電針針刺椎間孔與經椎間孔硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床療效對比

【摘 要】目的：觀察對比電針針刺腰椎間孔與經椎間孔硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥的療效。

方法：將81例腰椎間盤突出癥患者隨機分為觀察組41例和對照組40例，觀察組采用電針針刺腰椎間孔，配合局部取穴和經絡取穴，對照組采用經椎間孔硬膜外阻滯治療。觀察2組治療前及治療后1個月、6個月疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、日本骨科協會評估治療分數（JOA評分）、功能障礙指數（ODI）評分，臨床療效采用改良Macnab療效評定標準進行評定。結果：治療后1個月和6個月，2組VAS評分、腰椎JOA評分、ODI評分較治療前均改善（P lt; 0.05）。治療后6個月，觀察組VAS評分、ODI評分明顯低于對照組，腰椎JOA評分明顯高于對照組（P lt; 0.05）。治療后1個月，觀察組臨床治愈15例，顯效16例，好轉6例，無效4例，總有效率為90.24%；對照組臨床治愈16例，顯效14例，好轉5例，無效5例，總有效率為87.50%；2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P gt; 0.05）。治療后6個月，觀察組臨床治愈14例，顯效15例，好轉6例，無效6例，總有效率為85.37%；對照組臨床治愈8例，顯效10例，好轉7例，無效15例，總有效率為62.50%；2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P lt; 0.05）。結論：電針針刺腰椎間孔與經椎間孔神經阻滯治療腰椎間盤突出癥早期均可取得良好臨床效果，但電針針刺腰椎間孔治療腰椎間盤突出癥遠期效果更佳。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；椎間孔；神經阻滯；電針；針刺深度

Comparison of the Clinical Efficacy of Electroacupuncture at the Intervertebral Foramen and Transforaminal

Epidural Block in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

DONG Sheng-jun，GUO Zhong-hua，LI Chao-yang

【ABSTRACT】Objective：To observe and compare the efficacy of electroacupuncture at the lumbar intervertebral foramen and transforaminal epidural block in the treatment of lumbar disc herniation.Methods：Eighty-one patients with lumbar disc herniation were randomly divided into an observation group（41 cases）and a control group（40 cases）.The observation group was treated with electroacupuncture at the lumbar intervertebral foramen，and combined with local acupoint selection and meridian acupoint selection，the control group was treated with transforaminal epidural block.The Visual Analogue Scale（VAS）score，Japanese Orthopaedic Association（JOA）score and Oswestry Disability Index（ODI）score were observed before treatment and one month and six months after treatment in both groups.The clinical efficacy was evaluated using the modified Macnab efficacy evaluation criteria.Results：One month and six months after treatment，the VAS score，lumbar JOA score and ODI score of both groups were improved compared with those before treatment（P lt; 0.05）.Six months after treatment，the VAS score and ODI score of the observation group were significantly lower than those of the control group，and the lumbar JOA score was significantly higher than that of the control group（P lt; 0.05）.One month after treatment，in the observation group，15 cases were clinically cured，16 cases were markedly effective，6 cases were improved，and 4 cases were ineffective，with a total effective rate of 90.24%;in the control group，16 cases were clinically cured，14 cases were markedly effective，5 cases were improved，and 5 cases were ineffective，with a total effective rate of 87.50%;there was no statistically significant difference between the two groups（P gt; 0.05）.Six months after treatment，in the observation group，14 cases were clinically cured，15 cases were markedly effective，6 cases were improved，and 6 cases were ineffective，with a total effective rate of 85.37%;in the control group，8 cases were clinically cured，10 cases were markedly effective，7 cases were improved，and 15 cases were ineffective，with a total effective rate of 62.50%;the difference between the two groups was statistically significant（P lt; 0.05）.Conclusion：Both electroacupuncture at the lumbar intervertebral foramen and transforaminal nerve block can achieve good clinical effects in the early stage of the treatment of lumbar disc herniation，but the former has a better long-term effect.

【Keywords】 lumbar disc herniation;intervertebral foramen;nerve block;electroacupuncture;acupun-cture depth

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是因椎間盤退變、纖維環(huán)膨出或髓核組織突出壓迫神經根，引起腰腿疼痛、下肢麻木等為主要臨床表現的綜合征［1］。西醫(yī)學認為，機械受壓學說、化學性神經根炎學說、自身免疫學說是LDH引起坐骨神經痛的重要機制［2］，根據椎間盤突出程度及患者癥狀表現，中西醫(yī)皆建議輕癥LDH患者采用保守治療方法，輕度椎間盤突出由于對神經的機械壓迫不重，通過神經阻滯來緩解炎癥刺激及免疫反應導致的疼痛，成為一種很好的對癥治療方式［3］。中醫(yī)學認為，本病屬“痹證”“腰痛”范疇，多采取藥物治療和外治療法，針灸作為一種非藥物治療具有安全可靠、操作簡單、治療費用低等優(yōu)勢，在LDH的治療中廣泛應用［4］。本研究采用電針針刺腰椎間孔與經椎間孔硬膜外阻滯治療LDH患者并隨訪，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年1月在鄭州市中醫(yī)院住院治療的LDH患者81例，隨機分為觀察組41例和對照組40例。觀察組男

21例，女20例；年齡25～61歲，平均（43.56±

7.63）歲；病程1～15個月，平均（6.63±4.09）個月；病變椎間盤：L3～4 3例，L4～5 18例，L5～S1

20例。對照組男20例，女20例；年齡26～63歲，

平均（45.21±6.37）歲；病程1～17個月，平均（6.83±4.01）個月。病變椎間盤：L3～4 5例，L4～5 16例，L5～S1 19例。按照胡有谷區(qū)域定位法［2］，所有患者均為單間隙椎間盤突出，突出物影像學區(qū)域定位為Ⅰ層2、3區(qū)a-b域，癥狀、體征及影像學資料相符合。２組在性別、年齡、病程、病變部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P gt; 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 按照《中醫(yī)康復臨床實踐指南·腰痛（腰椎間盤突出癥）》［4］中的LDH診斷標準：①腰痛合并單側下肢疼痛、麻木，或僅有單側下肢放射性疼痛；②腰部運動障礙，伴有被動體位；③直腿抬高試驗及加強試驗陽性；④X線檢查示椎間隙變窄，或CT、MRI示椎間盤突出。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②按照胡有谷突出物分區(qū)法，突出物在Ⅰ層2區(qū)a-b域內；③患者知情同意并自愿接受本研究治療。

1.4 排除標準 ①有嚴重的基礎疾病，未控制的代謝性疾病或妊娠患者；②實驗室檢查有明顯異常者；③局部皮膚破損（感染）者、全身感染者；④突出物大面積鈣化者；⑤骨性椎管狹窄或非椎間盤突出因素所致側隱窩狹窄者；⑥椎管內腫瘤、骨關節(jié)結核者；⑦拍攝腰椎動力位排除椎體節(jié)段性失穩(wěn)者；⑧有明顯的心理社會疾病者等。

2 方 法

2.1 治療方法 觀察組采用電針針刺腰椎間孔，配合局部取穴和經絡取穴。主穴：大腸俞、關元俞、L4、L5、S1夾脊穴（均為患側），根據患者突出節(jié)段選擇相應椎間孔，L3～4椎間盤突出斜刺患側L4～5椎間孔，L4～5椎間盤突出斜刺患側L5～S1椎間孔，L5～S1椎間盤突出深刺上髎穴。若患者腰背部或下肢后側疼痛，選擇承山穴、環(huán)跳穴、委中穴進針；若臀部或下肢外側疼痛，取懸鐘穴、陽陵泉、秩邊穴、環(huán)跳穴進針；若患者兼具上述癥狀，則取秩邊穴、環(huán)跳穴、陽陵泉、居髎穴進針；若大腿前側及小腿內側疼痛，取血海、陰陵泉、太溪、大鐘。配穴：寒濕痹阻型，加合谷；氣滯血瘀型，加膈俞；肝腎虧虛型，加三陰交。刺法：用0.35 mm×75 mm無菌針灸針（新杏林牌針灸針，北京天宇恒科技有限責任公司）斜刺椎間孔：L4～5、L5～S1椎間隙棘突中線旁開3寸，向患側傾斜25°～40°，向頭側傾斜5°～10°，傾斜進針60～70 mm到達椎間孔外口觸激神經根，直刺上髎穴達第1骶后孔，直刺大腸俞及關元俞，針尖到達橫突或上關節(jié)突處，L4、L5、S1夾脊穴用相同規(guī)格毫針直刺2.5～3寸，深度可達腰椎椎板骨面。諸穴均采用平補平瀉手法。根據椎間盤突出節(jié)段選擇相應夾脊穴及對應椎間孔，在針柄連接電針（KWD-808Ⅰ型電針儀），選連續(xù)波，頻率5 Hz，強度以患者局部穴位有明顯針感甚至針感向下肢或足部放射但不產生疼痛和不適為度，每次30 min。同時，配合紅外線治療儀局部加熱，以患者感覺溫暖但無灼熱感為宜，每日１次，10次為1個療程，治療１個療程。

對照組采用C型臂引導下經椎間孔硬膜外神經阻滯（TFEI）?；颊吒┡P位，常規(guī)消毒鋪巾，調整C臂位置，向頭端傾斜使下位椎體的上終板在投影上呈重疊狀態(tài)，向患側傾斜使下位椎體的上關節(jié)突位于椎體前后緣連線的前1/3位置，選擇對應椎弓根的6點鐘下方關節(jié)突外緣處為皮膚進針點，沿射線投照方向呈管狀位進針（21 G穿刺針），到達椎間孔后行正側位透視，正位穿刺針尖到達椎弓根下緣6點鐘位置，側位到達椎間孔的前上1/4象限?；爻闊o血、無腦脊液后，注射造影劑

0.5 mL（碘海醇注射液30 g·L-1，上海司太立制藥有限公司）。顯示造影劑沿神經根走形到達椎管內，在該區(qū)域內注射混合藥液5 mL（復方倍他米松1 mg，質量分數為2%的鹽酸利多卡因1 mL，甲鈷胺注射液1 mL，質量分數為0.9%的氯化鈉注射液2 mL），L5～S1椎間盤突出行S1神經根阻滯。C臂引導下穿刺從骶后孔到達骶前孔，注射造影劑顯影S1神經根，注射混合藥液（同上）5 mL行神經阻滯治療。

2.2 觀察指標 觀察2組患者治療前及治療后

1個月、6個月視覺模擬評分法（VAS）評分、日本骨科協會評估治療分數（JOA評分）、功能障礙指數（ODI）評分。VAS采用標尺法，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛。要求患者在標尺上標出治療前后的疼痛分值。JOA評分從主要癥狀、體征、日常生活能力、膀胱功能等方面評分，最高29分，最低0分，分數越低代表患者病情越重。ODI評分主要記錄腰痛患者10項日?；顒拥挠绊懬闆r，影響功能越多則積分越高，最高積分50分。

2.3 療效評定標準 采用改良Macnab療效判定標準［5］對手術效果進行評價，所有相同指標均由同一位醫(yī)師完成，觀察治療后1個月、治療后6個月臨床療效。臨床治愈：癥狀完全消失，運動功能無受限。顯效：偶有疼痛，可以耐受，不影響正常生活。好轉：臨床癥狀有所改善，有下肢放射性疼痛存在，運動受限。無效：仍經常出現腰痛或下肢放射痛，無法忍受，嚴重影響正常生活。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P lt; 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者治療前后VAS評分、JOA評分、ODI評分比較 治療前，2組患者VAS評分、JOA評分、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P gt; 0.05）。治療后1個月和6個月，2組VAS評分、腰椎JOA評分、ODI評分較治療前均改善（P lt; 0.05）。治療后6個月，觀察組VAS評分、ODI評分明顯低于對照組，腰椎JOA評分明顯高于對照組（P lt; 0.05）。見表1。

3.2 2組患者臨床療效比較 治療后1個月，2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P gt; 0.05）；治療后6個月，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P lt; 0.05）。見表2。

4 討 論

中醫(yī)學中無LDH的病名，根據臨床表現可將其歸為“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇，如《素問·刺腰痛篇》中說：“衡絡之脈，令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐撲，得之舉重傷腰。”《醫(yī)學心悟》亦曰：“腰痛拘急，牽引腳足?！卑Y狀與西醫(yī)學LDH極為相似。關于本病的治療，中醫(yī)古籍中亦有記載?！端貑枴ご萄凑撈分刑岢鲅串敺纸浾撝?，并對足太陽、少陽、陽明、少陰及厥陰之脈腰痛的各種癥狀及針刺方法作出介紹?！吨嗅t(yī)康復臨床實踐指南·腰痛（腰椎間盤突出癥）》中總結針灸治療本病是行之有效的方法之一［4］。針灸療法在臨床中常用的有普通針刺法、溫針灸、電針療法等，本研究采用的是電針療法。閆紅霞等［6］運用網狀Meta分析，對比不同針刺方式治療LDH的臨床療效，發(fā)現針刀及電針可更大程度上緩解患者的疼痛，電針通過針刺得氣后，既保留普通針刺作用，又可以通過電流對針刺穴位起到刺激作用。林元杰等［7］實驗發(fā)現，電針可緩解LDH大鼠神經痛，其機制可能與抑制脊髓JAK2-STAT3信號通路有關。汪敏［8］研究發(fā)現，針刺與電針夾脊穴均能調控LDH患者的炎性反應，通過抑制TNF-α、IL-6表達，增強IL-10、TGF-β1的表達水平治療LDH。相對于針刺夾脊穴，電針夾脊穴調控LDH患者炎性反應的效果更優(yōu)。本研究選取主穴為相應椎間孔、大腸俞、關元俞和L4、L5、S1夾脊穴，大腸俞、關元俞及夾脊穴對應腰椎解剖結構中脊神經后支的位置，腰部脊神經從椎間孔穿出后分為脊神經前支和后支，后支的總干在上關節(jié)突與橫突交界處，相當于膀胱經腧穴的位置。賈靜等［9］研究發(fā)現，針刺神經干、神經節(jié)可以產生更強的針感。李曌嬙等［10］研究電針刺深度與經絡感傳對LDH療效的影響發(fā)現，電針“腰突五穴”治療LDH確有療效，針刺深度不同臨床療效有差異，深刺組治療效果更佳。胡波等［11］也發(fā)現，深刺夾脊穴可以更好地緩解LDH引起的下肢根性疼痛，在腰椎活動度及功能障礙改善方面也有較好療效。王振國等［12］臨床觀察發(fā)現，針刺腰部穴位深度達50～70 mm，使局部穴位有酸麻感直至放射到下肢或足部，治療后的β-內啡肽含量顯著升高，進而減輕神經疼痛。本研究也發(fā)現，深刺椎間孔及膀胱經腧穴可以直接刺激脊神經前后支而產生良好的治療效果。

目前認為，LDH導致腰腿痛的病理機制主要有：①突出物對硬膜囊及神經根的機械性壓迫；②神經根受壓后出現的缺血缺氧及無菌性炎癥；③脫出髓核的自身免疫反應。有研究表明，化學性炎癥機制在LDH根性疼痛中發(fā)揮著可能比機械壓迫更重要、更直接的作用［13］。根據椎間盤突出位置可以將LDH進行分級，MYSLIWIEC等［14］

提出的MSU分級，認為1級、2-A級適合非手術治療。非手術治療方案中神經阻滯療法是治療LDH的常用手段之一，神經阻滯治療緩解疼痛主要是因為糖皮質激素的抗炎作用。糖皮質激素通過誘導抗炎蛋白膜聯蛋白的合成和釋放，可以維持細胞膜穩(wěn)定；還可以將T細胞從炎癥反應處遷至外周組織，抑制促炎細胞因子釋放，改善神經炎癥反應［15］。經椎間孔硬膜外神經阻滯（TFEI）在C臂引導下定位相應椎間孔，穿刺到達椎弓根6點鐘方向，最終針尖到達的位置是在椎管外緣硬膜前間隙的外周。輔以造影劑證實，藥物注射在硬膜前間隙不會注射到蛛網膜下腔，減少了神經阻滯導致全脊麻的風險。張小濤［16］研究TFEI對LDH患者疼痛程度及血清炎性因子的影響，發(fā)現內科治療組與LTEB治療1周后血清TNF-α、IL-6、IL-1水平均低于治療前，且經椎間孔硬膜外阻滯后血清TNF-α、IL-6、IL-1水平較內科治療組低。何玉寶等［17］回顧性分析78例LDH患者的臨床病例資料，總結TFEI是一種有效治療腰痛伴神經根性疼痛的微創(chuàng)方法。楊小蕾等［18］研究發(fā)現，接受神經阻滯治療后，有腰痛及下肢疼痛癥狀患者的平均溫度均低于術前，患肢疼痛相關NRS評分與相應部位的紅外熱成像檢測的溫度均呈正相關。

L3～5椎間盤突出在椎間隙位置壓迫椎管內從硬膜囊處發(fā)出的下行神經根，這些神經根會從下一節(jié)段椎間孔穿出離開椎管，所以L3～4椎間盤突出斜刺患側L4～5椎間孔、L4～5椎間盤突出斜刺患側L5～S1椎間孔，此為本研究的解剖基礎。筆者根據C臂引導下神經阻滯的針刺方向，針灸針刺椎間孔時也采用相似方向，根據腰骶角大小調整頭傾方向，棘突中線旁開三寸，向對應椎間孔方向斜刺更容易觸激神經根。2種方法均沒有改變椎間盤突出的形態(tài)位置，但是均改變了神經周圍的內環(huán)境。電針針刺椎間孔及腰部腧穴觸激脊神經，可以促進腰部血液循環(huán)，減輕炎癥反應。多數患者采用神經觸激術針感更強；經椎間孔硬膜外神經阻滯穿刺到達椎間孔位置，本身也是一種針刺。另外，注射造影劑和混合注射液也有液體擴張的作用，混合藥液通過藥物的抗炎作用減輕神經根周圍炎癥反應。兩者均可有效減輕下肢痛，但電針療程長，患者需要耐受針刺的恐懼感，對于年輕患者時間成本較高。TFEI短時間內可以快速緩解疼痛，時間成本較電針治療低。兩者以不同的方式緩解椎間盤突出導致的腰腿痛。電針治療較TFEI治療操作更簡便，遠期療效較好，是非手術治療LDH的有效方法。

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收稿日期：2024-02-24；修回日期：2024-04-05