公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及其對策

摘" "要：公立醫(yī)院成本管理不僅是醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理效率提升的重要工具，也是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的關(guān)鍵因素。依照公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊對醫(yī)院成本核算及控制進(jìn)行梳理回顧，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本管理中存在核算精準(zhǔn)度不高、核算結(jié)果應(yīng)用不廣、控制覆蓋不全等問題。因此，通過建立醫(yī)院、科室、病組間成本控制指標(biāo)體系，加強(qiáng)成本標(biāo)桿管理，降低社會層面醫(yī)療費(fèi)用，并提出部門協(xié)同、基礎(chǔ)工作規(guī)范、成本控制關(guān)口前移等建議措施，從而加強(qiáng)醫(yī)院成本全覆蓋、全過程管理。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本控制；控制指標(biāo)；標(biāo)桿管理

中圖分類號：F230；R197.32" " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2024）12-0067-04

2023年12月5日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局綜合司、國家疾控局綜合司聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院成本核算指導(dǎo)手冊》，共分十一章。該手冊明確了成本核算單元設(shè)置及數(shù)據(jù)采集等基礎(chǔ)工作，在科室成本、診次成本、床日成本的基礎(chǔ)上推進(jìn)到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本及病種成本和DRG成本核算，進(jìn)一步規(guī)范了公立醫(yī)院成本核算工作，推動了成本核算工作做深、做實(shí)、做細(xì)。醫(yī)院成本控制不僅是醫(yī)院內(nèi)部降低運(yùn)行費(fèi)用、提高醫(yī)院運(yùn)營效率的需要，也是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的基礎(chǔ)。醫(yī)院整體層面的成本控制可以降低社會層面醫(yī)療費(fèi)用壓力，提高醫(yī)療資源服務(wù)效率。

一、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

醫(yī)療行業(yè)從供求市場雙方來看，需方具有就診患者多、服務(wù)流程長的特點(diǎn)，供方則具有服務(wù)項(xiàng)目多、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)學(xué)上無論是項(xiàng)目、病種還是患者收入與支出匹配分析都不易對應(yīng)，所以醫(yī)院成本管理難度大。穆宇紅通過對公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出加強(qiáng)成本控制意識、提高信息化水平等建議[1]。醫(yī)院成本管理目前在實(shí)踐中普遍存在以下共性問題。

（一）管理協(xié)同較弱，成本核算精準(zhǔn)度不高

根據(jù)醫(yī)院成本核算規(guī)范的要求，目前大多數(shù)醫(yī)院由財(cái)務(wù)部門主導(dǎo)開展了科室層面成本核算，通過管理部門、醫(yī)輔部門、醫(yī)技部門三級分?jǐn)?，核算臨床科室全成本及診次成本、床日成本。臨床、醫(yī)技及其他管理部門介入不深，分?jǐn)偡椒?、口徑不統(tǒng)一，核算結(jié)果精準(zhǔn)度不高。項(xiàng)目成本及病種成本核算由于服務(wù)項(xiàng)目及病種數(shù)量多、人員費(fèi)用涉及面廣、費(fèi)用計(jì)算分?jǐn)偛粶?zhǔn)確而未全面推開，雖在部分專科醫(yī)院取得一定結(jié)果，但多數(shù)醫(yī)院目前未進(jìn)行大范圍、實(shí)質(zhì)性項(xiàng)目成本及病種成本核算。

（二）事后核算為主，成本結(jié)果應(yīng)用不佳

多數(shù)醫(yī)院成本核算與績效計(jì)算分離，績效計(jì)算僅考慮到科室直接成本層面且取數(shù)口徑與成本核算中數(shù)據(jù)通常存在較大差異，全成本核算未與績效掛鉤，成本管理結(jié)果應(yīng)用不佳、約束力弱。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)成本核算與日常成本核算“兩張皮”現(xiàn)象普遍存在，上報(bào)醫(yī)保部門的項(xiàng)目定價(jià)成本核算數(shù)據(jù)與日常醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)差異較大，且二者結(jié)果及應(yīng)用相分離，不同醫(yī)院間上報(bào)成本差別較大。

（三）成本控制方法單一，覆蓋范圍不全

成本控制通常在績效計(jì)算中通過收減支、藥占比、耗占比及其他單項(xiàng)考核指標(biāo)體現(xiàn)，整體成本控制措施較少，個(gè)人及科室層面成本控制意識不強(qiáng)，臨床科室對成本關(guān)注度遠(yuǎn)不如工作量及醫(yī)療收入。成本控制及考核未覆蓋行政后勤部門，行政后勤人員績效與成本基本無關(guān)聯(lián)，成本控制普遍未開展，且措施不足。

二、公立醫(yī)院成本管理原則

醫(yī)院成本管理既要遵循成本管理通用原則，也要結(jié)合行業(yè)公益性要求高、專業(yè)化程度高等特殊性，體現(xiàn)成本控制醫(yī)院內(nèi)部、外部不同管理要求。

（一）全面性

從管理對象上看，醫(yī)院成本管理應(yīng)當(dāng)覆蓋全院所有科室，包括臨床醫(yī)技及行政后勤管理部門；從內(nèi)容上看，醫(yī)院成本管理應(yīng)當(dāng)包括人員費(fèi)用、物資消耗、折舊及攤銷、其他費(fèi)用等全部內(nèi)容。

（二）及時(shí)性

從流程上，醫(yī)院成本管理涵蓋成本規(guī)劃、成本決策、成本控制及成本分析全過程，應(yīng)當(dāng)在人員招聘、資產(chǎn)購置、物資采購等成本發(fā)生之前就做好規(guī)劃控制，在成本發(fā)生后應(yīng)及時(shí)歸集反映并落實(shí)到績效考核中及時(shí)反饋，以確保成本控制事前、事中、事后全流程及時(shí)管理。

（三）重要性

成本管理同樣要注意二八定律，遵循重要性進(jìn)行管理。對費(fèi)用金額大的成本支出要進(jìn)行重點(diǎn)管理、精確核算；金額小的費(fèi)用項(xiàng)目可相對簡化管理。醫(yī)院成本85%—95%集中在人員支出、藥品耗材等物資消耗上，對其應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)把控。

（四）效益性

成本核算分析結(jié)果應(yīng)當(dāng)與績效評價(jià)掛鉤，通過績效激勵(lì)及約束加強(qiáng)成本控制力度，提高成本控制意識。醫(yī)院內(nèi)部績效核算要與科室成本管理水平、結(jié)果相掛鉤，獎優(yōu)罰劣，從而激發(fā)科室成本管理動力。醫(yī)院外部，如財(cái)政部門、行業(yè)主管部門在對醫(yī)院績效考核時(shí)也要加強(qiáng)成本管理要求，對成本管理較好、醫(yī)療資源使用效率高的醫(yī)院在資金分配、績效考核中給予獎勵(lì)，引導(dǎo)醫(yī)院持續(xù)降低成本，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲勢態(tài)。

三、公立醫(yī)院成本管理比較指標(biāo)體系

醫(yī)院成本管理不僅是醫(yī)院內(nèi)部降本增效、提高經(jīng)濟(jì)管理效益的需要，更是社會層面控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源利用效率的需求。肖蕾[2]等在公立醫(yī)院成本核算微觀、中觀和宏觀3個(gè)層次提出內(nèi)化成本效益理念、強(qiáng)化應(yīng)用需求牽引、增強(qiáng)政府職能部門協(xié)作配合等建議。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提高成本管理工作站位，不能局限于控制支出來提高內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理效益，而應(yīng)著眼于醫(yī)療資源效益最大化的需要。要通過全體醫(yī)院的成本控制，降低社會層面醫(yī)療費(fèi)用，讓有限的醫(yī)療資源服務(wù)更多患者、發(fā)揮更大的保障作用，切實(shí)履行民生保障功能。

各級地方醫(yī)療主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)本地區(qū)公立醫(yī)院成本控制，從主管部門層面通過指標(biāo)對比、績效考核等推動醫(yī)院成本控制。通過地區(qū)間、醫(yī)院間成本數(shù)據(jù)的監(jiān)測和分析有助于提高醫(yī)療資源整體效益發(fā)揮。按照成本內(nèi)容分析，設(shè)計(jì)相應(yīng)指標(biāo)體系；通過同地區(qū)不同醫(yī)院間數(shù)據(jù)分析，量化評價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)成本控制。

結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)分析、公立醫(yī)院績效考核，對醫(yī)院成本中占比高的人員、物資進(jìn)行重點(diǎn)分析及成本管控；按財(cái)務(wù)會計(jì)取數(shù)計(jì)算指標(biāo)并進(jìn)行醫(yī)院間橫向比較，加強(qiáng)醫(yī)院間成本控制效果。地區(qū)行業(yè)主管部門可定期收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制指標(biāo)，通過不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對比，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行針對性成本控制。將成本控制效果較好、控制指標(biāo)數(shù)據(jù)優(yōu)異的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為地區(qū)行業(yè)標(biāo)桿，行業(yè)主管部門通過標(biāo)桿管理促進(jìn)行業(yè)成本降低，通過標(biāo)桿推廣及示范引領(lǐng)，帶動地區(qū)性行業(yè)成本控制，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制的目的。

通過人員費(fèi)用成本考核指標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)人員成本管理，優(yōu)化人員費(fèi)用結(jié)構(gòu)，避免行政后勤人員冗余，提高人均業(yè)務(wù)量。通過物資費(fèi)用成本考核指標(biāo)，進(jìn)一步降低物資消耗，細(xì)化到病組級別的藥品及耗材考核，以有效降低住院次均費(fèi)用，減輕醫(yī)保及患者壓力（見表1）。

四、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的對策建議

醫(yī)院成本管理要在遵循常規(guī)成本管理原則、要求基礎(chǔ)上，符合衛(wèi)生健康行業(yè)的特點(diǎn)，注意與臨床醫(yī)療管理相結(jié)合，充分發(fā)揮業(yè)財(cái)融合的優(yōu)勢才能取得切實(shí)效果。

（一）提高成本管理站位，加強(qiáng)部門協(xié)同

醫(yī)院成本核算復(fù)雜，成本管理內(nèi)容多、流程長，僅靠財(cái)務(wù)或運(yùn)營部門收效甚微，只有建立統(tǒng)一管理、部門協(xié)同的機(jī)制才能真正做好成本管理工作。手冊中明確了成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組、職能部門、兼職成本核算員三個(gè)層次的管理體系，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際細(xì)化落實(shí)工作要求，搭建成本管理架構(gòu)，明確各方職責(zé)，注重部門協(xié)同聯(lián)動。臨床科室兼職成本核算員是整個(gè)成本管理，尤其是成本核算的重要一環(huán)，他們對于各類成本核算能夠提供基于業(yè)務(wù)的科學(xué)分?jǐn)倓右?。只有加?qiáng)對兼職成本核算員的經(jīng)濟(jì)管理培訓(xùn)，真正培養(yǎng)出一批懂財(cái)務(wù)、懂臨床的業(yè)財(cái)融合型人才，才能在臨床診療環(huán)節(jié)區(qū)分各項(xiàng)成本核算關(guān)鍵點(diǎn)數(shù)據(jù)記錄及計(jì)算，確保成本核算準(zhǔn)確性。

（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)工作規(guī)范，提高成本核算準(zhǔn)確性

醫(yī)院成本核算尤其是項(xiàng)目和病種成本核算數(shù)據(jù)量大、成本動因分析復(fù)雜，要組織財(cái)務(wù)、運(yùn)營、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)保及臨床科室對核算分?jǐn)偡桨高M(jìn)行反復(fù)論證，根據(jù)科室性質(zhì)、成本內(nèi)容、金額大小等分別采用作業(yè)成本、當(dāng)量系數(shù)、參數(shù)分配等方法核算成本。同時(shí)，還要注意做好基礎(chǔ)工作規(guī)范，建立各系統(tǒng)間統(tǒng)一基礎(chǔ)檔案。醫(yī)院HIS、財(cái)務(wù)、物資、人力、績效等系統(tǒng)間應(yīng)建立統(tǒng)一的科室設(shè)置、人員歸類、物資分類等基礎(chǔ)檔案信息庫，保證各類數(shù)據(jù)分類一致、數(shù)量與金額相符。財(cái)務(wù)、物資、病案、后勤等數(shù)據(jù)采集部門要按成本核算方案確定的口徑定時(shí)上報(bào)各類數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。

（三）成本控制關(guān)口前移

成本核算是對已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用支出進(jìn)行歸集、計(jì)算，成本管理應(yīng)當(dāng)關(guān)口前移，在人力招聘、物資采購等資源消耗之前就進(jìn)行評估、決策，加強(qiáng)事前控制。對醫(yī)院人員招聘應(yīng)進(jìn)行充分論證，分析醫(yī)院及科室目前人員數(shù)量、費(fèi)用、結(jié)構(gòu)，結(jié)合未來業(yè)務(wù)開展，從人均業(yè)務(wù)量、新技術(shù)引入、人員儲備等指標(biāo)進(jìn)行量化評估，避免人浮于事。人員招聘要符合醫(yī)院實(shí)際需求及行業(yè)發(fā)展人才儲備，不能因人設(shè)崗；重要人才引進(jìn)須經(jīng)專家委員會論證，必要時(shí)可引入外部專家評議機(jī)制，確保人才管理工作的嚴(yán)肅性、專業(yè)性。陸充等對醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集采與管理進(jìn)行了探討[3]。李小芳從內(nèi)部控制角度對公立醫(yī)院物資采購進(jìn)行了調(diào)研分析[4]。藥品耗材類物資成本通常占醫(yī)院總成本的50%左右，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)物資采購環(huán)節(jié)成本控制，參照集采帶量采購模式降低醫(yī)院物資成本。對普通低耗類物資，按五金百貨類、布類、印刷品、維修材料等引入基礎(chǔ)供應(yīng)商，同類商品控制品牌不超過兩個(gè)，通過帶量采購降低采購價(jià)格，實(shí)行單價(jià)及總價(jià)雙限原則，加強(qiáng)年度內(nèi)價(jià)格動態(tài)管理，通過比價(jià)加強(qiáng)供應(yīng)價(jià)格實(shí)時(shí)控制。對可收費(fèi)醫(yī)療耗材，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保平臺目錄內(nèi)進(jìn)行二次談價(jià)，以降低采購成本。楊錦欣等認(rèn)為，醫(yī)院固定資產(chǎn)成本管理不到位[5]。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)固定資產(chǎn)全生命周期管理，加強(qiáng)設(shè)備購置論證，建立“需求論證—價(jià)格/參數(shù)論證—招標(biāo)采購”三分離的設(shè)備采購內(nèi)部控制。通過回收期測算等設(shè)備購置經(jīng)濟(jì)量化評價(jià)，加強(qiáng)使用過程中多部門調(diào)劑、資產(chǎn)共用管理原則，加強(qiáng)設(shè)備維修保養(yǎng)，延長使用壽命，降低固定資產(chǎn)單位使用成本。

（四）績效引導(dǎo)、定額控制多方式相結(jié)合

績效核算中通過成本扣除、藥占比、耗占比等專項(xiàng)指標(biāo)考核是加強(qiáng)成本控制的重要手段，通過績效核算，利用杠桿引導(dǎo)臨床科室加強(qiáng)物資消耗成本控制，以降低物資使用支出。另外，應(yīng)注意行政后勤部門成本考核，通過“分類管理、專項(xiàng)控制、總額監(jiān)督”的原則對行政后勤部門物資消耗進(jìn)行專項(xiàng)控制。梳理行政后勤部門物資領(lǐng)用及消耗情況，按照部門自用、服務(wù)全院、疫情防護(hù)等將專項(xiàng)物資分為“科室統(tǒng)一管理、科室歸口管理、專項(xiàng)物資管理”三類進(jìn)行專項(xiàng)控制，建立考核標(biāo)準(zhǔn)并定期考核，考核結(jié)果要與部門績效掛鉤。通過三年左右專項(xiàng)成本管理，基本可以確定醫(yī)院行政后勤物資消耗定額控制標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)成本標(biāo)準(zhǔn)化管理，控制行政后勤部門物資消耗支出，進(jìn)一步降低全院運(yùn)行成本并增強(qiáng)成本控制意識。

（五）業(yè)財(cái)融合，推動臨床路徑開展

醫(yī)院成本核算尤其是病種成本核算，必須建立在臨床路徑規(guī)范的基礎(chǔ)之上。賴鳳郭[6]等以人為主線劃分醫(yī)院六種基本作業(yè)庫，建立作業(yè)模型計(jì)算項(xiàng)目成本，在此基礎(chǔ)上以臨床路徑為基礎(chǔ)計(jì)算確定病種成本。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)科牽頭，各科室針對常見病、多發(fā)病、優(yōu)勢病種等開展臨床路徑管理，合理規(guī)范藥品、耗材等物資支出，形成相對穩(wěn)定的物資消耗控制標(biāo)準(zhǔn)。通過臨床路徑規(guī)范，建立時(shí)間順序的治療項(xiàng)目組合，在推動疾病標(biāo)準(zhǔn)化治療的同時(shí)，也有助于病種成本按項(xiàng)目疊加歸集，實(shí)現(xiàn)收支匹配分析，使成本控制更具針對性、操作性。

五、結(jié)束語

公立醫(yī)院成本管理不僅事關(guān)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，還事關(guān)社會層面醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用控制，事關(guān)“醫(yī)?；肌比嚼婢狻ａt(yī)院應(yīng)建立部門協(xié)同、信息協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)成本核算、分析，完善績效引導(dǎo)及定額控制，通過醫(yī)院間成本指標(biāo)比較，實(shí)施標(biāo)桿成本管理，實(shí)現(xiàn)社會層面醫(yī)療成本控制以降低醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)履行公立醫(yī)院民生保障職責(zé)。

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The Current Situation and Countermeasures of Cost Management in Public Hospitals

HE Yan

（Hospital of Chengdu University of TCM， Chengdu 610072， China）

Abstract： Public hospital cost management is not only important tool to improve economic management efficiency but also key factors to reduce medical expenses. There are some common problems such as Inaccurate cost accounting， insufficient coverage of cost control. This article establish cost control index evaluation system in order to improve benchmark management， reduce medical expenses.This article provide suggestions such as departmental collaboration， clinical pathway implementation， checkpoint forward based on cost accounting guide.

Key words： Public hospital; Cost control; Control index; Benchmark management

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