重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并慢性腎臟病患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)研究進(jìn)展

【摘要】重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）與慢性腎臟病（CKD）二者關(guān)系密切，常共同存在，嚴(yán)重的CKD可能會(huì)加速AS的發(fā)展，而嚴(yán)重的AS可能會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化。二者并存時(shí)生存率更差，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是解除重度AS癥狀的一線治療方式，但在合并CKD（尤其終末期腎病）時(shí)的影響仍存在不確定性，這對(duì)臨床治療策略的選擇帶來了許多挑戰(zhàn)，現(xiàn)對(duì)重度AS合并CKD患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的研究進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈瓣狹窄；慢性腎臟病；經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；終末期腎病

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.08.000

Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients with Severe Aortic Stenosis Combined with Chronic Kidney Disease：a Study in Progress

CHEN Daoqian¹，HE Shenghu²

（1.Jiangsu North People's Hospital affiliated to Yangzhou University，Yangzhou 225009，Jiangsu，China;2.Department of Cardiology，Jiangsu Su Bei People's Hospital，Yangzhou 225002，Jiangsu，China）

【Abstract】"Severe aortic stenosis （AS） and chronic kidney disease （CKD） are closely related and often co-exist. Severe CKD may accelerate the development of AS，while severe AS may lead to the deterioration of kidney function.Transcatheter aortic valve replacement is the first-line treatment for the relief of severe AS symptoms，but its impact on patients with CKD （especially end-stage renal disease） is still uncertain，which brings many challenges to the selection of clinical treatment strategies.This article reviews the research progress of transcatheter aortic valve replacement in patients with severe AS and CKD.

【Keywords】Aortic stenosis;Chronic kidney disease;Transcatheter aortic valve replacement;End-stage renal disease

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是最常見的心臟瓣膜病之一，在中重度瓣膜性心臟病中的比例約為35%，而AS主要是由于退行性變性疾病所致^[1]。目前的國際指南^[2]將慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）定義為腎功能下降，表現(xiàn)為：不論是由何種潛在因素引起的腎小球?yàn)V過率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），或至少持續(xù)3個(gè)月的腎損傷標(biāo)志物的升高，或二者兼而有之。隨著CKD的進(jìn)展，CKD患者的生活質(zhì)量下降，根據(jù)世界衛(wèi)生組織全球衛(wèi)生估計(jì)，2012年有864226例死于這種疾?。ㄕ既蛩劳鋈藬?shù)的1.5%），CKD在主要死因中排名第14位，每10萬人中有12.2例死亡^[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)CKD患者在整個(gè)主動(dòng)脈瓣疾病譜系（從鈣化到狹窄）中的患病率較高^[3]。在一項(xiàng)基于超聲心動(dòng)圖的大型觀察性研究^[4]中，CKD組至少輕度AS的患病率為9.5%，而非CKD組僅為3.5%。盡管CKD和AS有共同的危險(xiǎn)因素，但CKD與AS的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，eGFR惡化與AS事件呈相關(guān)關(guān)系^[5]。且研究^[6]證實(shí)，血液透析的CKD5期患者主動(dòng)脈瓣面積下降的速度幾乎是非CKD人群的兩倍。除此之外，AS合并CKD患者的死亡率高于嚴(yán)重程度相似但腎功能正常的AS患者^[7]。研究^[5]統(tǒng)計(jì)，CKD合并重度AS患者的5年生存率為42%，而非CKD患者的5年生存率為67%。由此可見合并重度AS的CKD患者預(yù)后更差和生存率更低。目前為止，國際指南共識(shí)^[8-9]缺乏對(duì)合并CKD的重度AS患者管理的具體建議。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是一種相對(duì)較新的微創(chuàng)手術(shù)，用于治療有癥狀的重度AS患者，CKD與TAVR后預(yù)后較差相關(guān)，這可能會(huì)阻止醫(yī)生考慮對(duì)某些患者進(jìn)行TAVR^[10]。然而在接受TAVR的相對(duì)健康的CKD患者亞群中，61%的患者表現(xiàn)出腎功能改善^[11]。現(xiàn)對(duì)重度AS合并CKD患者TAVR的研究進(jìn)展做一綜述。

1 "AS與CKD的聯(lián)系

AS的早期死亡率與年齡和性別匹配的一般人群相似；然而，隨著AS嚴(yán)重程度的增加，死亡率逐漸增加，一旦患者出現(xiàn)有癥狀的重度AS，2年死亡率＞60%^[9，12-13]。而CKD與主要不良心血管事件和相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，隨著腎功能持續(xù)下降，CKD風(fēng)險(xiǎn)增加到一般人群的3倍以上^[14]。CKD與AS之間有著內(nèi)在聯(lián)系，有研究^[15-16]證實(shí)CKD會(huì)增加主動(dòng)脈瓣疾病的患病率并加速其進(jìn)展?？赡艿慕忉尀槟I功能下降會(huì)導(dǎo)致骨骼和礦物質(zhì)代謝異常，進(jìn)而導(dǎo)致心血管系統(tǒng)（包括主動(dòng)脈瓣）鈣化，且接受血液透析的患者中嚴(yán)重AS的患病率高于一般人群^[16]。在一項(xiàng)針對(duì)204例2期和3期CKD患者的研究中，＞30%的患者可檢測(cè)到主動(dòng)脈瓣或二尖瓣鈣化^[17]，鈣化主要由于甲狀旁腺激素、鈣磷酸鹽產(chǎn)物、25羥基維生素D以及其他代謝失調(diào)的增加有關(guān)^[15]。腎功能下降會(huì)加速這些組織中的礦物質(zhì)沉積，年輕患者中觀察到嚴(yán)重的瓣膜功能障礙較明顯^[18]。最新的研究表明， CKD是AS進(jìn)展的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素^[19]，而嚴(yán)重的AS又與腎功能有雙向關(guān)系，AS導(dǎo)致低心排血量狀態(tài)，從而減少腎臟灌注，導(dǎo)致腎功能惡化，即心腎綜合征。隨著AS嚴(yán)重程度的逐漸進(jìn)展，通過低動(dòng)脈灌注、靜脈充血和神經(jīng)激素激活介導(dǎo)的兩個(gè)器官之間的多向通路，將會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化^[20]，而腎功能不全的惡化也會(huì)導(dǎo)致心臟功能進(jìn)一步惡化和AS進(jìn)展^[5]。

2 "TAVR在中重度CKD患者中遇到的挑戰(zhàn)

在過去，對(duì)TAVR對(duì)重度AS患者腎功能分期的影響知之甚少，尤其在終晚期腎臟病的患者中。Yamamoto等^[21]前瞻性地將行TAVR的患者分為4組（CKD1～2期218例、3a期182例、3b期181例、4期61例），發(fā)現(xiàn)與CKD1～2期相比，CKD3b和CKD4期的術(shù)后死亡率更高，在CKD4期患者中尤其明顯，提示CKD4期患者的TAVR仍被認(rèn)為具有挑戰(zhàn)性。Dumonteil等^[22]對(duì)將接受TAVR治療的患者分為4組，研究顯示重度CKD和慢性血液透析患者與TAVR后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。在一項(xiàng)多中心研究^[23]中，共納入2075例接受TAVR的患者（CKD1～2期950例、3期924例、4期134例、5期67例），發(fā)現(xiàn)晚期CKD（4～5期）是30d大出血/危及生命的出血（P＝0.001）和死亡率（P＝0.027）以及晚期總體心血管和非心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.01）。

英國TAVR登記處^[24]研究發(fā)現(xiàn)中晚期CKD與死亡率增加顯著相關(guān)，即使在調(diào)整危險(xiǎn)因素后也是如此，eGFR每降低10"mL/（min·1.73 m2），院內(nèi)死亡率增加8.2%，這與上述研究結(jié)果基本一致。這些相似的結(jié)果不僅僅發(fā)生在TAVR治療的患者中，也同樣適用于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR），在一項(xiàng)關(guān)于腎功能衰竭患者TAVR和SAVR后結(jié)局的觀察性研究^[25]中，與CKD1～3a期相比，CKD3b～5期與TAVR或SAVR后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)TAVR治療重度AS合并中重度CKD患者的中遠(yuǎn)期結(jié)局研究中，Garcia等^[26]納入中重度CKD中危患者[eGFR＜60"mL/（min·1.73 m2）]1 045例行TAVR，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)10.3%的TAVR患者發(fā)生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），TAVR后AKI與5年死亡、卒中和再住院風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。PARTNER試驗(yàn)^[10]顯示，重度腎功能不全患者的30d和1年全因死亡率和再住院率最高。重度腎功能不全組的30d和1年死亡率比中輕度腎功能不全組更高，證實(shí)術(shù)前重度腎功能不全是TAVR患者1年死亡率的重要預(yù)測(cè)因素。綜上所述，對(duì)于合并終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的重度AS患者，具有較差的預(yù)后效果，主要體現(xiàn)在中短期的死亡率、再住院風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥方面，且存在著挑戰(zhàn)，那是否意味著ESRD患者不應(yīng)接受TAVR？

3 "合并CKD的重度AS患者通過TAVR改善預(yù)后

TAVR可通過改善心輸出量、使交感神經(jīng)張力正?；⒃鰪?qiáng)利尿作用并緩解靜脈淤血來阻止這種進(jìn)行性腎臟和心臟功能衰退的循環(huán)，這有可能是糾正重度AS合并CKD患者的心腎綜合征和改善腎功能的最佳機(jī)制^[27]。一項(xiàng)回顧性研究^[28]納入了360例CKD3～5期合并嚴(yán)重AS患者（162例TAVR和198例保守治療），平均隨訪時(shí)間為1.9年。與TAVR相比，保守治療的死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為3.95（95% CI"2.59～6.02）。一年后，保守治療組患者腎功能顯著下降，但TAVR組卻無腎功能顯著下降，并在一年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，TAVR可延緩腎功能進(jìn)一步下降。雖然這只是一項(xiàng)回顧性的單中心研究，需更多的研究支持，但也發(fā)現(xiàn)了TAVR可能對(duì)腎功能有保護(hù)作用，能改善CKD合并重度AS患者的預(yù)后，因此僅存在嚴(yán)重腎臟疾病不應(yīng)成為拒絕TAVR的理由。

Cubeddu等^[29]為研究TAVR對(duì)CKD患者腎功能的影響，開展了3項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入5190例患者，結(jié)果顯示，基線時(shí)91%的患者為CKD≥2期，大多數(shù)患者在TAVR后CKD分期改善或不變（77%的1期，90%的2期，89%的3a期，94%的3b期和99%的4期）。在TAVR后7d內(nèi)，2 892例患者中有1例（0.035%）進(jìn)展為CKD5期，該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在接受TAVR的重度AS患者中，即使基線eGFR受損，CKD分期仍可能保持不變或改善而不是惡化，但研究中缺少透析患者或圍手術(shù)期透析（肌酐＞265.2 μmol/L）患者。同樣，Nguyen等^[30]報(bào)道了CKD不同分期對(duì)TAVR預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，腎功能惡化不影響TAVR患者的住院死亡率（P＝0.78）以及重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間（P＝0.88）。以上研究未納入或較少有ESRD患者，但一些小型的單中心研究^[31]顯示TAVR在ESRD患者中是可行的。最新的一項(xiàng)分析^[32]還發(fā)現(xiàn)CKD僅在接受TAVR的高?；颊咧信c死亡率增加和總體結(jié)局較差相關(guān)，而在中低風(fēng)險(xiǎn)患者中則不然。對(duì)患者術(shù)前病史資料進(jìn)行總結(jié)，在中低危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者中不應(yīng)拒絕TAVR，隨著TAVR技術(shù)更新、設(shè)備改進(jìn)及ESRD患者的管理優(yōu)化，將會(huì)有更多的病例來評(píng)估合并ESRD時(shí)行TAVR后的中短期乃至遠(yuǎn)期的安全性。

4 "合并CKD的AS行TAVR之前考慮的問題

嚴(yán)重AS的治療很復(fù)雜，多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)的參與對(duì)于優(yōu)化患者治療效果至關(guān)重要。對(duì)于合并CKD的AS患者來說，這種參與尤其重要，因?yàn)樵赥AVR之前、期間和之后都可能存在腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此在整個(gè)決策過程中特別需要腎臟病?？频膮⑴c^[33]。1/3的嚴(yán)重瓣膜性心臟病患者因嚴(yán)重的CKD而被拒絕手術(shù)^[1]。

CKD患者及其醫(yī)生不愿意進(jìn)行TAVR，主要因?yàn)閷?duì)比劑相關(guān)AKI而擔(dān)心術(shù)后腎功能惡化^[34]。AKI是一種眾所周知的潛在的TAVR并發(fā)癥，具有嚴(yán)重的臨床結(jié)果^[35]。AKI定義為血清肌酐增加≥26.5 μmol/L或較基線增加1.5～2.0倍，術(shù)后72 h～7 d尿量減少持續(xù)6 h＜0.5 mL/（kg·h）^[36]。TAVR后AKI的發(fā)病機(jī)制是多因素的，最重要的原因是腎毒性對(duì)比劑的使用、短暫的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及膽固醇沉積到腎血管系統(tǒng)而引起的動(dòng)脈粥樣硬化栓塞^[37-38]。據(jù)研究^{[23，39-40]}，TAVR后AKI的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子之一是預(yù)先存在的CKD，基線eGFR與AKI發(fā)生率之間呈反比關(guān)系。在術(shù)中，增加對(duì)比劑劑量是AKI的一個(gè)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素^[41]；另一個(gè)危險(xiǎn)因素是輸血，它與TAVR后AKI密切相關(guān)，有研究^[42]統(tǒng)計(jì)接受輸血患者的AKI發(fā)生率是未接受輸血患者的三倍以上。在術(shù)后，TAVR后與AKI相關(guān)的危險(xiǎn)因素通常反映術(shù)前狀態(tài)和術(shù)中并發(fā)癥，在心臟重癥監(jiān)護(hù)病房或重癥監(jiān)護(hù)病房中停留時(shí)間過長(zhǎng)與AKI發(fā)生率增加和預(yù)后不良相關(guān)^[43]。

有研究^[44]還指出CKD是結(jié)構(gòu)性瓣膜退化的既定危險(xiǎn)因素，結(jié)構(gòu)性瓣膜退化是生物瓣葉或支撐結(jié)構(gòu)的獲得性內(nèi)在惡化，表現(xiàn)為假體材料增厚、鈣化、撕裂或破壞，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)功能障礙和最終的生物瓣膜衰竭。CKD的存在可能使經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜的錨定區(qū)鈣化加重，從而可能增加非結(jié)構(gòu)性瓣膜惡化（如瓣周滲漏）、感染性心內(nèi)膜炎和瓣膜血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，這些也是生物瓣膜衰竭的重要原因^[44]。

除此之外，Auffret等指出，CKD在TAVR中是唯一與腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的額外術(shù)前因素^[45]，可能的原因解釋為CKD是通過慢性炎癥、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)過度活躍、血栓形成等因素促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，并在晚期出現(xiàn)Klotho蛋白表達(dá)降低，從而引起鈣磷代謝紊亂，進(jìn)一步促進(jìn)血管鈣化和內(nèi)皮功能障礙^[46]?？紤]到CKD是卒中和出血事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[47-48]，以及抗凝藥物在CKD患者中的出血風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)生不會(huì)輕易將抗凝藥物作為治療CKD的常規(guī)藥物。

5 "總結(jié)

AS和CKD常共同存在并相互影響，二者并存時(shí)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。合并CKD（1期～3a期）時(shí)不應(yīng)放棄TAVR，對(duì)于ESRD患者通過篩選分層，在中低危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中不應(yīng)拒絕行TAVR，在高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中存在爭(zhēng)議，TAVR在ESRD患者的安全性需更多的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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收稿日期：2024-01-31