慢性阻塞性肺疾病病人出院計(jì)劃的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of the best evidence on discharge planning for patients with chronic obstructive pulmonary disease

LI Yingting，WANG Weihong，LYU Qian，ZHAO Yuxiu，LIU Shuai，GUO WenxinCollege of Medicine，Hunan Normal University，Hunan 410081 ChinaCorresponding Author WANG Weihong，E-mail：wangweihong3001@163.com

Abstract Objective：To search and evaluate the relevant evidence of discharge planning for COPD patients，and to summarize the best evidence to provide evidence-based evidence for the construction of discharge planning for COPD patients.Methods：UpToDate、NICE、WHO、GIN、SIGN、ACPG、NGC、RNAO、AARC、Yimaitong，Dingxiangyuan，the Cochrane Library，PubMed，CINAHL，EMbase，CNKI，CBM，WanFang Database were searched by computer.The search period was from database establishment to June 1，2022.The evaluation was conducted independently and item by item by 2 researchers according to the evaluation criteria.Results：A total of 12 articles were included，and 22 best evidences were obtained from 3 aspects：project purpose，project principle and project content.Conclusion：The evidence summary of COPD discharge plan is scientific and standardized，and hospitals at all levels can formulate standardized，effective and personalized discharge plan on this basis to promote the safe and effective discharge of patients.

Keywords chronic obstructive pulmonary disease;discharge plan;evidence-based nursing;summary of evidence

摘要 目的：檢索、評(píng)價(jià)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人出院計(jì)劃的相關(guān)證據(jù)，并匯總最佳證據(jù)，為構(gòu)建COPD出院計(jì)劃方案提供循證依據(jù)。方法：計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、澳大利亞指南網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)呼吸護(hù)理學(xué)會(huì)、疾病預(yù)防與控制中心（CDC）、醫(yī)脈通、丁香園、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年6月1日。由2名研究人員根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立、逐條進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：共納入12篇文獻(xiàn)，最終從出院計(jì)劃目的、計(jì)劃原則、計(jì)劃內(nèi)容3個(gè)方面形成22條最佳證據(jù)。結(jié)論：COPD出院計(jì)劃的證據(jù)總結(jié)科學(xué)規(guī)范，各級(jí)醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上制訂規(guī)范、有效、個(gè)性化的出院計(jì)劃方案，以促進(jìn)病人安全有效出院。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾??；出院計(jì)劃；循證護(hù)理；證據(jù)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.007

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的可預(yù)防、可治療的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，其呈持續(xù)性進(jìn)展［1］。有研究顯示，2020年我國(guó)大于20歲人群的COPD患病率為8.6％，大于40歲的COPD患病率為13.7％［2］。

COPD急性加重期病人出院1個(gè)月內(nèi)的再入院率為8％～20％［3］，COPD病人反復(fù)入院增加了病人、家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］，同時(shí)肺功能進(jìn)行性下降嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。從入院到出院，規(guī)范的護(hù)理可提高COPD病人自我管理能力、減少急性發(fā)作、降低再入院率。因此，開(kāi)展COPD病人出院計(jì)劃成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。出院計(jì)劃（dischargeplanning）是指在病人入院后，盡早評(píng)估病人出院后的照顧需求，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，整合所有醫(yī)療資源，使病人及家屬在準(zhǔn)備充分的狀態(tài)下出院，并且在病人出院后繼續(xù)提供相應(yīng)的照護(hù)［5-6］。國(guó)內(nèi)外研究顯示，出院計(jì)劃有利于提高病人及其家屬的滿意度、縮短住院時(shí)間，降低COPD病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。但國(guó)內(nèi)外有關(guān)COPD出院計(jì)劃的研究?jī)?nèi)容分布不集中，存在有關(guān)出院后自我管理的散在證據(jù)，如何規(guī)范及細(xì)化出院計(jì)劃仍需研究，尚未形成系統(tǒng)的針對(duì)COPD病人出院計(jì)劃的最佳證據(jù)總結(jié)和推薦意見(jiàn)。本研究通過(guò)循證的方法，系統(tǒng)檢索COPD病人出院計(jì)劃的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、提取和總結(jié)，最終從出院計(jì)劃目的、計(jì)劃原則、計(jì)劃內(nèi)容3個(gè)方面形成最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)COPD病人開(kāi)展出院計(jì)劃提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問(wèn)題確立PIPOST［9］，構(gòu)建證據(jù)總結(jié)的具體問(wèn)題，根據(jù)具體問(wèn)題界定納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為COPD病人，干預(yù)方法為出院計(jì)劃有關(guān)的措施;應(yīng)用證據(jù)的人員為臨床護(hù)理人員；結(jié)局指標(biāo)包括住院時(shí)間、再入院率等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為呼吸內(nèi)科；證據(jù)類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）等;發(fā)表語(yǔ)言為英文、中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全的文獻(xiàn)、發(fā)表重復(fù)的文獻(xiàn)、質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

按照金字塔“6S”模型［10］進(jìn)行檢索，計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亞臨床實(shí)踐指南網(wǎng)（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（NGC）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、美國(guó)呼吸護(hù)理學(xué)會(huì)（American Association for Respiratory Care，AARC）、疾病預(yù)防與控制中心（CDC）、醫(yī)脈通、丁香園、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，并手動(dòng)檢索部分相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)，以 PubMed為例，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索;英文檢索詞為：chronic obstructive lung disease/COAD/chronic obstructive pulmonary diseases/COPD/chronic obstructive airway disease/chronic obstructive pulmonary disease/airflow obstruction，chronic/airflow obstructions，chronic/chronic airflow obstructions/chronic airflow obstruction；discharge，patient/discharges，patient/patient discharges/discharge planning/discharge plannings/planning，discharge/ plannings，discharge。中文檢索詞為：“慢性阻塞性肺疾病/COPD/慢性氣道阻塞/肺氣腫/慢性阻塞性肺病/慢阻肺”“出院計(jì)劃/延續(xù)護(hù)理/出院準(zhǔn)備計(jì)劃/出院準(zhǔn)備服務(wù)”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年6月1日。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）［11］評(píng)價(jià)指南，該評(píng)分工具包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，各條目評(píng)分為1～7分（完全符合計(jì)7分，不符合計(jì)1分），各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）×100％。依據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比劃分等級(jí)，得分百分比均≥60％為A級(jí)，得分百分比≥30％的個(gè)數(shù)≥3個(gè)為B級(jí)，得分百分比＜30％的個(gè)數(shù)≥3個(gè)為C級(jí)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016版）［12］進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包括11個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。專家共識(shí)應(yīng)用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的專家共識(shí)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016版）［12］進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具包含6個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)需追溯證據(jù)的原始出處，依據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入的臨床決策均來(lái)源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016版）［12］評(píng)價(jià)。由2名具有循證護(hù)理背景的研究人員根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立、逐條進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)2名研究者意見(jiàn)不一致時(shí)，請(qǐng)第3名研究者介入評(píng)價(jià)。

1.4 證據(jù)提取及分級(jí)

在證據(jù)提取過(guò)程中如存在沖突，與小組成員商討。當(dāng)來(lái)源不同的證據(jù)矛盾時(shí)，優(yōu)先循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表證據(jù)、權(quán)威文獻(xiàn)的原則［13］。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)（2014）［13］對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，分為5級(jí)（Level 1～Level 5）。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將證據(jù)推薦意見(jiàn)分為2個(gè)等級(jí)，A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共獲得6 791篇文獻(xiàn)，篩選后最終納入12篇文獻(xiàn)［7，14-24］，其中2篇臨床決策、5篇指南、4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Mate分析，1篇專家共識(shí)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見(jiàn)表1）

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入指南5篇［16-20］，推薦級(jí)別均為A級(jí)，見(jiàn)表2。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析4篇［7，21-23］，整體評(píng)價(jià)質(zhì)量較高，見(jiàn)表3。納入專家共識(shí)1篇［24］，評(píng)價(jià)質(zhì)量高，所有條目均評(píng)為“是”。納入2篇臨床決策［14-15］，追溯到3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［25-27］，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 證據(jù)匯總

通過(guò)對(duì)COPD出院計(jì)劃證據(jù)進(jìn)行提取、整合、匯總，最終從計(jì)劃目的、計(jì)劃原則、計(jì)劃內(nèi)容3個(gè)方面形成22條最佳證據(jù)，見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)對(duì)臨床實(shí)踐有重要的指導(dǎo)意義

實(shí)施出院計(jì)劃可降低COPD病人再入院、改善生活質(zhì)量。然而，在我國(guó)實(shí)施出院計(jì)劃尚處于初級(jí)階段，質(zhì)量較高的循證證據(jù)不多。本研究系統(tǒng)檢索了COPD病人出院計(jì)劃的相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)循證的方法進(jìn)行匯總。此證據(jù)總結(jié)包括出院計(jì)劃目的、出院計(jì)劃原則、出院計(jì)劃內(nèi)容3個(gè)方面，總結(jié)較全面，醫(yī)務(wù)人員可參考證據(jù)總結(jié)制訂有效的COPD病人出院計(jì)劃。如在COPD病人入院后盡早進(jìn)行評(píng)估，了解病人、照護(hù)者對(duì)COPD疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況及出院后的需求，從而在病人住院期間盡早進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，為出院后的照護(hù)做好安排，保證照護(hù)的延續(xù)。同時(shí)，以病人為中心，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作制訂出院后的護(hù)理方案。出院后，繼續(xù)為病人進(jìn)行電話隨訪、家訪、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，提高病人自我管理能力。

3.2 出院計(jì)劃目的、出院計(jì)劃原則、出院計(jì)劃內(nèi)容

3.2.1 出院計(jì)劃目的

關(guān)于出院計(jì)劃目的的證據(jù)來(lái)自2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［21-22］。隨著人口老齡化，COPD發(fā)病率逐年上升，2014年，WHO發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，在全球疾病負(fù)擔(dān)中COPD排名第5位［22］。多數(shù)COPD病人因出院后肺功能進(jìn)行性減退、病情反復(fù)發(fā)作和出院后照護(hù)需求得不到滿足而再次入院，不僅加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。出院計(jì)劃旨在病人住院期間盡早評(píng)估并早期實(shí)施病人的照護(hù)需求，以保證病人在出院后能得到繼續(xù)照護(hù)，提高病人生活質(zhì)量，降低病人再入院率［5］。

3.2.2 出院計(jì)劃原則

出院計(jì)劃原則的相關(guān)證據(jù)來(lái)源于4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［7，21-23］。病人入院后應(yīng)盡早對(duì)病人進(jìn)行需求評(píng)估有利于提高出院計(jì)劃的時(shí)效性。意大利醫(yī)院心臟病專家協(xié)會(huì)在意見(jiàn)書(shū)中指出所有入院的病人理想情況是在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行完整的評(píng)估并制定出院計(jì)劃，以盡早發(fā)現(xiàn)實(shí)施出院計(jì)劃的障礙，獲取充足的時(shí)間采取糾正措施［28］。出院計(jì)劃為多學(xué)科相互協(xié)作的過(guò)程，需成立一個(gè)包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師等相關(guān)專業(yè)人員的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)邀請(qǐng)病人和家屬積極參與，為病人制訂個(gè)性化的照護(hù)需求［29］。此外，由于病人在住院期間接受多名專業(yè)人員的護(hù)理，容易導(dǎo)致接受信息的中斷。因此，應(yīng)確定一名團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)，以支持和促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作［28］。

3.2.3 出院計(jì)劃內(nèi)容

出院計(jì)劃內(nèi)容的相關(guān)證據(jù)來(lái)源于2篇臨床決策［14-15］、5篇指南［16-20］、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［21-23］和1篇專家共識(shí)［24］。證據(jù)9聚焦于病人教育，病人教育可以提高病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度［23-24，28-30］。Becker等［31］在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中提出，病人教育的不足與較高再入院風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了60項(xiàng)RCT，研究結(jié)果表明，病人教育干預(yù)與較低的再入院率和更高的病人滿意度顯著相關(guān)。證據(jù)10、證據(jù)11聚焦于藥物管理，為使用吸入器的COPD病人提供指導(dǎo)并示范正確的吸入技術(shù)是非常重要的［17-24，28-32］。Mueller等［33］在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中報(bào)道了與藥師相關(guān)的藥物整合干預(yù)措施，成功干預(yù)的關(guān)鍵內(nèi)容包括藥師參與并針對(duì)高危人群進(jìn)行干預(yù)。證據(jù)12～證據(jù)20關(guān)注于非藥物管理，非藥物管理是COPD管理的重要組成部分，與藥物治療起到協(xié)同作用［20-24］。其中，證據(jù)13、證據(jù)14聚焦于肺康復(fù)，GOLD指南推薦肺康復(fù)為一線非藥物治療方法［18］。Osadnik等［34］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，通過(guò)氣道廓清技術(shù)可緩解COPD病人呼吸困難癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力。魏莉莉等［19］的指南提出，對(duì)進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)的低氧血癥病人提供氧氣可使病人的運(yùn)動(dòng)耐力提升。研究結(jié)果顯示，地面行走鍛煉可改善穩(wěn)定期COPD病人的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力和肺功能［35］。Liao等［36］的Meta分析結(jié)果顯示，抗阻訓(xùn)練可改善病人呼吸情況。Gloeckl等［37］指出，對(duì)于不能行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的COPD病人，通過(guò)呼吸訓(xùn)練可以提高其運(yùn)動(dòng)耐受力。COPD病人多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良可引起病人活動(dòng)耐力、肺功能下降、再入院率增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后［38］。研究表明，給營(yíng)養(yǎng)不良的COPD病人適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，可改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、加速康復(fù)［39］。長(zhǎng)期氧療可延緩COPD病人低氧血癥的進(jìn)展，是COPD病人重要的管理措施［40］。Ontario［41］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，早期隨訪與常規(guī)護(hù)理相比，能降低COPD病人的再入院率、急診次數(shù)和死亡率。用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)生理指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可降低病人再入院率［15］。欒慶浩［42］采用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)對(duì)COPD病人進(jìn)行干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可顯著提升穩(wěn)定期COPD病人的自測(cè)健康。

3.3 將證據(jù)總結(jié)應(yīng)用于臨床的注意事項(xiàng)

本研究是基于循證形成證據(jù)總結(jié)，過(guò)程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，但在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中不可直接照搬。應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的環(huán)境和條件、決策者意愿、病人意愿等，充分考慮證據(jù)的可行性、適宜性。許多國(guó)家出院計(jì)劃發(fā)展較成熟，并且已應(yīng)用廣泛，醫(yī)務(wù)人員和病人均對(duì)出院計(jì)劃有一定的認(rèn)知。然而，在我國(guó)，出院計(jì)劃處于初級(jí)階段，醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)相關(guān)知識(shí)了解較少。因此，在應(yīng)用證據(jù)前建議結(jié)合醫(yī)院、病人的具體情況、證據(jù)的可行性和適用性，制訂個(gè)性化的、科學(xué)有效的出院計(jì)劃方案，以確保病人照護(hù)的連續(xù)性，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

3.4 本研究的局限性

本研究存在局限性，如僅納入語(yǔ)種為中文和英文的文獻(xiàn)，有可能遺漏高質(zhì)量的證據(jù)，且多為國(guó)外文獻(xiàn)，與國(guó)內(nèi)存在地域及文化差異。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了COPD出院計(jì)劃的最佳證據(jù)，并從出院計(jì)劃目的、計(jì)劃原則、計(jì)劃內(nèi)容3個(gè)方面提出實(shí)踐建議，旨在促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員依照最佳證據(jù)，規(guī)范出院計(jì)劃實(shí)踐行為。下一步將開(kāi)展COPD病人出院計(jì)劃最佳證據(jù)的應(yīng)用，推動(dòng)證據(jù)的實(shí)施，讓病人受益。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2023-09-18；修回日期：2024-06-22）

（本文編輯賈小越）

作者簡(jiǎn)介 李映亭，主管護(hù)師，碩士研究生在讀

*通訊作者 王衛(wèi)紅，E-mail：wangweihong3001@163.com

引用信息 李映亭，王衛(wèi)紅，呂倩，等.慢性阻塞性肺疾病病人出院計(jì)劃的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護(hù)理，2024，10（14）：2511-2516.