黃傳兵辨治痹證驗(yàn)案舉隅

★ 束龍武 陳君潔 龐利君 李云飛 黃傳兵（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031）

痹證是由風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)、痹阻氣血，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚、麻木不仁、屈伸不利為主的病癥［1］。臨床上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、脊柱關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病都可參照痹證辨證論治。

導(dǎo)師黃傳兵為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國(guó)第四批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，安徽省江淮名醫(yī)，從事臨床工作30余年，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅用中醫(yī)藥治療痹證，強(qiáng)調(diào)治病求本，且臨證時(shí)善用藥對(duì)。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)舉3則痹證驗(yàn)案，并總結(jié)分析導(dǎo)師的辨證思路與常用藥對(duì)，以供臨床借鑒。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 案一

患者楊某，女，44歲，2021年3月31日初診。四肢關(guān)節(jié)疼痛4月余，自訴曾有產(chǎn)后受涼史?？滔掳Y：四肢關(guān)節(jié)疼痛，以手指指間關(guān)節(jié)脹痛為主，呈游走性，遇風(fēng)遇冷加重，伴心煩、月經(jīng)量少、食欲下降，睡眠尚可，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。此為風(fēng)寒侵襲、肝氣郁結(jié)。檢查：血沉（ESR）7 mm/h，類風(fēng)濕因子（RF）5.7 U/mL，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）0.32 mg/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）<1.50 U/mL，促甲狀腺激素（TSH）1.511 3 mIU/L；自身抗體全套陰性，血常規(guī)、肝腎功能均未見(jiàn)明顯異常。擬方：黃芪15 g，獨(dú)活10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，柴胡6 g，郁金10 g，枳殼10 g，白蒺藜10 g，合歡花10 g，川牛膝10 g，香附10 g，桂枝10 g，羌活10 g，炙甘草6 g，防風(fēng)10 g，麥芽15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2021年4月14日二診：藥后關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，畏風(fēng)寒較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。生化、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。擬方：上方去羌活、獨(dú)活、白蒺藜、川牛膝，加雞血藤15 g、遠(yuǎn)志10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2021年5月5日三診：近來(lái)偶受風(fēng)寒，疼痛加重，伴畏寒、寐差、舌淡、苔薄白、脈弦細(xì)。擬方：前方加酸棗仁20 g、淫羊藿10 g。22劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2021年5月26日四診：藥后諸癥皆輕，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。擬方：前方加紅景天10 g、白術(shù)10 g。28劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。后隨訪患者，未再出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)不適。

按語(yǔ)：本案患者曾有產(chǎn)后受涼史，平素體虛，受風(fēng)寒濕邪氣侵襲，發(fā)為痹證，該患者癥狀明顯，而實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)異常，西醫(yī)療效欠佳，而中醫(yī)通過(guò)審證求因、辨證論治可獲得顯著療效。方中羌活、獨(dú)活二藥，為導(dǎo)師祛風(fēng)除濕、散寒止痛常用的藥對(duì)，皆味辛性溫，功效也極相似，均能祛風(fēng)濕、止痛、解表。二藥合用，祛風(fēng)濕、止痛之力倍增，且能通行上下。川牛膝祛寒濕兼強(qiáng)腰膝，白蒺藜祛風(fēng)。柴胡、郁金、香附疏肝解郁，白芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血以防諸祛風(fēng)藥之辛燥，疏肝氣、養(yǎng)肝血并用。桂枝溫通經(jīng)脈以助陽(yáng)，白芍養(yǎng)血柔肝以益陰，兩者等量，解肌發(fā)表而調(diào)營(yíng)衛(wèi)。麥芽、炙甘草益氣健脾以和中。防風(fēng)、黃芪為益氣固表常用藥對(duì)，防風(fēng)為“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”，與黃芪同用，能祛一身之風(fēng)邪，而無(wú)傷正之弊端。全方外散風(fēng)寒以和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)養(yǎng)肝脾以開(kāi)郁結(jié)。其后就診均以原方加減，以進(jìn)一步鞏固療效。

1.2 案二

患者范某，女，52歲，2022年7月9日初診。雙手足關(guān)節(jié)疼痛10余年，外院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予“甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、雙氯芬酸鈉”等藥物治療。刻下癥：全身多關(guān)節(jié)疼痛，以雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)酸痛、腫脹為主，伴乏力、納差，睡眠一般，大小便正常，已絕經(jīng)，舌紅、苔薄，脈沉細(xì)。檢查：ESR 49 mm/h，RF 36.6 U/mL，hs-CRP 8.37 mg/L，CCP 453 U/mL，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陰性，抗核抗體（ANA），核均質(zhì)型弱陽(yáng)性（1∶320），胞漿顆粒型臨界陽(yáng)性（1∶100），白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10.70×109/L，肝腎功能未見(jiàn)異常。治療：西藥予甲潑尼龍片4.0 mg，口服，早晚各1粒；雷貝拉唑腸溶片20 mg，口服，每晚1粒。中藥擬方：忍冬藤15 g，豨薟草10 g，郁金10 g，陳皮10 g，麥芽20 g，谷芽20 g，海桐皮10 g，海螵蛸10 g，酸棗仁25 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。2022年7月16日二診：患者全身多關(guān)節(jié)疼痛減輕，仍有乏力，納寐尚可，大小便正常，舌紅、苔薄，脈沉細(xì)。檢查：ESR 54 mm/h，RF 42.2 U/mL，CCP 430 U/mL，總膽固醇（T-CHOL）6.21 mmol/L，WBC 9.77×109/L，肝腎功能未見(jiàn)異常。中藥擬方：上方去海桐皮，忍冬藤加量至20 g，加垂盆草15 g、川芎10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。2022年7月30日三診：患者關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，偶有指間關(guān)節(jié)酸痛，乏力較前減輕，納寐可，大小便正常，舌淡紅、苔薄，脈沉細(xì)。ESR 31 mm/h，肝腎功能未見(jiàn)異常。中藥擬方：上方繼用，14劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。2022年8月31日四診：患者訴已無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛，偶有乏力、手指僵硬，無(wú)其余不適。ESR 9 mm/h，RF 26.5 U/mL，肝腎功能未見(jiàn)異常。中藥擬方：上方加太子參25 g。24劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

按語(yǔ)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以自身大小關(guān)節(jié)僵硬、腫痛甚至畸形為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，又稱為“尫痹”。導(dǎo)師認(rèn)為本病以正氣虧虛為本，風(fēng)寒濕邪侵襲為標(biāo)，內(nèi)外相合而發(fā)，初診時(shí)導(dǎo)師以中西醫(yī)結(jié)合治療該RA患者，西藥予甲潑尼龍片抗炎鎮(zhèn)痛，雷貝拉唑腸溶片抑酸護(hù)胃，防止發(fā)生消化道不良反應(yīng)。中藥以內(nèi)服湯劑為主，其中忍冬藤、豨薟草是導(dǎo)師常用藥對(duì)［2］。忍冬藤甘、寒，能清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌焚澰唬骸般y花之藤，乃宜通經(jīng)脈之藥也。”研究表明忍冬藤具有抗風(fēng)濕、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用［3］。豨薟草辛、苦、寒，能祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、解毒?！队窬舅幗狻费云淠堋巴ɡP(guān)節(jié)，驅(qū)逐風(fēng)濕”。實(shí)驗(yàn)表明，豨薟草具有祛除風(fēng)濕、抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制、保護(hù)心血管系統(tǒng)等作用［4-5］。臨床上導(dǎo)師將其相伍使用，一清一利，既清熱解毒，又能通利關(guān)節(jié)止痹痛。郁金、陳皮疏肝行氣，條暢氣機(jī)。谷芽、麥芽藥對(duì)能健脾和中，兩者為粟、大麥的成熟果實(shí)經(jīng)發(fā)芽干燥而成，均味甘性平，入脾、胃經(jīng)，能消食和中健脾。二藥合用，能補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化，促氣血生成?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，麥芽含有多糖類、酶類、生物堿類等多種活性成分，具有助消化、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗血小板凝集、肝臟保護(hù)等作用［6］。海桐皮、海螵蛸均歸肝、腎二經(jīng)，海桐皮善于祛風(fēng)濕、舒筋通絡(luò)；海螵蛸為烏賊骨，有“以形補(bǔ)形”之義，偏于強(qiáng)壯筋骨。酸棗仁養(yǎng)心血以安神。二診時(shí)患者癥狀明顯改善，雖然實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未有所好轉(zhuǎn)，但中醫(yī)治療已有療效，故將上方忍冬藤加量至20 g，去海桐皮，加用垂盆草、川芎。忍冬藤質(zhì)地輕靈而能利關(guān)節(jié)，善于走經(jīng)通絡(luò)，故加大用量以增其功，川芎行氣活血，兼行血中之瘀濁，與郁金、陳皮相伍，氣血兼顧，垂盆草清利濕熱、解毒。三診、四診患者癥狀明顯改善，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)亦趨正常，故仍守原方加減，療效顯著。

1.3 案三

患者趙某，男，27歲，2022年6月8日初診。外院診斷為“脊柱關(guān)節(jié)炎”，服用西藥，效果不明顯?？滔录怪P(guān)節(jié)疼痛，夜間為甚，時(shí)能痛醒，納可，寐差，大小便正常，舌暗紅、苔白，脈沉澀。辨證為肝腎虛損、絡(luò)脈瘀阻。擬方：杜仲10 g，骨碎補(bǔ)10 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，海螵蛸15 g，薏苡仁15 g，山楂15 g，麥芽15 g，千年健10 g，鹿銜草10 g，狗脊10 g，淫羊藿10 g，紅花10 g，桃仁10 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2022年6月18日二診：服上方后疼痛減輕，夜間痛醒次數(shù)明顯減少，睡眠亦有好轉(zhuǎn)，納可，大小便正常，舌暗紅、苔白，脈沉澀。上方加菟絲子10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2022年6月25日三診：疼痛明顯減輕，夜間基本無(wú)痛醒，納寐可，大小便正常，舌暗紅、苔白，脈澀。上方繼用，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2022年7月9日四診：已無(wú)明顯疼痛，未開(kāi)藥，隨訪。后隨訪患者，均無(wú)明顯疼痛。

按語(yǔ)：脊柱關(guān)節(jié)炎（spinal arthritis，SpA）以腰背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“痹證”“大僂”等范疇。其病因病機(jī)主要為肝腎虧虛，或先天稟賦不足，而致筋骨失養(yǎng)、絡(luò)脈瘀滯不通。導(dǎo)師以自擬經(jīng)驗(yàn)方重骨顆粒加減［7］，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、化瘀通絡(luò)。方中杜仲、骨碎補(bǔ)共奏補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之效，牛膝、桑寄生、海螵蛸活血止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)骨，千年健、鹿銜草為祛風(fēng)濕、壯筋骨的常用藥對(duì)。千年健祛風(fēng)濕、健筋骨、活血止痛，《本草正義》載其“宣通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)逐痹，頗有應(yīng)驗(yàn)”，《綱目拾遺》《飲片新參》均言其能壯筋骨。鹿銜草，別名鹿蹄草，《植物名實(shí)圖考》載其“強(qiáng)筋，健骨，補(bǔ)腰腎”?，F(xiàn)代藥理證實(shí)千年健能抗炎鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松［8］，鹿銜草具有抗炎、促成骨細(xì)胞增殖的作用［9］。薏苡仁健脾祛濕、通絡(luò)除痹。痛處固定不移，且夜間為甚，為瘀血阻滯脈絡(luò)，不通則痛，故以桃仁、紅花活血化瘀。山楂、麥芽均能消食健脾和胃，山楂兼能活血。狗脊、淫羊藿溫腎強(qiáng)脊?；颊咭蛱弁炊咻^差，故未予安神之品，重在治病求本，使疼痛除而睡眠自安。二診時(shí)，患者癥狀改善，仍原方繼用，加菟絲子10 g，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“補(bǔ)不足，益氣力”，為藥性平和之補(bǔ)陽(yáng)藥。三診，原方繼用以鞏固療效。

2 理論分析

《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！奔疵鞔_指出，風(fēng)寒濕邪氣侵襲為發(fā)病之外因；又因“邪之所湊，其氣必虛”“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，故必有本虛為發(fā)病的基本條件，內(nèi)在正氣虛弱，氣血不足，衛(wèi)外不固，外受風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外相合，即發(fā)為痹證。

導(dǎo)師深諳中醫(yī)經(jīng)典，認(rèn)為痹證病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝、脾、腎虧虛為本，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！薄端貑?wèn)·上古天真論》載：“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……精少，腎臟衰?！睆奈灏碎_(kāi)始，隨著年齡的增長(zhǎng)，肝、脾、腎三臟日漸虧虛，精氣衰敗，而肝為藏血之臟，肝血虧虛則不能濡養(yǎng)筋骨肌肉，導(dǎo)致筋骨酸軟疼痛；脾居中央，主運(yùn)化，脾氣虛則肢體肌肉失養(yǎng)，肌膚麻木不仁；腎藏精、主骨生髓，腎精不足，骨髓空虛，則脛軟膝酸。外受風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，人體臟腑虛弱，氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不固，腠理空疏，容易感受外邪，而六淫之中，風(fēng)、寒、濕邪易侵襲人體，阻滯經(jīng)絡(luò)，使已虛的氣血愈虛愈滯，如《素問(wèn)·痹論》載“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”，內(nèi)外病因相合而發(fā)為痹證。

治療上導(dǎo)師據(jù)其病因病機(jī)，權(quán)其標(biāo)本緩急，隨證治之。急則治其標(biāo)，若患者正處于急性期，疼痛劇烈，關(guān)節(jié)屈伸不利，則采用祛風(fēng)散寒除濕、通絡(luò)止痛之法，常用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽等；若關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴有局部皮溫升高，則治宜清熱除痹、通絡(luò)止痛，常用忍冬藤、豨薟草藥對(duì)，急性期時(shí)恐中藥難以速效，常采用中西醫(yī)結(jié)合的方法。緩則治其本，若患者處于緩解期，關(guān)節(jié)隱隱作痛，肢體麻木酸楚，勞則加重，伴有怕風(fēng)畏寒等癥，導(dǎo)師從本虛著手，以補(bǔ)益肝腎、健脾滋腎為治療大法［7,10］，兼以益氣固表、健脾和中，常用千年健、鹿銜草、骨碎補(bǔ)、金櫻子、覆盆子等，并輔以谷芽、麥芽等健脾行氣；痹證日久不愈則邪氣深入，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬腫脹、屈伸不利、疼痛固定、皮色暗淡等痰瘀互結(jié)之癥，治療宜行氣活血、化痰祛瘀通絡(luò)，常用柴胡、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、大血藤等行氣活血通絡(luò)之品。

3 結(jié)語(yǔ)

藥對(duì)是在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，由2味相對(duì)固定的藥物配伍組成，具有增效或減毒作用，是中藥與方劑之間的橋梁［11］，導(dǎo)師辨治痹證緊扣病機(jī)，遣方時(shí)善用藥對(duì)。除驗(yàn)案中提到的藥對(duì)外，還有金櫻子-覆盆子、海桐皮-絡(luò)石藤、川芎-雞血藤等藥對(duì)。藥對(duì)常為同類藥物相伍，具有增效之奇功，俗話說(shuō)“用藥如用兵”，一定要熟識(shí)藥性，臨床使用才能得心應(yīng)手。