受損區(qū)域的功能恢復(fù)，但認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練患者的康復(fù)效果常存在較大差異。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過線圈產(chǎn)生快速變化的磁場，在大腦皮層內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激或抑制特定腦區(qū)的神經(jīng)元活動[12]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療1個月后的HAMD、HAMA、NIHSS評分均低于對照組；MBI、SS-QOL、MoCA、MMSE評分高于對照組；試驗(yàn)組患者治療1個月后的GFAP、NSE、MBP水平比對照組低；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)椋貜?fù)經(jīng)顱磁刺激能影響大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，增加血清素、多巴胺等與情緒調(diào)節(jié)密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)分泌，有助于改善患者的抑郁和焦慮情緒[13]。同時，通過刺激神經(jīng)元再生和突觸連接建立，且大腦功能改善后，患者的運(yùn)動控制、注意力、執(zhí)行功能等得到提升，可進(jìn)一步增強(qiáng)日常生活能力。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過增強(qiáng)認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的功能，與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練相互聯(lián)合，有助于重建和強(qiáng)化大腦的認(rèn)知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提高信息處理和認(rèn)知功能的效率。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練均為非侵入性的治療方法，不涉及使用藥物和有創(chuàng)操作，避免不良反應(yīng)或術(shù)后感染的發(fā)生。此外，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能通過磁場作用調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)可塑性，有助于修復(fù)腦卒中后受損的神經(jīng)回路；同時，減少星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化，從而降低GFAP水平。另外，通過對神經(jīng)元產(chǎn)生的直接影響，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的代謝和功能，促進(jìn)受損的神經(jīng)元恢復(fù)，減少NSE的釋放。腦卒中發(fā)生后，髓鞘會受到損傷，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過刺激神經(jīng)干細(xì)胞或調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等機(jī)制，促進(jìn)髓鞘的修復(fù)，降低MBP的釋放[14]。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙效果好，能有效改善患者抑郁、焦慮與精神狀態(tài)，提高認(rèn)知功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

中國卒中學(xué)會血管性認(rèn)知障礙分會.中國血管性認(rèn)知障礙診治指南（2024版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2024， 104（31）： 2881-2894.

郭靖，李周，朱成萍，等.經(jīng)顱磁刺激結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能康復(fù)的影響研究[J/CD].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究（電子版），2023，7（2）：80-83.

陳爭一，龔劍秋，吳越峰，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2019， 41（3）： 199-201.

中國卒中學(xué)會，卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會.卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識[J].中國卒中雜志， 2017， 12（6）： 519-531.

夏安琪，李軍，岳玲，等.蒙特利爾認(rèn)知評估量表在中國社區(qū)老人中的應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2021， 41（12）： 1661-1667.

史悅，高小夏，談笑，等.中文版認(rèn)知障礙簡要測試量表與簡易精神狀態(tài)檢查量表在腦卒中患者認(rèn)知評估中的比較分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2021， 46（11）： 1310-1314.

沈顯山，吳建賢，周云，等.漢密爾頓抑郁量表用于腦卒中后評定的最小可測變化值研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 35（4）： 464-467.

王純，楚艷民，張亞林，等.漢密爾頓焦慮量表的因素結(jié)構(gòu)研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 21（5）： 299-301.

王賽華，施加加，孫瑩，等.簡體版改良Barthel指數(shù)在腦卒中恢復(fù)期中的信度與效度研究[J].中國康復(fù)， 2020， 35（4）： 179-182.

程若鶯，周郁秋，孟麗娜，等.腦卒中患者生活質(zhì)量量表研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志， 2010， 25（11）： 91-94.

張磊，劉建民.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2014， 30（1）： 79.

王娟，鄭嬋娟，崔曉陽，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建， 2019， 14（1）： 11-14， 18.

尹貽錕，王佳林，孫君志.不同頻率重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后認(rèn)知障礙療效的Meta分析[J].中國組織工程研究， 2023， 27（20）： 3274-3280.

陳爭一，龔劍秋，吳越峰，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2019， 41（3）： 199-201.