腎部分切除術后急性腎損傷及其對手術側腎臟的遠期影響

摘要：

腎部分切除術是治療局限性小腎癌的首選方法，但手術過程中通常需要暫時阻斷腎動脈，不可避免地引發(fā)缺血再灌注損傷，嚴重者甚至發(fā)生急性腎損傷。腎部分切除術后急性腎損傷的診斷常采用急性腎損傷網絡標準（AKIN）和風險、損傷、失敗、損失、終末期腎臟疾病標準（RIFLE），但使用總肌酐升高水平來評估單側腎損傷顯然不夠準確；另外，腎部分切除術中會丟失部分正常腎組織，也導致血肌酐升高。為避免上述因素對診斷造成干擾，筆者首先改良了孤立腎腎部分切除術后急性腎損傷診斷分級方法，提出了診斷腎部分切除術后的急性腎損傷需要考慮到正常腎組織丟失引起的血肌酐升高。接著采用“極端值法”量化了非孤立腎患者手術側腎臟急性腎損傷的程度。最后還探討了急性腎損傷對手術側腎臟的遠期影響以及減輕腎部分切除術中缺血再灌注腎損傷的潛在方法。

關鍵詞：腎癌；腎部分切除術；缺血時間；腎功能；急性腎損傷；

急性腎損傷網絡標準（AKIN）；風險、損傷、失敗、損失、終末期腎臟疾病標準（RIFLE）

中圖分類號：R692""" 文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.09.004

Acute kidney injury after partial nephrectomy and its long-term impact on the operated kidney

ZHANG Zhiling

（Department of Urology，Sun Yat-sen University Cancer Center，Guangzhou" 510060，China）

ABSTRACT：

Partial nephrectomy （PN） is the optimal treatment of localized small renal masses.In most cases，PN is performed with renal artery occlusion to maintain clear visualization，which leads to ipsilateral ischemia reperfusion injury and acute kidney injury （AKI） in severe cases.AKI after PN is generally evaluated with AKIN or RIFLE criteria.However，the increased level of total creatinine is clearly not accurate enough to assess unilateral kidney injury，because unilateral injury and loss of normal renal parenchyma also induce increase of serum creatinine.In order to avoid the interference of the above factors to the diagnosis，we modified AKI criteria in renal cancer patients with solitary kidney and emphasized that the role of parenchymal mass reduction should always be considered during AKI evaluation.We used “Extreme Value Theory” and quantified the degree of AKI in renal cancer patients who have a functional contralateral kidney.Furthermore，we discussed the long-term impact of AKI on the operated kidney and potential methods to alleviate ischemic injury during PN.

KEY WORDS：kidney cancer；partial nephrectomy；ischemia time；renal function；acute kidney injury；Acute Kidney Injury Network Criteria （AKIN）；risk，injury，failure，loss，end stage renal disease criteria （RIFLE）

收稿日期：2023-12-04""" 修回日期：2024-01-29

作者簡介：張志凌，博士研究生，主任醫(yī)師。研究方向：腎癌的微創(chuàng)手術治療、腎功能保護和腎癌綜合治療。E-mail：zhangzhl@sysucc.org.cn

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，以T1期者最為常見（約70%～90%），其中T1a期（直徑≤4 cm）約占T1期腎癌的70%［1-3］。中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）、歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology，EAU）指南推薦T1a期腎癌患者首選腎部分切除術［4-5］。

腎部分切除術中，為了確保手術視野清晰，醫(yī)生通常會暫時阻斷腎動脈，在腫瘤切除并完成腎臟重建后再松開，這會不可避免地導致腎臟缺血再灌注損傷，嚴重時甚至造成急性腎損傷。由于缺乏針對腎部分切除術后急性腎損傷的統(tǒng)一診斷標準，各中心報道的腎部分切除術后急性腎損傷發(fā)生率相差很大（20%～58%）［6-8］。此外，即使腎部分切除術后手術側腎臟出現(xiàn)了嚴重的急性腎損傷，由于對側腎的代償作用，患者在急性期也不會出現(xiàn)明顯癥狀。在術后遠期，對側腎的代償作用會在很大程度上掩蓋手術側急性腎損傷帶來的遠期腎功能下降，所以臨床不一定能觀察到急性腎損傷帶來的遠期總腎功能的顯著變化。本文主要總結歸納了腎部分切除術后急性腎損傷準確診斷的方法和急性腎損傷對手術側腎臟的遠期影響。

1" 腎部分切除術后急性腎損傷的診斷

1.1" 常規(guī)急性腎損傷診斷標準" 既往對于腎部分切除術后急性腎損傷的診斷主要沿用了腎內科的診斷標準，如急性腎損傷網絡標準（Acute Kidney Injury Network Criteria，AKIN）和風險、損傷、失敗、損失、終末期腎臟疾病標準（risk，injury，failure，loss，end stage renal disease criteria，RIFLE）［9-10］，上述標準主要根據血肌酐的升高倍數或尿量的改變診斷急性腎損傷（表1）。腎部分切除術后由于常規(guī)補液影響尿量，所以尿量這一指標的參考價值有限，因此血肌酐升高的倍數幾乎成為診斷腎部分切除術后急性腎損傷的唯一標準。但引起腎部分切除術后血肌酐升高的原因有兩方面：一方面，缺血再灌注損傷會導致血肌酐水平上升；另一方面，術中切除和縫合操作也會損失部分正常腎組織，從而引起血肌酐升高。直接用血肌酐升高的倍數來判斷腎部分切除術后急性腎損傷與否，會導致“過度診斷”。另外，由于腎部分切除術后的急性腎損傷為單側腎損傷，用總肌酐升高水平來評估單側腎損傷，顯然不夠準確。

RIFLE：風險、損傷、失敗、損失、終末期腎臟疾病標準；AKIN：急性腎損傷網絡標準；

*除血肌酐升高倍數外，RIFLE和AKIN標準還可以用血肌酐絕對值診斷急性腎損傷程度，但在腎部分切除術后急性腎損傷評估中不常用，故未列出。

1.2" 改良的孤立腎腎部分切除術后急性腎損傷診斷分級方法" 為避免對側腎臟對急性腎損傷診斷的干擾，筆者選取孤腎（只有一個腎臟）腎癌患者作為研究對象，通過

計算機斷層掃描（computed tomography，CT）

測量出腎部分切除術前后正常腎組織的體積改變值，計算由于正常腎組織丟失引起的血肌酐升高值。用總肌酐的升高水平減去由于正常腎組織丟失引起的血肌酐升高，得出了缺血再灌注損傷導致的血肌酐升高值，并根據后者改良了腎部分切除術后急性腎損傷的診斷方法［8］。

例如，孤立腎腎部分切除術患者，假定術中正常腎實質丟失50%，術前血肌酐1.0 mg/dL，對應

腎臟的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR） 80 mL/（min·1.73 m2）。假設手術中由于切割和縫合丟失50%正常腎實質（可通過術前、術后血肌酐準確測量），丟失的GFR為40 mL/（min·1.73 m2）（對應的血肌酐值為0.4 mg/dL），剔除腎實質丟失引起肌酐升高后血肌酐的理論值（1.8 mg/dL）。假設術后觀測到的血肌酐峰值為2.2 mg/dL，按照傳統(tǒng)急性腎損傷分級與術前血肌酐（1.0 mg/dL）相比升高2.2倍，為2度急性腎損傷；按照改良急性腎損傷分級與剔除腎實質丟失引起的血肌酐升高后血肌酐的理論值（1.8 mg/dL）相比升高僅1.2倍，沒有發(fā)生急性腎損傷。

研究結果發(fā)現(xiàn)：改良急性腎損傷的診斷

方法避免了9%的患者被貼上急性腎損傷的標簽。與以往研究結果不同，傳統(tǒng)的診斷標準和術后短期腎功能的恢復程度不相關，而改良后的急性腎損傷分級和術后短期腎功能的恢復程度呈負相關，即損傷越重腎功能恢復越差，損傷越輕腎功能恢復越好［8］。該研究改良了孤立腎腎部分切除術后急性腎損傷診斷分級方法，降低了誤診率，為術后近期腎臟功能恢復提供了預測工具［8］，并向廣大泌尿外科醫(yī)生傳遞了一個清晰的信息——診斷腎部分切除術后的急性腎損傷，一定要考慮腎組織丟失引起的血肌酐升高。

1.3" 非孤立腎手術側腎臟急性損傷程度的量化：急性腎損傷評分" 改良的孤立腎腎部分切除術后急性腎損傷的診斷分級方法雖然能較好地診斷急性腎損傷程度，但孤立腎患者罕見，如何克服對側腎對手術側腎臟急性腎損傷診斷的干擾成為亟須解決的問題。筆者利用“極端值法”首次準確量化了手術側腎臟急性腎損傷的程度，并提出了“急性腎損傷評分”。首先通過核素腎圖計算出患側GFR并換算成對應的血肌酐值，再剔除正常腎組織丟失引起的血肌酐升高后，然后計算出手術側腎臟急性腎損傷最重和最輕2種極端情況下對應的理論血肌酐值。第1種極端是急性腎損傷程度最嚴重，以至患腎完全不工作。此時GFR完全由對側腎提供，對應的血肌酐為理論最高值；第2種極端是腎損傷完全不存在，血肌酐的升高僅由于手術側腎臟丟失了少量腎實質（對應的GFR下降或血肌酐升高，可以通過CT測量腎組織體積改變得出）引起，此時對應的血肌酐為理論最低值。而實際檢測到的術后血肌酐峰值應介于理論最高值和理論最低值之間，離理論最高值越近，急性腎損傷程度越嚴重；離理論最高值越遠，急性腎損傷程度越輕微。通過計算急性腎損傷評分，使得手術側腎臟的急性腎損傷能夠被量化評估。

以左腎腫瘤（右腎正常）腎部分切除術的患者為例，假定患者術中手術側正常腎實質丟失20%，術前血肌酐1.0 mg/dL，對應GFR為80

mL/（min·1.73 m2）。計算出2種極端情況下對應的理論血肌酐數值。極端情況1：急性腎損傷嚴重到讓患側腎完全不工作，此時對應的血肌酐水平為理論血肌酐最高值［左腎GFR=0 mL/（min·1.73 m2），右腎GFR=40 mL/（min·1.73 m2），理論血肌酐最高值為1.8 mg/dL］；極端情況2：腎損傷完全不存在，此時對應的血肌酐為理論最低值［左腎GFR=40×80%=32 mL/（min·1.73 m2），右腎GFR=40 mL/（min·1.73 m2），理論血肌酐最低值為1.1 mg/dL］。而實際檢測到的血肌酐峰值應介于理論最高值和理論最低值之間（本例假定血肌酐峰值為1.4 mg/dL）。我們根據血肌酐峰值與理論最高值的距離（損傷評分），量化手術側腎臟急性腎損傷的程度。實際血肌酐峰值與理論最高值距離越近，損傷評分越接近1，說明損傷越嚴重；與理論最高值距離越遠，損傷評分越接近0，說明損傷越輕微（圖1）。更值得一提的是，急性腎損傷評分和短期腎功能的恢復密切相關，能夠實現(xiàn)通過圍手術期數據對短期腎功能恢復進行預測的目的。該研究的意義在于填補了雙側腎臟均存在的患者腎部分切除術后手術側腎臟急性腎損傷無法定量評估的空白，為短期術后腎功能恢復的預測提供了理論依據和有效工具［11］。

2" 腎部分切除術后急性腎損傷對腎臟的遠期影響

經歷了腎部分切除術中缺血再灌注損傷的腎臟，在手術若干年后的結局如何，尚未可知。主要有2個原因：①腎部分切除術后不常規(guī)進行腎臟穿刺活檢，所以缺血再灌注損傷后的腎臟在術后若干年是否會出現(xiàn)相應的病理改變不是很明確；②腎部分切除術后常規(guī)不做分腎功能測定，所以我們只知道總腎功能的改變，而不清楚手術側腎臟的功能改變。而動物實驗提示，小鼠腎臟熱缺血21 min，其1年后腎臟出現(xiàn)了明顯的纖維化［12］。NOVIKC等［13］報道了14例孤立腎腎癌接受腎部分切除術的患者，平均隨訪7.7年后發(fā)現(xiàn)9例患者出現(xiàn)蛋白尿，對其中4例中重度蛋白尿的患者進行了腎穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)全腎腎小球硬化，3例出現(xiàn)局灶性腎小球硬化。這說明腎部分切除后的腎缺血再灌注損傷對保留下來的腎臟是有遠期影響的，但對于對側腎存在的單側腎部分切除術后的患者，手術側腎臟在有限的缺血時間內，術后若干年會發(fā)生什么改變？該改變和急性腎損傷的程度是否相關？

2.1" 腎部分切除術后殘存正常腎組織的病理損傷加重" 針對上述問題，筆者首先思考如何獲取接受腎部分切除術后若干年患者的患腎組織標本。腎部分切除術后局部復發(fā)的患者，最終需要接受根治性腎切除，利用這類患者腎部分切除術和根治術2次手術正常腎組織標本，就能夠回答“缺血再灌注損傷是否導致若干年后腎臟出現(xiàn)病理改變”這一科學問題。但腎部分切除術后局部復發(fā)率很低（約1.5%），單中心無法獲得足夠的樣本量。鑒于此筆者通過全球多中心合作研究，歷時5年收集了來自國內19家中心和美國克利夫蘭診所的65例滿足條件患者的腎部分切除術和根治術2次手術正常腎組織標本。經過對比發(fā)現(xiàn)，72%的患者在缺血再灌注損傷若干年后出現(xiàn)正常腎組織的病理損傷加重，其中纖維化面積在缺血損傷后2年增大了2倍。該研究的意義在于首次明確了腎部分切除術后殘存腎實質出現(xiàn)了病理損傷加重的情況［14］。但由于上述研究沒有足夠的臨床資料用于計算急性腎損傷評分，未能準確評估急性腎損傷的程度和若干年后病理損傷加重程度之間的關系。同時由于缺乏對照，無法排除上述病理損傷的加重是否是腎臟正常老化的結果。

2.2" 急性腎損傷程度和遠期腎體積下降的關系

一般認為，腎部分切除術后1～12個月，腎臟的形態(tài)和功能會達到一個新基線水平［15-18］。鑒于此，筆者回顧性收集了367例術前、術后新基線（1～12個月）、術后超過1年這3個時間點CT和血肌酐數據齊全的接受腎部分切除術患者的資料。通過CT準確測量了手術側腎臟在各個時間點的體積，進一步得出了缺血再灌注損傷后的腎臟在達到新基線后的體積改變情況。同時由于該批患者腎體積、血肌酐數據完整，可以計算出急性腎損傷評分，從而反映術后急性腎損傷程度。同時選擇一批接受手術治療的早期腹部腫瘤患者作為對照。結果發(fā)現(xiàn)腎部分切除術后手術側腎體積在平均21個月的隨訪期內，從新基線的118.7 mL下降到末次隨訪的111.8 mL，而對照組在類似的時間間隔內腎體積并沒有發(fā)生顯著改變。多因素分析發(fā)現(xiàn)急性腎損傷評分和手術側腎體積下降率顯著相關，即急性腎損傷評分越高則手術側腎體積下降率越大。GFR快速下降［gt;3 mL/

（min·1.73 m2）］被認為是一種腎功能的異常狀態(tài)，與腎功能進一步惡化和總生存期均密切相關［19］，而手術側腎體積年均下降率越高的患者，總GFR出現(xiàn)快速下降的風險越大，上述研究中27.5%的患者在隨訪期間出現(xiàn)了總GFR快速下降。該研究的意義在于明確了腎部分切除術中急性腎損傷程度和遠期腎體積下降的關系，強調了減輕術中急性腎損傷的重要意義［20］。

2.3" 減輕腎部分切除術中缺血再灌注腎損傷的潛在方法" 為了減輕腎部分切除術中缺血再灌注損傷，泌尿外科醫(yī)生采用了多種方法，如分支阻斷腎動脈、完全不阻斷腎動脈（零缺血）和冷缺血等。

早在2012年，GILL團隊［21］

率先開展了僅阻斷腫瘤供血動脈的腎部分切除術，結果發(fā)現(xiàn)術后血肌酐升高18%（+0.2 mg/dL），GFR下降13%［－11.4 mL/（min·1.73 m2）］。后來該團隊報道了一組121例接受機器人腎部分切除術的患者，其中63例接受全阻斷，58例接受分支阻斷，結果發(fā)現(xiàn)與全阻斷患者相比，分支阻斷在出院時（0 vs.11%，P=0.01）和末次隨訪時（11% vs.17%，P=0.03）GFR下降更少［22］。但PAULUCCI等［23］隨后報道了一組665例接受機器人腎部分切除手術的患者，其中589例接受全阻斷，76例接受分支阻斷，結果發(fā)現(xiàn)兩組術后30 d內急性腎損傷發(fā)生率類似（25% vs. 32%，P=0.315），隨訪GFR下降率（－9.3% vs.－10.4%，P=0.518）和進展到CKD3的患者比例（7.2% vs.8.5%，P=0.792）差異無統(tǒng)計學意義。但上述關于腎部分切除術后腎損傷的研究都忽略了腎組織丟失引起的血肌酐升高，所以結果報道不一致。PEA等［24］嘗試了完全不阻斷腎動脈（零缺血）的腎部分切除術，但手術時間明顯較長、出血量偏多，患者的血肌酐從手術前的86 μmol/L升高到術后6個月的94 μmol/L（9%）。零缺血顯然不會導致腎臟缺血再灌注損傷，但對腫瘤的位置、大小要求很高。目前在筆者單位，零缺血多用于一些位置表淺的小腫瘤。

而冷缺血對腎臟的保護作用早就在腎移植領域中得以證實。低溫可以降低腎臟的代謝水平，提高腎臟對缺血時間的耐受。但既往不少關于冷缺血對腎部分切除術中腎功能保護的前瞻性隨機對照研究結果也不一致。ABDELDAEIM等［25］對120例患有慢性腎臟病的T1期腎癌患者進行開放性腎部分切除術，患者被1∶1隨機分配至熱缺血組和冷缺血組，通過術后隨訪發(fā)現(xiàn)，冷缺血組在術后3個月和2年的GFR下降更小，且發(fā)生腎功能不全惡化的患者比例更低，因此得出結論：在患有慢性腎臟病的患者中冷缺血對腎功能具有保護作用。2021年，BREAU等［26］發(fā)起的多中心隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，冷缺血和對照組在術后1年的總GFR和手術側腎GFR下降的差異無統(tǒng)計學意義。出現(xiàn)上述不一致結果的主要原因是忽略了腎組織丟失引起的血肌酐升高。所以需要設計更為嚴謹的臨床研究來進一步證實冷缺血在腎部分切除術中的作用。

常用的腎部分切除術中冷缺血方法包括：局部冰泥降溫、冰水降溫、腎盂灌注低溫鹽水和腎動脈球囊灌注低溫鹽水等［27-30］。局部冰水降溫效果有待商榷；而腎盂灌注低溫鹽水和腎動脈球囊灌注低溫鹽水需要額外的有創(chuàng)操作，所以最常用的腎部分切除術中局部低溫方法是冰泥降溫。但目前腎部分切除術絕大部分是通過微創(chuàng)手術進行的，如何將冰泥高效地通過Trocar置入體內，也是一個需要解決的問題。

3" 展" 望

雖然國內外學者對腎部分切除術后急性腎損傷的準確診斷及其遠期作用做了比較系統(tǒng)的研究，但依然存在不少亟須解決的問題。①腎部分切除術后腎功能達到新基線后，手術側腎臟的GFR如何改變？②缺血時間的長短和急性腎損傷的程度是否相關？③多長的缺血時間才是安全的？④冷缺血是否能夠有效減輕急性腎損傷從而保護遠期腎功能？這些問題有待通過設計精良的前瞻性研究來回答。

參考文獻：

［1］ PALACIOS DA，ZABOR EC，MUNOZ-LOPEZ C，et al.Does reduced renal function predispose to cancer-specific mortality from renal cell carcinoma？［J］.Eur Urol，2021，79（6）：774-780.

［2］ 鄒湘鵬，寧康，張志凌，等.腎部分切除術治療局限性腎癌患者遠期生存結果：單中心20年2046例總結［J］.中華外科雜志，2023，61（5）：395-402.

［3］ 王強，王保軍，李曉利，等.腎癌的臨床、病理特征及預后：單中心4167例資料分析［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2019，44（8）：666-670.

［4］ LJUNGBERG B，ALBIGES L，ABU-GHANEM Y，et al.European Association of Urology Guidelines on renal cell carcinoma：the 2022 update［J］.Eur Urol，2022，82（4）：399-410.

［5］ 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會.中國臨床腫瘤學會（CSCO）腎癌診療指南2023［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023.

［6］ KIM NY，CHAE D，LEE J，et al.Development of a risk scoring system for predicting acute kidney injury after minimally invasive partial and radical nephrectomy：a retrospective study［J］.Surg Endosc，2021，35（4）：1626-1635.

［7］ BEKSAC AT，CORRIGAN D，ABOU ZEINAB M，et al.Long-term comparative outcomes of partial nephrectomy and cryoablation in patients with solitary kidneys：a single-center analysis［J］.Minerva Urol Nephrol，2022，74（6）：722-729.

［8］ ZHANG Z，ZHAO J，DONG W，et al.Acute kidney injury after partial nephrectomy：role of parenchymal mass reduction and ischemia and impact on subsequent functional recovery［J］.Eur Urol，2016，69（4）：745-752.

［9］ BELLOMO R，RONCO C，KELLUM JA，et al.Acute renal failure-definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs：the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative （ADQI） Group［J］.Crit Care，2004，8（4）：R204-212.

［10］ MEHTA RL，KELLUM JA，SHAH SV，et al.Acute Kidney Injury Network：report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury［J］.Crit Care，2007，11（2）：R31.

［11］ ZHANG Z，ZHAO J，DONG W，et al.Acute ipsilateral renal dysfunction after partial nephrectomy in patients with a contralateral kidney：spectrum score to unmask ischemic injury［J］.Eur Urol，2016，70（4）：692-698.

［12］ LIU J，KUMAR S，DOLZHENKO E，et al.Molecular characterization of the transition from acute to chronic kidney injury following ischemia/reperfusion［J］.JCI Insight，2017，2（18）：e94716.

［13］ NOVICK AC，GEPHARDT G，GUZ B，et al.Long-term follow-up after partial removal of a solitary kidney［J］.N Engl J Med，1991，325（15）：1058-1062.

［14］ XIONG L，NGUYEN JK，PENG Y，et al.What happens to the preserved renal parenchyma after clamped partial nephrectomy？［J］.Eur Urol，2022，81（5）：492-500.

［15］ MIR MC，TAKAGI T，CAMPBELL RA，et al.Poorly functioning kidneys recover from ischemia after partial nephrectomy as well as strongly functioning kidneys［J］.J Urol，2014，192（3）：665-670.

［16］ ZHANG Z，ZHAO J，VELET L，et al.Functional recovery from extended warm ischemia associated with partial nephrectomy［J］.Urology，2016，87：106-113.

［17］ WU J，SUK-OUICHAI C，DONG W，et al.Vascularized parenchymal mass preserved with partial nephrectomy：functional impact and predictive factors［J］.Eur Urol Oncol，2019，2（1）：97-103.

［18］ DONG W，WU J，SUK-OUICHAI C，et al.Ischemia and functional recovery from partial nephrectomy：refined perspectives［J］.Eur Urol Focus，2018，4（4）：572-578.

［19］ INKER LA，LAMBERS HEERSPINK HJ，MONDAL H，et al.GFR decline as an alternative end point to kidney failure in clinical trials：a meta-analysis of treatment effects from 37 randomized trials［J］.Am J Kidney Dis，2014，64（6）：848-859.

［20］ XIONG L，ZOU X，LUO X，et al.Longitudinal changes in renal parenchymal volume and function status after partial nephrectomy：a retrospective cohort study［J］.Int J Surg，2024，110（2）：984-991.

［21］ GILL IS，PATIL MB，ABREU AL，et al.Zero ischemia anatomical partial nephrectomy：a novel approach［J］.J Urol，2012，187（3）：807-814.

［22］ DESAI MM，DE CASTRO ABREU AL，LESLIE S，et al.Robotic partial nephrectomy with superselective versus main artery clamping：a retrospective comparison［J］.Eur Urol，2014，66（4）：713-719.

［23］ PAULUCCI DJ，ROSEN DC，SFAKIANOS JP，et al.Selective arterial clamping does not improve outcomes in robot-assisted partial nephrectomy：a propensity-score analysis of patients without impaired renal function［J］.BJU Int，2017，119（3）：430-435.

［24］ PEA JA，OLIVEIRA M，OCHOA DC，et al.The road to real zero ischemia for partial nephrectomy［J］.J Endourol，2013，27（7）：936-942.

［25］ ABDELDAEIM HM，ABOU YOUSSIF TM，ABDEL WAHAB MM，et al.Prospective randomized comparison between cold and warm ischemia in patients with renal insufficiency undergoing partial nephrectomy［J］.Urology，2015，85（4）：862-868.

［26］ BREAU RH，F(xiàn)ERGUSSON DA，KNOLL G，et al.Hypothermia During partial nephrectomy for patients with renal tumors：a randomized controlled trial［J］.J Urol，2021，205（5）：1303-1309.

［27］ RAMIREZ D，CAPUTO PA，KRISHNAN J，et al.Robot-assisted partial nephrectomy with intracorporeal renal hypothermia using ice slush：step-by-step technique and matched comparison with warm ischaemia［J］.BJU Int，2016，117（3）：531-536.

［28］ 楊波，王林輝，王輝清，等.原位冰水降溫保護下機器人輔助孤立腎保留腎單位手術的初步嘗試［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2013，34（9）：1035-1037.

［29］ CRAIN DS，SPENCER CR，F(xiàn)AVATA MA，et al.Transureteral saline perfusion to obtain renal hypothermia：potential application in laparoscopic partial nephrectomy［J］.JSLS，2004，8（3）：217-222.

［30］ 馬鑫，黃慶波，劉啟明，等.腎動脈低溫灌注機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術治療完全內生型腎腫瘤的療效分析［J］.中華泌尿外科雜志，2016，37（10）：721-725.

（編輯" 郭楚君）