不同血壓管理模式對原發(fā)性高血壓患者血壓管理的影響

張文強 于志一 孫桂霞 王濤 秦冉冉 武瓊 于海初

［摘要］ 目的

探討遠程監(jiān)測血壓管理模式、自我監(jiān)測血壓管理模式及門診血壓管理模式對原發(fā)性高血壓患者血壓水平及血壓達標率的影響。

方法 招募原發(fā)性高血壓患者441例，隨機分為遠程組156例、非遠程組144例及常規(guī)組141例。遠程組及非遠程組患者配發(fā)相同型號智能電子血壓計，分別按照遠程監(jiān)測血壓管理模式和自我監(jiān)測血壓管理模式進行血壓管理；常規(guī)組患者按照門診血壓管理模式進行血壓管理，定期到社區(qū)門診由醫(yī)師測量血壓。記錄所有患者管理前及管理6個月后診室血壓水平、血壓達標率、用藥情況、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍及生活方式等情況。

結(jié)果 與管理前比較，管理6個月后，三組患者的收縮壓及舒張壓均顯著下降（t=5.611～14.434，P<0.05），遠程組收縮壓和舒張壓管理前后差值均顯著高于常規(guī)組與非遠程組（F=－2.984～－14.803，P<0.05）。管理6個月后，遠程組血壓達標率顯著高于常規(guī)組與非遠程組（χ2=12.688、14.066，P<0.05），遠程組服用降壓藥物種數(shù)顯著高于常規(guī)組及非遠程組（F=38.571，t=5.859、8.325，P<0.05），遠程組聯(lián)合用藥比例高于非遠程組及常規(guī)組（χ2=31.058、56.524，P<0.05）；常規(guī)組與非遠程組上述指標比較差異均無顯著性（P>0.05）。在改善生活方式方面，管理前及管理6個月后各組之間均無顯著差異（P>0.05）。

結(jié)論 遠程監(jiān)測血壓管理模式相較于自我監(jiān)測血壓管理模式和門診血壓管理模式能更好地管理血壓，提高患者的血壓達標率，并提高患者聯(lián)合用藥的比例。

［關(guān)鍵詞］ 高血壓；血壓測定；遠程醫(yī)學；疾病管理；自我管理；門診醫(yī)療

［中圖分類號］ R544.1??? ［文獻標志碼］ A

高血壓是一種非常普遍的慢性疾病，是心血管疾病的首要危險因素[1-2]。目前中國成人高血壓患病人數(shù)高達2.45億，且患病率仍有繼續(xù)增高的趨勢，但高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（粗率）總體仍處于較低的水平[3-4]。高血壓患者控制率低的原因與患者服用藥物的依從性差有關(guān)[5-6]，也與醫(yī)生對患者的干預(yù)不足或干預(yù)效率低下有關(guān)，但究其根本原因主要與患者數(shù)量和醫(yī)生數(shù)量的嚴重不平衡有關(guān)[7-8]。因此，如何提高醫(yī)生對高血壓患者的干預(yù)效率，以及提高患者血壓控制率是目前臨床關(guān)注的熱點之一。

目前，臨床對高血壓患者的常用管理模式是通過門診測量和自我監(jiān)測血壓來管理血壓。近幾年來，隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和普及，遠程監(jiān)測技術(shù)越來越成熟和完善，有研究開始嘗試通過遠程血壓監(jiān)測形式對高血壓患者進行管理[9-12]。通過患者自行測量血壓并上傳至監(jiān)測平臺，醫(yī)生便可以隨時了解患者血壓的控制情況，并進行相應(yīng)的干預(yù)[10-11]；同時通過平臺上患者血壓的長期記錄，還可以明確干預(yù)方法及其效果[13-15]。但目前關(guān)于遠程監(jiān)測管理血壓的效果如何，仍缺乏長期和可靠的數(shù)據(jù)。

本研究通過比較遠程血壓管理模式、自我監(jiān)測血壓管理模式及常規(guī)門診血壓管理模式對原發(fā)性高血壓患者血壓、用藥情況及生活習慣的影響，旨在探尋更為有效的患者血壓管理模式，從而為高血壓患者的健康管理提供助益。本研究的中國臨床試驗注冊號為ChiCTR2000040281。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年12月—2021年4月在青島大學附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)、青島大學附屬心血管病醫(yī)院、青島市北新民生醫(yī)院、青島市北博泰醫(yī)院以及青島市北安康醫(yī)院門診治療的原發(fā)性高血壓患者共441例。患者的納入標準：①按照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中的標準[16]確診為原發(fā)性高血壓者；②年齡≥18歲而≤75歲者；③入組時診室收縮壓≤180 mmHg且舒張壓≤110 mmHg者；④長期居住于當?shù)?，能及時參與隨訪，且隨訪資料完整者?；颊吲懦龢藴剩孩偃虢M前1月內(nèi)曾參加過其他臨床試驗者；②尿毒癥、肌酐>250 μmol/L者；③患有終末疾病，預(yù)期壽命低于1年者；④有精神病史、焦慮癥或抑郁癥者，有嚴重認知、聽力以及視力障礙者；⑤生活不能自理者；⑥既往患有重癥瓣膜疾病、心肌病、心功能不全，3個月內(nèi)患有急性心臟病，影響電子血壓計使用的重癥心律失常，患有潛在致命心律失常者；⑦重度糖尿病（糖化血紅蛋白>11%）者；⑧臂圍不適配所配發(fā)血壓計袖帶者；⑨直系親屬已納入本研究者；⑩妊娠期或哺乳期婦女。所有患者按照隨機數(shù)字表法分為三組，遠程組156例，非遠程組144例，常規(guī)組141例。各組患者的年齡、血壓、既往史等所有基線指標比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

遠程組患者統(tǒng)一配發(fā)全自動上臂式示波法血壓計（脈搏波RBP-9801），患者每2 d測量1次血壓，于晨起立即服用降壓藥物后靜息10 min后測量，每次測量3次，將平均值上傳至“醫(yī)家醫(yī)遠程管理云平臺”。工作人員每天12：00查看平臺數(shù)據(jù)，當患者收縮壓>135 mmHg和（或）舒張壓>85 mmHg時標記為橙色，橙色連續(xù)超過2 d則向患者進行電話回訪，對患者進行疾病指導以及健康宣教；當患者收縮壓>175 mmHg和（或）舒張壓>105 mmHg時標記為紅色，立即進行電話回訪，詢問其是否有高血壓相關(guān)癥狀，并給予調(diào)整藥物等建議，或建議患者醫(yī)院面診。非遠程組患者也配發(fā)與遠程組同樣的血壓計，但關(guān)閉其數(shù)據(jù)上傳功能，患者自行記錄血壓測量數(shù)據(jù)，血壓的測量次數(shù)和頻次也同遠程組；該組患者每2個月門診隨診，根據(jù)血壓記錄數(shù)據(jù)調(diào)整藥物。常規(guī)組患者每2個月醫(yī)院面診，由固定的門診醫(yī)生按照診室血壓測量結(jié)果調(diào)整用藥，記錄診室血壓。所有患者均血壓管理6個月，期間用藥指導依據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中的要求[16]。血壓管理結(jié)束后，所有患者均到醫(yī)院面診，將各項指標數(shù)據(jù)上傳至“云平臺”。

1.3 觀察指標

記錄所有患者管理前以及管理6個月后的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍、收縮壓及舒張壓。計算三組患者管理前和管理6個月后的血壓達標率，血壓達標率=血壓控制達標的人數(shù)/高血壓總?cè)藬?shù)×100%，以收縮壓/舒張壓<140/90 mmHg為血壓達標[16]。以調(diào)查問卷形式獲取高血壓患者管理前和管理6個月后用藥種數(shù)和用藥情況（分為不用藥、單藥治療、聯(lián)合用藥3種情況）。以調(diào)查問卷形式獲取高血壓患者管理前和管理6個月后患者生活方式等的自我評價情況[16]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料均通過Kolmogorov Smirnov檢驗判斷是否為正態(tài)分布，符合正態(tài)分布以[AKx-D]±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。分類變量以例（率）表示，組間比較采用卡方檢驗，配對樣本采用McNemar檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)? 果

2.1 三組患者血壓管理前后血壓、BMI、腰圍變化情況比較

三組患者血壓管理前收縮壓和舒張壓比較差異均無顯著性（P>0.05）。血壓管理6個月后，與管理前比較，三組患者的收縮壓和舒張壓差異均有顯著性（t=5.611～14.434，P<0.05）。三組患者收縮壓和舒張壓管理前后差值比較差異均具有顯著意義（F=－2.984～－14.803，P<0.05），其中遠程組與常規(guī)組、非遠程組比較，收縮壓和舒張壓差值均有顯著差異（P<0.05），常規(guī)組與非遠程組比較，收縮壓和舒張壓的差值均無顯著差異（P>0.05）。三組患者血壓管理前BMI及腰圍比較差異均無顯著性（P>0.05）。管理6個月后，與管理前比較，三組患者BMI及腰圍均差異無顯著性（P>0.05）。三組患者血壓管理前后BMI及腰圍差值比較差異無顯著性（P>0.05）。見表2。

2.2 三組患者管理前后血壓達標率比較

管理前常規(guī)組、非遠程組、遠程組患者的血壓達標率分別為35.46%、35.42%、34.62%，管理6個月后血壓達標率分別為51.77%、52.78%、68.59%。三組患者管理前血壓達標率比較差異均無顯著性（P>0.05）。管理6個月后，三組患者的血壓達標率比較差異有顯著性（χ2=17.779，P<0.05），其中遠程組與常規(guī)組、非遠程組比較差異均具有顯著性（χ2=12.688、14.066，P<0.05），常規(guī)組與非遠程組比較差異無顯著性（P>0.05）。三組患者管理后與管理前比較，血壓達標率均顯著升高（P<0.05）。

2.3 三組患者管理前后降壓藥物服用情況比較

三組患者管理前用藥種數(shù)及用藥情況比較差異均無顯著性（P>0.05）。血壓管理6個月后，三組患者用藥種數(shù)比較差異有顯著性（F=38.571，P<0.05），其中遠程組與常規(guī)組、非遠程組比較管理前后差異有顯著性（t=5.859、8.325，P<0.05），常規(guī)組與非遠程組比較差異無顯著性（P>0.05）。管理6個月后，三組患者不用藥、單藥及聯(lián)合用藥比例比較差異有顯著性（χ2=67.584，P<0.05），其中遠程組與常規(guī)組、非遠程組比較，差異均有顯著性（χ2=31.058、56.524，P<0.05）；常規(guī)組與非遠程組比較無明顯差異（P>0.05）。三組患者管理前后不用藥、單藥及聯(lián)合用藥比例比較差異均有顯著性（P<0.05）。見表3。

2.4 三組患者生活方式等情況比較

在每日飲酒量、每日吸煙量、每日運動時間、每日食鹽攝入量、每日睡眠時間、每日脂肪攝入量、焦慮情況方面，管理前及管理6個月后各組間比較均無顯著差異（P>0.05）；各組管理前后比較，也均無顯著差異（P>0.05）。見表4。

3 討? 論

近年來互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展迅速，依托于此，本研究全方位探討了基于云平臺的遠程血壓管理模式對患者血壓的影響。國外一項納入1 182例患者的隨機對照試驗結(jié)果顯示，在使用可上傳數(shù)據(jù)的血壓監(jiān)測設(shè)備及相應(yīng)移動程序等措施后，患者診室血壓顯著低于傳統(tǒng)模式管理組，并推薦將這種模式應(yīng)用在社區(qū)血壓管理中[17]。中國相關(guān)研究也多為遠程血壓監(jiān)測管理模式與門診血壓管理模式兩組的對比，缺乏與自我監(jiān)測管理模式的對比[18]。鑒于此，本研究設(shè)置了自我監(jiān)測管理的非遠程組，同時配發(fā)與遠程組相同的血壓計，但關(guān)閉了其上傳數(shù)據(jù)功能。本研究結(jié)果顯示，在進行血壓管理6個月后，三組患者的收縮壓和舒張壓比較差異均有顯著性，其中遠程組收縮壓和舒張壓的管理前后差值均顯著高于常規(guī)組及非遠程組，這說明通過遠程血壓管理，可以實現(xiàn)對患者高血壓的有效管理。

2018年中國成年居民高血壓患病與控制狀況研究（CCDRFS）顯示，2018年中國成人（≥18歲）高血壓控制率僅為11.0%[19]，且近年來其導致的病死率、致殘率均呈上升趨勢[20]。對于整體人群而言，血壓達標率能夠反映高血壓患者血壓控制情況。指南提出，患者血壓達標率提高需要患者及時監(jiān)測血壓并且具有良好的用藥依從性[16]。本研究結(jié)果顯示，相比于非遠程組及常規(guī)組，遠程組能更好地提高高血壓患者的血壓達標率。相比于遠程組，采用自我監(jiān)測管理的非遠程組患者很難堅持長期測量血壓，且醫(yī)護人員不能及時獲取患者的血壓變化情況，從而不能及時指導患者調(diào)整治療方案。而遠程血壓管理模式具有以下優(yōu)勢：首先，患者若不能及時測量血壓，平臺會通過短信等方式提醒患者測量血壓；若患者血壓異常，平臺會根據(jù)血壓異常情況提醒患者及時就醫(yī)。其次，醫(yī)護人員可以在平臺關(guān)注每個患者的血壓情況，如果發(fā)現(xiàn)長期血壓不達標的患者，及時與其聯(lián)系預(yù)約門診隨診，調(diào)整治療方案。

既往研究表明，與增加單一藥物治療相比，聯(lián)合用藥可以激活不同的病理生理途徑，通過不同降壓途徑協(xié)同降壓，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者治療的依從性[21]。一項針對28項研究納入7 021例參與者的薈萃分析結(jié)果顯示，總體上進行自我監(jiān)測管理血壓對患者藥物治療的依從性具有顯著的影響[22]。本研究結(jié)果顯示，遠程組用藥種數(shù)顯著高于常規(guī)組及非遠程組，遠程組聯(lián)合用藥比例也顯著高于非遠程組及常規(guī)組，說明遠程血壓監(jiān)測管理模式更有利于患者血壓的持續(xù)穩(wěn)定管理。

對于高血壓患者，除了藥物治療外，健康的生活方式也是降低血壓的有效措施，同時還可以控制其他的危險因素[23]，《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》推薦的健康生活方式包括減少鈉鹽攝入、合理膳食、減少脂肪攝入、控制體質(zhì)量和腰圍、不吸煙、不飲酒或限制飲酒、增加運動、減輕精神壓力等[16]。此外有研究表明，睡眠不足與高血壓風險增加顯著關(guān)聯(lián)[24]。本研究通過問卷形式調(diào)查了患者生活方式等方面的情況，結(jié)果顯示，在生活方式等的改善方面，管理前及管理6個月后各組間比較均無顯著差異；各組管理前后進行比較，也無顯著差異。分析原因，可能與研究觀察時間較短有關(guān)，后續(xù)應(yīng)該延長隨訪時間，加強健康教育，繼續(xù)深入研究遠程血壓管理模式對患者改善生活方式的影響。

綜上所述，遠程血壓管理模式在降低血壓、提高血壓達標率及提高患者聯(lián)合用藥比例方面優(yōu)于自我監(jiān)測血壓管理模式及門診血壓管理模式。今后可將心血管事件、腦卒中及死亡率等長期預(yù)后指標納入分析，并對遠程血壓管理的可行性進行調(diào)查，以促進遠程血壓管理模式的推廣。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬心血管病醫(yī)院科學倫理委員會的審核批準（文件號2019-01-01）。所有試驗過程均遵照《涉及人的生物醫(yī)學研究的國際倫理準則》條例進行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

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