鮑鐵周教授治療膝骨關節(jié)炎的“三原則，四方法”理念經(jīng)驗總結

【摘 要】 鮑鐵周教授長期從事中醫(yī)骨傷頸肩腰腿痛的非手術治療，針對膝骨關節(jié)炎提出了“三原則，四方法”的診治理念，即以動靜平衡、內(nèi)外平衡、整體平衡三個原則作為指導思想，運用優(yōu)值牽引、手法松解、辨證用藥、個性化功能鍛煉四個非手術療法為施治方案，臨床治療膝骨關節(jié)炎取得顯著療效。

【關鍵詞】 膝骨關節(jié)炎；三原則，四方法；平衡力線手法；經(jīng)驗總結；鮑鐵周

鮑鐵周教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，長期從事關節(jié)、脊柱相關疾病的中醫(yī)非手術治療，尤其在手法治療慢性關節(jié)退行性疾病方面有獨到之處。

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關節(jié)軟骨退變、滑膜增生為臨床特征的常見慢性疾病，嚴重者會出現(xiàn)關節(jié)活動障礙、畸形，影響患者的生活和工作質量［1］。KOA發(fā)病率可占骨關節(jié)炎的30%，隨著人口老齡化的加劇，發(fā)病率逐年上升［2］。鮑鐵周教授在繼承平樂正骨治療骨傷科疾病的基礎上，根據(jù)人體生物力學的突出特征，結合KOA臨床發(fā)病特點，總結出以“動靜平衡、內(nèi)外平衡、整體平衡”三個原則為指導思想，以“優(yōu)值牽引、手法松解、辨證用藥、個性化針對性功能鍛煉”四個方法為手段治療KOA的理論體系［3-4］。筆者有幸跟隨鮑鐵周教授學習多年，現(xiàn)將其KOA治療經(jīng)驗總結如下。

1 KOA的中醫(yī)病機

KOA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，又稱“膝痹病”?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”說明風、寒、濕邪襲表，筋骨肌肉受阻，氣血瘀阻，脈道不通，為痹證的病因病機［5］?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者。”肝藏血主筋脈，若肝血不足，筋脈失去滋養(yǎng)，屈伸不利；腎藏精納氣，主骨生髓，腎虧則骨枯髓虛，發(fā)為痿。脾胃主運化水谷精微，為后天之本，滋養(yǎng)全身肌肉，脾氣虧虛則筋骨肌肉失養(yǎng)，久而成痹。肝脾腎失調(diào)是膝痹病的主要病機之一?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！闭f明筋、骨、肉互為整體統(tǒng)一，相互維系膝關節(jié)正常的活動，三者動態(tài)平衡失調(diào)，導致筋出槽、骨錯縫，

發(fā)為本?。?］?；谏鲜鑫墨I及臨床經(jīng)驗，鮑鐵周教授認為，治療本病外以祛風、寒、濕邪，內(nèi)以肝、脾、腎三臟同調(diào)，筋、骨、肉并重，以達骨正、筋柔、肉實，最終恢復整體上的平衡狀態(tài)，實現(xiàn)陰平陽秘、疾病乃愈的目標。

2 KOA與三原則

2.1 動靜平衡 膝關節(jié)靜力平衡系統(tǒng)由股髕骨關節(jié)、髕脛骨關節(jié)、半月板、軟骨等組成，動力平衡系統(tǒng)由膝關節(jié)周圍肌群、軟組織等組成。骨為本，諸筋從骨，當在外力作用下關節(jié)失穩(wěn)、錯位，關節(jié)載荷傳導紊亂，異常應力作用在軟骨，軟骨退變致膝關節(jié)沉降，下肢力線改變，致下肢肌肉失衡，最終改變關節(jié)的正常力學平衡［7-8］。在KOA急性期，予以膝關節(jié)制動，相對的靜止狀態(tài)促進無菌性炎癥消除，筋骨組織修復；活動是人體正常的生理功能，不負重的主動和被動功能鍛煉，可以增強KOA患者膝關節(jié)肌肉的力量和協(xié)調(diào)性，增加關節(jié)穩(wěn)定性。

2.2 內(nèi)外平衡 KOA的內(nèi)外平衡，內(nèi)以肝、脾、腎三臟同調(diào)，外以筋、骨、肉同治。人有五臟，合五體，人體的臟腑、筋骨、經(jīng)絡緊密相連，互為表里，生理上互通互用。肝腎虧虛，氣血失運，筋骨失養(yǎng)，則筋脈拘攣，關節(jié)不利；若脾運化失調(diào)，氣血生化乏源，無法輸布，四肢關節(jié)倦怠無力，肌肉萎縮［9］。內(nèi)外平衡不僅指重視關節(jié)等骨性結構穩(wěn)定，同時恢復關節(jié)周圍動力肌軟組織平衡。

2.3 整體平衡 膝關節(jié)與全身其他結構在生理上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響；結構上，膝關節(jié)與腰骶椎、骨盆、足踝為整體；功能上，膝關節(jié)活動與腰骶椎、骨盆、足踝相關。人體生物力學研究表明，下肢是一個有機的運動整體，任何一個部位的力學改變，都會引起整個下肢的功能和平衡變化［10-12］。丁旭童等［13］研究發(fā)現(xiàn)，83.75%的KOA患者可伴隨腰椎和（或）骨盆的癥狀，也提示了KOA與腰椎、骨盆之間的相互影響。而中醫(yī)學通過經(jīng)絡（足三陰、足三陽經(jīng)）循行，把腰骶椎、骨盆、膝關節(jié)、足踝連成一個整體。以整體為觀念辨證治療，重視從腰治膝、從骶治膝的治療思路，實現(xiàn)上下結構的整體平衡［14］。

三原則的提出是鮑鐵周教授汲取中醫(yī)古籍中的精華論述，結合現(xiàn)代生物力學，通過臨床實踐凝練而得。如在《素問·骨空論篇》中，對于膝關節(jié)屈伸不利的情況，推薦治療相關的穴位，如“楗”。這可以理解為在動態(tài)活動（如伸膝）中遇到的問題。對于坐而膝痛的情況，則涉及靜態(tài)時的疼痛，推薦治療“機”穴。說明在治療時要考慮膝關節(jié)在動態(tài)和靜態(tài)狀態(tài)下的疼痛和功能障礙，并采取相應的治療手段，如針灸、推拿等，以恢復膝關節(jié)的正常功能和減輕疼痛。文中提到的“治其腘”和“治其關”則反映了膝部內(nèi)部結構（如肌腱、韌帶等）和外部結構（如髕骨、關節(jié)等）的相互影響和平衡。治療時要注意內(nèi)部臟腑功能和外部肢體功能的協(xié)調(diào)，通過調(diào)整內(nèi)臟功能和改善關節(jié)外部環(huán)境促進膝關節(jié)的健康；而“立而暑解，治其骸關”和“連胻若折，治陽明中俞髎，若別，治巨陽少陰榮”的描述則體現(xiàn)膝關節(jié)與全身其他部位的相互關聯(lián)，如與腰背的關系、與經(jīng)絡的關系等。這些描述強調(diào)了在治療KOA時，不僅要關注膝關節(jié)本身，還要考慮到整個下肢乃至全身的平衡和健康。治療應涉及全身，如通過調(diào)整脊椎、骨盆的位置和優(yōu)化全身的力線以減輕膝關節(jié)的負擔。

結合《骨空論》中的描述，KOA的治療應采取個性化的方法，考慮個體差異、病因病機以及疼痛的具體位置。通過動靜平衡、內(nèi)外平衡、整體平衡三原則，可以有針對性地選擇治療手段，如針灸、藥物、推拿、功能鍛煉等，綜合調(diào)理和治療KOA。這不僅僅是對癥狀的治療，更是對整個膝關節(jié)功能狀態(tài)和全身健康狀況的綜合調(diào)養(yǎng)。

3 KOA的治療特色

治療KOA時，鮑鐵周教授從局部矛盾入手，以三個原則為指導思想，認為本病的主要病因是膝關節(jié)動靜、內(nèi)外、整體平衡被打破，因此采取恢復平衡的“四方法”。在整個治療過程中使腰骶部、骨盆、膝關節(jié)、足底力線得到重建，膝關節(jié)筋骨平衡，肝脾腎同調(diào)，筋骨肉同治?！八姆椒ā迸c平樂正骨治筋療法一脈相承，是通過長期臨床實踐積累總結出的一套行之有效的治療方法［15］。

3.1 下肢優(yōu)值牽引法 鮑鐵周教授在國內(nèi)首先提出優(yōu)值牽引法，明確牽引的三要素，即時間、質量、角度［16］。根據(jù)膝關節(jié)下肢力線，針對KOA多內(nèi)翻畸形、關節(jié)攣縮、活動受限的特點，采用我院自制的牽引架進行下肢牽引，牽引質量一般4～

6 kg；牽引時間40～60 min，每日2次，間隔4 h以上；牽引角度多為屈曲外展位的順勢牽引，一般屈曲10°～15°，外展15°～30°。急性期牽引質量宜輕，牽引時間宜長，必要時可持續(xù)牽引；在疾病的后期，牽引質量可適當增加。鮑鐵周教授認為，牽引可起到制動，緩解痙攣，松解關節(jié)粘連，增加血運，恢復下肢力線的作用。

3.2 手法松解-平衡力線手法 平衡力線手法遵循整體平衡、內(nèi)外平衡的原則，一松筋，二正骨，重視下肢整體平衡，關節(jié)內(nèi)外平衡，改善下肢力線，改變應力分布，達到關節(jié)相對平衡的狀態(tài)，包括膝關節(jié)整體平衡手法和膝關節(jié)內(nèi)外平衡手法。①整體平衡手法。以人體下肢為整體，予以腰部、髖部、膝部、踝部、足底為膝關節(jié)整體平衡手法的施術部位。重點在腰、骶、髖、膝、踝周圍肌肉的松解，包括揉法、?法、按法、推法、拿法、叩擊法等放松類手法。②膝關節(jié)內(nèi)外平衡手法。手法松解后予以關節(jié)復位手法達到膝關節(jié)內(nèi)源性平衡穩(wěn)定，解除膝關節(jié)絞索。以左膝關節(jié)為患側為例：患者取臥位，右膝關節(jié)伸直，左膝關節(jié)屈曲呈90°～100°。術者左手掌心握持患者腳踝后側跟腱，右手緊握足底正中、踝關節(jié)上方。助手十指相扣，交叉于患者腘窩上方股骨中下端，重心后移。醫(yī)者沿脛骨縱軸方向，拔伸牽引，并使脛骨瞬間外旋，膝關節(jié)外翻，保持3～5 s，放松。重復拔伸牽引、外旋操作3～

5次。提拉髕骨法：術者五指扣緊髕骨提拉3～5次。同時，根據(jù)患者病情適當予以骶髂關節(jié)后伸扳法、腰部斜扳法等糾正下肢失衡狀態(tài)。

3.3 辨證用藥 鮑鐵周教授根據(jù)KOA的發(fā)展、轉歸等不同階段的病因病機辨證用藥。KOA早期（急性期）膝關節(jié)疼痛明顯，部位固定，得熱痛減、遇寒痛增，膝關節(jié)屈伸不利，多以風、寒、濕邪痹阻，脈道瘀滯，氣血不通，實證為主。治宜活血溫經(jīng)，祛風除濕，散寒通絡。方用我院筋骨痛消丸（丹參、雞血藤、秦艽、白芍、地黃、香附、烏藥、川牛膝、桂枝、威靈仙、甘草）。中期（緩解期）表現(xiàn)為膝關節(jié)酸痛，上下樓及爬山活動時無力，嚴重者膝關節(jié)肌肉萎縮。以氣血失和、肝脾虧虛為主。治宜補益肝脾，行氣活血。方用桃仁膝康丸（桃仁、紅花、當歸、熟地黃、桑寄生、牛膝、細辛、乳香、沒藥、三七、川芎、白芍、獨活、防風）加減。后期（慢性持續(xù)期）癥狀為行走時膝關節(jié)酸軟乏力，關節(jié)變形，重者活動受限，上下樓梯困難，腰部酸軟。以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為主。治宜補氣通陽，滋養(yǎng)肝腎。方用我院內(nèi)部制劑加味益氣丸（黃芪、黨參、柴胡、升麻、防己、當歸、山藥、牛膝、陳皮、黃芩、甘草）加減。

3.4 個性化針對性功能鍛煉 功能鍛煉應貫穿KOA治療始終，通過膝關節(jié)主動和被動功能鍛煉，可提高膝關節(jié)的負荷能力，增加局部組織血運，減輕局部疼痛、腫脹，恢復關節(jié)力學平衡，增加膝關節(jié)肌群的力量和耐力，增強膝關節(jié)穩(wěn)定性［17］。針對疾病的不同階段，采取針對性、個性化的功能鍛煉。在KOA急性期，膝關節(jié)以無負重的主動功能鍛煉為主。例如股四頭肌的等張收縮訓練，增加局部血運，改善淋巴回流，減輕膝關節(jié)的腫脹疼痛。KOA中期，臨床癥狀以膝關節(jié)疼痛合并關節(jié)粘連為主，以膝關節(jié)主動被動鍛煉聯(lián)合，松解關節(jié)粘連，增強腘繩肌及股四頭肌肌力，增加膝關節(jié)穩(wěn)定性。例如不負重情況下進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，以及儀器輔助下（如CPM機）關節(jié)被動活動鍛煉。KOA后期，臨床癥狀以關節(jié)變形，肌肉萎縮為主，鍛煉以主動的股四頭肌鍛煉和對抗訓練為主。例如股四頭肌的收縮訓練，配合膝關節(jié)屈曲、伸直、髖關節(jié)內(nèi)收、外展4個方向的對抗訓練。增加膝關節(jié)力量訓練，使萎縮的肌肉逐漸壯實，增強膝關節(jié)周圍肌群的耐力和膝關節(jié)的穩(wěn)定。

鮑鐵周教授認為，當膝關節(jié)的穩(wěn)定性被破壞，引起膝關節(jié)周圍肌群的收縮或肌力下降，致使膝關節(jié)生物力學失調(diào)，導致膝關節(jié)筋骨肉的失衡。治療上以三個原則為指導思想，以恢復膝關節(jié)力學平衡的“四方法”為治療手段。以優(yōu)值牽引制動膝關節(jié)，起到緩解痙攣、松解關節(jié)粘連的作用；運用平衡力線手法調(diào)整關節(jié)力線，外以松解肌肉、筋膜，內(nèi)在糾正關節(jié)錯位；辨證用藥內(nèi)調(diào)理肝脾腎，外合筋、骨、肉，后期個性化、針對性的功能鍛煉，增加膝關節(jié)周圍肌群力量和協(xié)調(diào)性，增加膝關節(jié)穩(wěn)定性。鮑鐵周教授治療KOA以整體觀念、辨證論治為總綱，以肝脾腎同調(diào)，筋骨肉并重，內(nèi)外兼治，動靜結合的治療原則，形成牽引松筋、手法松解、辨證用藥、功能鍛煉為一體的治療體系，值得進一步總結、推廣［18］。

4 病案舉例

患者，女，63歲，2022年1月14日初診。以受涼后左膝關節(jié)疼痛腫脹伴活動受限1周為主訴。患者1周前因晨起外出受涼后，出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛腫脹伴活動受限，夜間疼痛，局部刺痛感、發(fā)涼感，休息熱敷后未見明顯減輕，舌質暗苔薄白，脈弦緊或弦澀。?？茩z查：左膝關節(jié)輕度內(nèi)翻畸形，觸診皮膚溫度正常，膝關節(jié)內(nèi)外膝眼處壓痛，髕下脂肪墊壓痛，膝關節(jié)活動受限，屈曲110°，背伸-10°，浮髕試驗（+），外翻應力試驗（+），內(nèi)翻應力試驗（-），內(nèi)側旋轉擠壓試驗（-），外側旋轉擠壓（+），抽屜試驗（-），股四頭肌肌容積未見明顯減小，膝關節(jié)屈伸肌力5級。西醫(yī)診斷：膝骨關節(jié)炎（急性期）。中醫(yī)診斷：膝痹?。鉁?，外邪痹阻）。治療：①根據(jù)舌苔脈象辨證為氣滯血瘀，外邪痹阻證，治宜活血溫經(jīng)、祛風除濕、散寒通絡，予以筋骨痛消丸口服，每次6 g，每日2次；②物理治療予以下肢牽引，質量5 kg，膝關節(jié)屈曲10°，下肢外展20°，每次60 min，每日2次。予以筋骨痛消丸打碎蜂蜜調(diào)和外敷，紅外線燈加熱30 min，每日2次。治療1周。

2022年1月21日復診，患者疼痛癥狀緩解，予以膝關節(jié)整體平衡手法和膝關節(jié)內(nèi)外平衡手法各1次。同時，配合股四頭肌功能鍛煉，患者膝關節(jié)盡可能保持伸直，踝關節(jié)最大限度地背伸，股四頭肌收縮，堅持3～5 s，反復訓練［19］。

2022年2月13日隨訪，患者治療效果滿意。

5 小 結

鮑鐵周教授結合中醫(yī)理論與現(xiàn)代生物力學，提出“動靜平衡、內(nèi)外平衡、整體平衡”三原則，“優(yōu)值牽引、手法松解、辨證用藥、個性化功能鍛煉”四種方法，有效治療KOA。該方法著重于恢復膝關節(jié)的功能平衡和結構穩(wěn)定性，減少疼痛，改善活動能力，并在臨床上取得了顯著療效。鮑鐵周教授的治療理念強調(diào)了膝關節(jié)與全身其他結構的協(xié)調(diào)關系，采用個性化治療計劃，通過內(nèi)外并重、整體治療的方式，開辟了治療KOA的新途徑。

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收稿日期：2024-04-06；修回日期：2024-05-27