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    重癥急性胰腺炎合并呼吸窘迫綜合征的臨床護理

    2012-04-09 04:48:27邵微穎徐勤容鄒燕
    護士進修雜志 2012年7期
    關鍵詞:胰腺炎氣管通氣

    邵微穎 徐勤容 鄒燕

    (浙江省衢州市人民醫(yī)院,浙江 衢州324000)

    重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎中病情危重、死亡率較高的一種類型,其病情兇險,發(fā)展迅速,可引起多種并發(fā)癥,其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)就是其早期嚴重并發(fā)癥之一,它導致氧輸送障礙,是發(fā)生多器官衰竭和死亡的主要原因,如不及時治療,病死率高達60%[1]。我科監(jiān)護室對2009年8月~2011年4月收治的32例SAP合并ARDS的患者進行精心的治療及護理,取得較好的治療效果,現(xiàn)將護理體會介紹如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組SAP合并ARDS患者32例。其中,男19例,女13例;年齡31~75歲,平均46.7歲。膽源性胰腺炎16例,飲酒飽食后胰腺炎12例,原因不明4例?;颊呔袆×腋雇础I吐、腹脹、呼吸急促、呼吸困難、胸悶、肺部可聞及不同程度的啰音。X線顯示肺部有斑片狀陰影。

    1.2 治療 患者入院常規(guī)禁食、胃腸減壓、中藥(清胰合劑)鼻飼,腹部芒硝外敷,應用生長抑素(思他寧)、奧曲肽(善寧)抑制胰液分泌,應用胰島素控制血糖,靜脈補液、糾正水電解質酸堿失衡,聯(lián)合抗生素抗感染,營養(yǎng)支持,盡早使用呼氣末正壓通氣治療。

    1.3 結果 32例患者均有不同程度呼吸困難,8例患者提高吸入氧濃度后呼吸窘迫癥狀得到改善;24例患者行氣管插管或氣管切開,給予呼吸機輔助通氣。23例治療8~35d痊愈出院,9例并發(fā)多器官功能衰竭,搶救無效死亡。

    2 護理

    2.1 病情觀察

    2.1.1 及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥,并提供呼吸支持 給予持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護,密切監(jiān)測生命體征及經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)變化。注意呼吸頻率、吸氣時有無“三凹征”,講話時語句是否連貫,有無氣促表現(xiàn),若有上述表現(xiàn)提示患者呼吸肌疲勞,應加大吸入氧濃度并觀察效果。本組有4例患者早期無明顯呼吸窘迫,僅表現(xiàn)為輕度呼吸增快,講話時氣促,還有4例患者伴有吸氣時“三凹征”表現(xiàn),我們及時加大氧流量,之后改為戴氧袋輸氧面罩吸氧,患者癥狀均得到緩解。動態(tài)觀察SPO2和血氣分析變化,若高流量鼻塞吸氧或者戴氧袋輸氧面罩吸氧時,患者仍煩躁不安、進行性呼吸困難,出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥時,立即通知醫(yī)生給予氣管插管行機械通氣,通氣模式一般采用同步間歇指令性通氣(SIMV)加呼氣末正壓(PEEP)或壓力控制通氣(PCV)加呼氣末正壓(PEEP)。在機械通氣過程中,針對不同患者,不同的病變時期,根據(jù)肺順應性、PaO2及肺內(nèi)分流的不同,尋求個體的最佳PEEP值,本組患者的PEEP水平為10~15cmH2O。

    2.1.2 動態(tài)觀察心率、血壓、中心靜脈壓的變化,判斷有無血容量不足或過多。同時積極治療肺水腫,適當限制晶體量,補充膠體液,減輕肺間質水腫,輔以利尿劑,排出水份。

    2.1.3 觀察患者意識、精神狀態(tài),體溫變化,腹脹、腹痛等胰腺炎癥狀的改善情況,定期監(jiān)測血、尿淀粉酶等有關檢查,以掌握病情的發(fā)展,如病情有加重現(xiàn)象,應及時報告醫(yī)生處理,合理用藥并觀察療效。

    2.1.4 觀察24h出入量(尤其是尿量)、尿比重,定時抽血做血電解質、腎功能的檢測,判斷有無腎功能不全的發(fā)生。保持導尿管的通暢,注意尿液的色、性質、量,特別是在翻身活動時,防止抬高導尿管引起逆行感染。保持會陰部清潔,每日2次會陰護理,預防泌尿系統(tǒng)感染。本組病例中有3例發(fā)生急性腎功能衰竭,經(jīng)利尿、糾正電解質紊亂等處理后病情緩解。

    2.1.5 血糖的監(jiān)測 SAP患者由于胰腺組織壞死,胰島素分泌不足因而血糖波動大,本組患者均表現(xiàn)有高血糖(7.2~26.8mmol/L,平均16.9mmol/L),采用0.9%氯化鈉溶液50ml加胰島素50U由微泵靜脈輸注,將血糖控制在4.6~11.0mmol/L。

    2.2 導管的護理

    2.2.1 人工氣道的護理 (1)對于煩躁的患者根據(jù)情況給予藥物鎮(zhèn)靜,既改善了通氣效果,又減少了呼吸做功;(2)每班評估氣管插管深度,妥善固定氣管插管或氣管切開套管,防止扭曲、脫出、過度牽拉。氣管切開患者每日更換切開處敷料1~2次,保持敷料清潔干燥。每日口腔護理2次,呼吸機管道每周更換1次;(3)保持呼吸道通暢,防止痰液粘稠,促進痰液排出。由于患者痰液粘稠,痰液位置較深不易咳出,所以我們給予持續(xù)呼吸機加溫濕化,濕化罐的溫度設定在36~37℃,同時根據(jù)痰液粘稠程度配合生理鹽水持續(xù)微泵濕化、藥物霧化吸入促使痰液稀釋。此外,配合定時翻身、叩背,促進痰液松動以利排痰。每次吸痰前后均給予純氧吸入2~3min,吸痰手法輕柔,嚴格無菌操作,吸引時間控制在15s內(nèi),確?;颊咛狄何龆植恢氯毖?。

    2.2.2 胃管的護理 胃管內(nèi)注藥時速度宜慢,溫度以溫涼為主,灌入后夾管1~2h[2],再行胃腸減壓并保持通暢,觀察引流液的性質、顏色、量的變化并記錄,發(fā)現(xiàn)咖啡樣或鮮血時應及時報告并處理。

    2.3 營養(yǎng)支持與護理 營養(yǎng)支持是急性重癥胰腺炎患者順利渡過急性期,改善機體代謝狀態(tài),保證營養(yǎng)攝入的重要手段。在本組病例中,早期行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持,以高滲葡萄糖、脂肪乳等為主要能量,經(jīng)中心靜脈供給。注意輸注速度不宜過快,可使用輸液泵均勻輸入。待患者病情穩(wěn)定、腸道功能基本恢復,開始腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施以患者耐受為度,須循序漸進,使受損傷的腸道能適應腸內(nèi)營養(yǎng)。滴速由慢到快,逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量,同時逐漸減少腸外營養(yǎng)的比例,直到全量腸內(nèi)營養(yǎng)支持,停止腸外營養(yǎng)。輸注時觀察患者有無胰腺炎復發(fā)以及腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、胃潴留等不良現(xiàn)象,如果患者不能耐受,應及時減慢輸注速度或暫時停止輸注。輸注的營養(yǎng)液應進行加溫,保持在35~37℃,避免營養(yǎng)液過涼引起胃腸道并發(fā)癥。

    2.4 心理護理 SAP合并ARDS患者由于發(fā)病急,病情兇險,病程長,患者有呼吸困難、腹部劇痛、腹脹、使用呼吸機及反復吸痰的痛苦患者進入ICU后家屬不準留陪,易產(chǎn)生恐懼、焦慮、恐慌、無助、絕望的心理[3]。這些不良心理反應可降低患者對治療護理的依從性,影響疾病的預后。對此,我們積極采取心理干預措施,多與患者進行交流,鼓勵患者表達自己的感受,耐心傾聽患者訴說。耐心解答患者及家屬的問題,講解疾病的知識和必要的治療護理措施,例舉相同病例成功治愈的病例,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者提供安靜舒適的環(huán)境,各種醫(yī)療護理操作盡量集中進行,動作要輕柔,注意隱私保護,合理設置各種儀器的報警參數(shù)和報警音量,保證患者的睡眠。

    3 體會

    SAP患者一旦并發(fā)ARDS,及時有效地治療護理對延緩ARDS的進程,挽救患者的生命具有非常重要的作用。護理工作中要認真仔細,嚴密觀察病情變化,及早發(fā)現(xiàn)異常以便及時處理,一旦出現(xiàn)呼吸急促,立即給予氧氣吸入。機械通氣是治療的重要手段,要杜絕一切加重ARDS的誘因。保證充足的營養(yǎng),注意保持水電解質及酸堿平衡,積極預防感染,嚴格執(zhí)行無菌操作。做好患者的生活及心理護理,使患者積極配合治療及護理,促進疾病的早日康復。

    [1] 吳孟超.腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:294.

    [2] 胡煒,王李華,劉敏,等.急性胰腺炎SIRS期的中醫(yī)治療[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2010,16(5):574-575.

    [3] 孫秀娥,馬傳香,張學齡,等.重癥急性胰腺炎85例心理狀況調查及護理干預[J].醫(yī)學理論與實踐,2008,21(9):1095-1097.

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