殘余膽囊管過長：膽囊切除后再挨一刀的元兇

現(xiàn)年65歲的周阿姨.2023年12月20號在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)（腹腔鏡）。術(shù)后2個月（正好是大年初三），周阿姨突然出現(xiàn)肚子痛，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫39.1℃，并且伴有皮膚、鞏膜的黃染。急診到我們醫(yī)院后，查血總膽紅素71.51微摩爾／升，考慮存在“膽總管結(jié)石伴急性化膿性梗阻性膽管炎”。周阿姨到病房時面容痛苦，因為發(fā)熱，無法進食，整個人身體很虛弱。我們立即給予消炎、解除膽道痙攣、止痛以及補液營養(yǎng)支持等治療，第二天，周阿姨的氣色慢慢恢復(fù)。復(fù)查膽管核磁共振（MRCP），并未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石：復(fù)查肝功能，血總膽紅素下降至27.93微摩爾／升。考慮為膽總管結(jié)石，經(jīng)保守治療后排入腸腔所致。周阿姨好轉(zhuǎn)后順利出院，但1個月后，周阿姨再次出現(xiàn)上述癥狀。周阿姨非?？鄲?，問我們：“為什么膽囊切除了，還反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)肚子疼？”我們再次給周阿姨查膽管核磁共振（MRCP），發(fā)現(xiàn)膽總管存在結(jié)石，于是給周阿姨做了ERCP下取出膽總管結(jié)石。但是在我們做ERCP的過程中，發(fā)現(xiàn)周阿姨的膽囊管殘余過長，并且膽囊管里存在結(jié)石。

原來，周阿姨反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)的膽總管結(jié)石是從殘余膽囊管里掉出來的。我們和周阿姨說明情況，需要再次開刀切掉殘余的膽囊管，才能徹底解決問題。周阿姨受盡疾病折磨，非常想徹底解決問題。于是，我們再次給周阿姨手術(shù)，徹底切除殘余膽囊管。術(shù)后3天，周阿姨康復(fù)出院，至今再也沒有出現(xiàn)上述的疾病痛苦。

關(guān)于膽的幾個認(rèn)識誤區(qū)

咱們大眾所理解的“膽”可能僅僅指是膽囊，而且認(rèn)為“膽囊”是分泌膽汁的。于是總有這樣的疑問：“我沒有了‘膽’，是不是吃飯就不好了，是不是沒有辦法吸收營養(yǎng)了？”其實這些都是我們的理解誤區(qū)。

了解膽的結(jié)構(gòu)和功能

從醫(yī)學(xué)上來講，“膽”不僅僅包含膽囊。如果你查看醫(yī)學(xué)文獻或教科書，就會發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的膽包括膽囊和膽管；膽管根據(jù)位于肝臟內(nèi)部與外部，又分為肝內(nèi)膽管和肝外膽管。膽管的形狀就像“樹”一樣，在肝臟內(nèi)部，越往上面，膽管越細(xì)，就像“樹杈”一樣，最上面最細(xì)的膽管咱們稱為“毛細(xì)膽管”；越往下面，膽管越粗，有兩根粗的膽管匯合成一根“樹樁”，即肝外膽管。此時的匯合點就是出肝的標(biāo)志。肝外膽管在外面分出一個“倉庫”用來儲存膽汁，這個“倉庫”就是膽囊，連接肝外膽管和膽囊的路稱為“膽囊管”。

沒有了膽囊是不是就沒有膽汁了

要回答這個問題，首先要先明確一個問題：“膽汁是不是膽囊產(chǎn)生的？”當(dāng)然不是！從生理學(xué)角度講，分泌膽汁的并不是膽囊，而是肝細(xì)胞。肝細(xì)胞產(chǎn)生發(fā)膽汁，首先流入毛細(xì)膽管，經(jīng)過一級一級的“樹杈”往下流，最終整個肝臟分泌的膽汁全部流入肝外膽管。肝外膽管的膽汁經(jīng)過膽囊管流入膽囊。

膽囊主要具有儲存膽汁、濃縮膽汁、分泌黏液、排空膽汁的功能。正常情況下，肝臟細(xì)胞不停地分泌膽汁，而當(dāng)人體處于空腹?fàn)顟B(tài)時，不需要膽汁輔助消化，此時，膽汁由肝細(xì)胞分泌后經(jīng)過肝外膽管、膽囊管被送入膽囊中儲存起來，留待需要時使用。剛剛被肝細(xì)胞分泌的膽汁呈“黃色”，是被稀釋的，具有一定量的水和電解質(zhì)。為了達到有效儲存膽汁的功能，膽囊將“黃色”膽汁中的水分和電解質(zhì)進行濃縮，只留下有效成分及少量水分。此時濃縮的膽汁呈“墨綠色”，是高效的食物輔助消化液。因為膽汁具有一定的腐蝕性，為了保護膽囊內(nèi)壁，膽囊黏膜細(xì)胞會分泌稠厚的黏液，附著于黏膜層表面，保護其不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解，當(dāng)食物到達十二指腸，產(chǎn)生神經(jīng)反射，膽囊收縮，將已被濃縮的膽汁排人腸道參與食物消化，特別是脂肪的消化。

正確認(rèn)識膽囊切除術(shù)

據(jù)統(tǒng)計，美國每年約有70萬例膽囊切除手術(shù)。需要切除膽囊的疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉、瓷化膽囊、膽囊炎以及膽囊腫瘤。其中，膽囊結(jié)石是膽囊切除的主要原因。膽囊切除術(shù)根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為開腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。開腹膽囊切除是傳統(tǒng)手術(shù)方式，也是經(jīng)典的膽囊切除手術(shù)方式。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)被大眾稱為“微創(chuàng)”術(shù)式，有恢復(fù)快、創(chuàng)口小的優(yōu)點。但是我們要明確，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的根本區(qū)別是切口大小，腹腔內(nèi)的手術(shù)切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)是一致的。1991年，廣州附屬一院正式引用腹腔鏡手術(shù)方式，隨后云南曲靖第二人民醫(yī)院普外科獨立完成第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。此后，該項微創(chuàng)手術(shù)方法在我國迅速推廣。

目前我國絕大部分膽囊切除是通過腹腔鏡下完成的，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已成為膽囊良性疾病的主要術(shù)式和金標(biāo)準(zhǔn)。為防止大出血及膽道損傷，安全性關(guān)鍵術(shù)野（CVS）需要得到充分應(yīng)用。CVS包括：①徹底清除膽囊三角內(nèi)的脂肪和纖維組織；②游離膽囊床的最下1/3部分，暴露膽囊平面；③目視下“有且僅有”兩個解剖結(jié)構(gòu)進入膽囊（即膽囊管和膽囊動脈）。只有上述點同時滿足，才可以宣稱“達到CVS”。CVS的前提是3600視角的解剖分離。對不可預(yù)見的膽管解剖變異及急／慢性炎癥導(dǎo)致的困難解剖分離，CVS比其他顯露方法更安全有效。

膽囊切除綜合征為膽囊切除術(shù)后常見的術(shù)后綜合征，主要表現(xiàn)為食欲下降、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，甚至存在嚴(yán)重的疼痛癥狀，并合并存在肝功能異常，在過度勞累、情緒失控、酒精等因素后誘發(fā)。一般情況下，膽囊切除術(shù)術(shù)后在生活中需適當(dāng)注意，首先在飲食上宜清淡飲食、易消化飲食、低脂飲食、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食以及高維生素飲食；其次，在生活中注意多休息，避免過度勞累，避免熬夜，保證充足睡眠，避免情緒失控以及酗酒等行為；最后，如果出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，在醫(yī)生指導(dǎo)下口服藥物或再次經(jīng)手術(shù)治療。

如何避免膽囊切除術(shù)后再挨一刀

解決這一問題的關(guān)鍵是將膽囊切除術(shù)做到極致，徹底解決問題，不遺留危險因素。無論是開腹膽囊切除還是腹腔鏡下膽囊切除，無論是順切膽囊還是逆切膽囊，術(shù)中都要做到充分顯露出兩個管道（膽囊動脈與膽囊管）進入膽囊，并且將膽囊管游離至膽囊管與肝外膽管的匯合處，在距離肝外膽管3.0～5.0毫米的地方結(jié)扎并離斷膽囊管，這是防止殘余膽囊管過長的關(guān)鍵，也是避免膽囊切除術(shù)后再挨一刀的關(guān)鍵。因為殘余膽囊管過長就像“小膽囊”一樣，膽囊管內(nèi)再發(fā)結(jié)石引起炎癥，膽囊管內(nèi)結(jié)石掉入膽總管可引起膽總管繼發(fā)性結(jié)石，出現(xiàn)腹痛、黃疸，甚至寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，這與前述周阿姨的發(fā)病機制一致。