導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)合并心力衰竭

張曉鈺 周根青 劉少穩(wěn)

心房顫動(dòng)（房顫）合并心力衰竭（心衰）的診治是心血管領(lǐng)域的巨大挑戰(zhàn)，近年來研究顯示導(dǎo)管消融治療有良好的臨床效果。

1 房顫和心衰的關(guān)系

房顫和心衰具有共同的危險(xiǎn)因素，如高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖和結(jié)構(gòu)性心臟病等，二者經(jīng)常并存[1-2]。心衰是房顫的易患因素，而房顫可誘發(fā)或加重心衰，二者相互促進(jìn)，導(dǎo)致惡性循環(huán)。心衰時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活可誘發(fā)房顫；隨著心功能惡化，房顫發(fā)病率逐漸增高，心功能Ⅳ級(jí)心衰患者的房顫發(fā)病率可達(dá)50%[3]。Framingham研究[4]隨訪4年發(fā)現(xiàn)，20%的心衰患者可發(fā)生房顫。房顫可增加心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，20%～30%的房顫患者伴左室收縮功能下降，且有相近數(shù)量的房顫患者合并舒張功能不全性心衰[5]。房顫合并心衰的預(yù)后更差，死亡率上升1.5～3倍[6]。隨著非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物的應(yīng)用，房顫抗凝治療策略不斷優(yōu)化，心衰已替代腦卒中成為房顫患者的主要死亡原因[7]。

2 導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰

既往導(dǎo)管消融術(shù)主要針對(duì)左心收縮功能正常的房顫患者。對(duì)于房顫，導(dǎo)管消融術(shù)優(yōu)于心率控制藥物治療。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）房顫診斷和管理指南指出，對(duì)于1種以上Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的癥狀性陣發(fā)性房顫患者，行導(dǎo)管消融術(shù)為Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)[5]。隨著研究開展，經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰的地位不斷提高。2012年ESC房顫診治指南指出，對(duì)于房顫合并心衰的患者，必要時(shí)可選擇導(dǎo)管消融治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）[8]。2016年ESC房顫診治指南將導(dǎo)管消融治療此類患者上升為Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)[9]。2020年ESC房顫診治指南推薦，對(duì)房顫伴左室收縮功能下降的心衰患者，如果有心動(dòng)過速性心肌病的可能，則應(yīng)積極行導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）[5]。

3 導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰的優(yōu)勢

抗心律失常藥物控制節(jié)律的有效性并不理想，且有增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在合并心衰的房顫患者中更為顯著。AFFIRM[10]、RACE[11]及AFCHF[12]等研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)律控制干預(yù)未能降低總體死亡率。導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰，可顯著改善患者的心功能和生活質(zhì)量，提高生存率并降低再住院率[13]。與藥物治療相比，導(dǎo)管消融能更穩(wěn)定地長期維持竇性心律，控制房顫進(jìn)展，降低房顫患者的心衰發(fā)生率，且無藥物治療的不良反應(yīng)。1項(xiàng)薈萃分析比較了近10年導(dǎo)管消融和藥物治療房顫患者的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融治療房顫雖存在一定的復(fù)發(fā)率，但其房顫一般不再進(jìn)展；而使用藥物治療的患者，每年有10%～15%的陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫[14]。

4 導(dǎo)管消融治療房顫合并射血分?jǐn)?shù)降低的心衰

4.1 改善心功能

導(dǎo)管消融可改善房顫合并射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者的心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。CAMTAF研究[15]表明，與藥物控制心率組相比，導(dǎo)管消融組可顯著增加持續(xù)性房顫合并HFrEF患者的LVEF [（40±12）%對(duì)（31±13）%，P＝0.015]。CAMERA-MRI研究[16]提示導(dǎo)管消融組對(duì)持續(xù)性房顫伴特發(fā)性心肌病（LVEF≤45%）患者的LVEF改善更為顯著[（18±13）%對(duì)（4.4±13）%，P＜0.000 1]，且導(dǎo)管消融術(shù)后LVEF≥50%的比例大大提高（58%對(duì)9%，P＝0.000 2）。及時(shí)應(yīng)用導(dǎo)管消融治療心律失常介導(dǎo)的心肌病可以最大限度地減輕不可逆的心室重構(gòu)[17]。然而，AMICA研究[18]顯示，對(duì)于持續(xù)性房顫合并LVEF≤35%的患者，導(dǎo)管消融組與最佳藥物治療組相比，LVEF增加的數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示導(dǎo)管消融的治療效果可能受基線時(shí)心衰程度的影響，房顫伴嚴(yán)重心衰患者從中獲益有限。

4.2 改善臨床預(yù)后

AATAC研究[19]表明，與胺碘酮相比，導(dǎo)管消融不僅可以增加無房顫復(fù)發(fā)率（71%對(duì)34%，P＜0.001）和降低住院率（31%對(duì)57%，P＜0.001），還能降低房顫合并嚴(yán)重心衰患者的死亡率（8%對(duì)18%，P＜0.05）。CASTLE-AF研究[20]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融組LVEF從基線至60個(gè)月隨訪時(shí)中位絕對(duì)值的增加比藥物治療組顯著升高（8.0%對(duì)0.2%，P＝0.005）。中位隨訪37.8個(gè)月后，與藥物治療組相比，導(dǎo)管消融組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率更低（28.5%對(duì)44.6%，HR＝0.62，P＝0.007），全因死亡率更低（13.4%對(duì)25.0%，HR＝0.53，P＝0.01），因心衰進(jìn)展而住院的人數(shù)比例更少（20.7%對(duì)35.9%，HR＝0.56，P＝0.004），且死于心血管疾病的人數(shù)比例更少（11.2%對(duì)22.3%，HR＝0.49，P＝0.009）。Chen等[13]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與藥物治療組相比，導(dǎo)管消融組可降低房顫合并心衰患者的房顫復(fù)發(fā)率（29.6%對(duì)80.1%，OR＝0.04，P＜0.000 01）、再住院率（OR＝0.44，P＝0.003）和全因死亡率（OR＝0.51，P＝0.000 3），顯著改善LVEF [加權(quán)均數(shù)差（WMD）＝6.8%，P＝0.000 4]，提高患者生活質(zhì)量[明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表評(píng)分（WMD＝－9.1，P＝0.007）]。RAFT-HF研究[21]提示，在降低心衰合并房顫患者的全因死亡率及心衰事件發(fā)生率方面，導(dǎo)管消融組與藥物控制心率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率更低，左室功能改善、生活質(zhì)量改善等次要終點(diǎn)方面更優(yōu)。

5 導(dǎo)管消融治療房顫合并射血分?jǐn)?shù)保留的心衰

房顫是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的危險(xiǎn)因素，也是HFpEF的并發(fā)癥之一。Kelly等[22]發(fā)現(xiàn)節(jié)律控制可改善房顫合并HFpEF患者的預(yù)后，降低其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。Fukui等[23]的研究表明，與藥物治療組相比，導(dǎo)管消融組能顯著降低HFpEF患者的心衰再住院率（P＝0.003 9）。導(dǎo)管消融治療房顫的成功與否與心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，房顫復(fù)發(fā)患者的心衰再住院率為50%，而房顫未復(fù)發(fā)患者中無因心衰再住院的患者。Aldaas等[24]的薈萃分析表明，導(dǎo)管消融治療房顫合并HFpEF同樣安全、有效。EAST-AFNET4研究[25]表明，在1年內(nèi)確診的房顫合并心衰患者中，與常規(guī)治療組相比，早期進(jìn)行節(jié)律控制治療可降低不良心血管事件發(fā)生率。EAST-AFNET4研究亞組分析[26]納入的患者中55%為HFpEF、16.5%為HFrEF，中位隨訪5.1年后發(fā)現(xiàn)，節(jié)律控制組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率更低（HR＝0.74，P＝0.03），且各類型心衰均可從早期節(jié)律控制干預(yù)中獲益。

6 導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰的時(shí)機(jī)選擇

CASTLE-AF研究[27]的主要終點(diǎn)包括全因死亡及因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的再住院，該研究發(fā)現(xiàn)，與藥物治療組相比，導(dǎo)管消融治療房顫合并LVEF降低患者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低；心功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的患者獲益更多，而心功能Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者無明顯獲益。AMICA研究[18]同樣提示，嚴(yán)重晚期心衰患者從導(dǎo)管消融治療房顫中獲益有限。應(yīng)將房顫導(dǎo)管消融治療的“戰(zhàn)線”前移，在房顫患者出現(xiàn)心衰之前或心衰早期即進(jìn)行積極治療，可使患者獲益更多。

有研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰患者術(shù)后效果的指標(biāo)與模型[28-30]；還有研究表明，靜息心室擴(kuò)張程度、心率、心衰類型等指標(biāo)與導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰術(shù)后效果有關(guān)，可用于篩選適合進(jìn)行導(dǎo)管消融治療的人群[31]。觀察性研究表明，房顫合并HFpEF是臨床中接受導(dǎo)管消融治療的主要對(duì)象，約占所有心衰患者的1/2[32]。然而，目前多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究對(duì)象為房顫合并HFrEF患者，且試驗(yàn)規(guī)模較小、隨訪時(shí)間較短，降低了試驗(yàn)結(jié)果的可信度，應(yīng)對(duì)房顫合并HFpEF患者進(jìn)行深入研究。

7 小結(jié)

導(dǎo)管消融治療房顫合并心衰，可減少房顫復(fù)發(fā)、改善心功能、提高生活質(zhì)量、降低再住院率和病死率。應(yīng)在房顫患者出現(xiàn)心衰癥狀前或心衰早期進(jìn)行導(dǎo)管消融治療，可使患者獲益更多。