王林分期論治小兒腺樣體肥大經(jīng)驗(yàn)

★ 楊帆倩 王林（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300381）

腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽腔后壁，是咽淋巴管環(huán)的重要組成部分，能夠產(chǎn)生并分泌免疫球蛋白IgG、IgA等，引起黏膜局部免疫和系統(tǒng)免疫，對(duì)上呼吸道發(fā)揮重要的防御功能。2~10歲的小兒腺樣體增殖旺盛、免疫作用活躍，一般6~7歲時(shí)腺樣體最大，10歲以后開(kāi)始萎縮。由于環(huán)境因素、物化刺激以及上呼吸道感染引起的反復(fù)炎癥刺激等因素導(dǎo)致腺樣體病理性增生肥大，從而引起慢性鼻塞 （包括打鼾和習(xí)慣性張口呼吸）、流涕和閉塞性鼻音，甚則導(dǎo)致頜面部發(fā)育畸形或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、嬰兒猝死綜合征等臨床表現(xiàn)，稱為腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）［1-2］。西醫(yī)采用口服白三烯受體拮抗劑與鼻用糖皮質(zhì)激素或手術(shù)切除作為AH的臨床常規(guī)治療方式。近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥治療腺樣體肥大的臨床報(bào)道增多，且有較多的研究數(shù)據(jù)表明中醫(yī)藥治療AH確切有效。王林主任醫(yī)師潛心兒科臨床工作30余載，對(duì)治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病經(jīng)驗(yàn)頗豐，對(duì)于AH的治療有獨(dú)特見(jiàn)解且臨床療效顯著。筆者有幸拜師于王林主任醫(yī)師門下，受恩師教誨獲益良多，現(xiàn)就王師治療AH的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

腺樣體肥大在古代中醫(yī)典籍中尚無(wú)明確記載，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于“鼻窒”“鼾眠”“痰核”等范疇。王師認(rèn)為腺樣體肥大病位在肺，與脾（胃）肝關(guān)系密切，其發(fā)病不外乎熱、痰、瘀、虛4個(gè)原因，其中痰、瘀是其關(guān)鍵所在，貫穿于AH整個(gè)病程。

《諸病源候論·鼻窒塞氣息不通候》載：“肺氣通于鼻。其臟為冷風(fēng)所傷，故鼻氣不宣利，壅塞成齆。冷氣結(jié)聚，搏于血?dú)?，則生息肉。冷氣盛者，則瘜肉生長(zhǎng)，氣息窒塞不通也。”［3］外邪從口鼻而入，肺先受之，肺氣失司故發(fā)鼻窒?！稖夭l辨·兒科總論》載：“其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！保?］因小兒臟腑稚弱，致其易感外邪，故易于發(fā)病，且臨床易反復(fù)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！保?］脾主運(yùn)化水濕，肺主通調(diào)水道，肺臟受邪，肺氣失司，水液運(yùn)化失常，則水液聚而成痰，久之影響氣血運(yùn)行不暢，乃生瘀血，痰瘀搏結(jié)，則生AH，其如《諸病源候論·鼾眠候》所言：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也?！保?］

2 分期論治

王師以為AH具有病程長(zhǎng)且易反復(fù)的特點(diǎn)，故其治療應(yīng)當(dāng)分為3期：急性期（風(fēng)熱犯鼻證）、遷延期（痰凝血瘀證）、緩解期（肺脾氣虛證）。王師認(rèn)為AH屬于上焦疾病，“治上焦如羽”，其治療藥物宜輕靈，用量宜輕，且因痰、瘀貫穿整個(gè)病程，故治療不離化痰散瘀之法。

2.1 急性期（風(fēng)熱犯鼻證）

此期患兒感受外邪，或寒或熱，但因小兒臟腑、陰陽(yáng)稚弱，形氣未充之生理特點(diǎn)，致其感邪易化熱，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方·小兒門》所言“大概小兒病者純陽(yáng)，熱多冷少也”［5］，故其證以熱證居多。風(fēng)熱之邪，從口鼻而入，阻塞肺氣，失于宣肅，發(fā)為鼻塞，火熱之邪易灼津液，故生痰瘀，三邪雜糅，壅滯鼻咽，故生鼾眠。此期患兒剛發(fā)病或病程較短，臨證可見(jiàn)：鼻塞，流黏涕（或黃或黃白相兼），咽紅腫痛，或呼吸氣粗，夜眠張口呼吸，甚或夜眠打鼾，納食尚可，大便或如?；蚋捎?、甚則便秘，咽紅，扁桃體腫大，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈浮數(shù)（指紋浮紫）。治以疏風(fēng)清熱、宣通鼻竅。選方自擬腺樣體熱證方，藥物組成為金銀花、連翹、荊芥穗、炒牛蒡子、薄荷、辛夷、白芷、炒蒼耳子、炒僵蠶、蟬蛻、桔梗、石菖蒲、炙甘草等。若見(jiàn)目脹目癢，加菊花、蔓荊子；若咽紅痛甚，加射干、板藍(lán)根。

2.2 遷延期（痰凝血瘀證）

朱丹溪言“痰挾瘀血，遂成窠囊”，痰飲、瘀血成為此期最突出的病理產(chǎn)物，而痰飲、瘀血難化，氣血不利漸生有形實(shí)邪，凝滯咽喉故成AH。此期臨床病程較長(zhǎng)，臨證可見(jiàn)：鼻塞，夜眠鼾重甚則出現(xiàn)睡眠呼吸暫停，喉間時(shí)可聞及痰鳴，咳痰質(zhì)黏，流黏涕，常伴見(jiàn)扁桃體腫大、咽部黏膜暗紅、咽后壁濾泡增多或融合成片等，大便溏結(jié)不調(diào)，舌紅或紫暗，苔膩，脈滑或澀（指紋紫滯）。王師以為痰飲、瘀血為陰邪，用藥時(shí)應(yīng)選用溫散之品，過(guò)用寒涼藥不僅使痰瘀不得化，還易損傷脾胃。治以化痰散瘀、祛風(fēng)通竅。選方自擬化痰通竅湯，藥物組成為辛夷、炒蒼耳子、白芷、蟬蛻、炒僵蠶、清半夏、陳皮、石菖蒲、薄荷、桃仁、牡丹皮、三棱、莪術(shù)、赤芍、路路通、炙甘草等。

2.3 緩解期（肺脾氣虛證）

因小兒肺常不足、脾常不足，肺脾氣虛難御外邪，邪入引動(dòng)內(nèi)生之痰瘀，反復(fù)發(fā)??；或因飲食不節(jié)，脾胃難消，食積乃滯，阻遏氣機(jī)，則生痰濁，久之成瘀；或因情志不舒，小兒肝常有余，肝失條達(dá)，肝氣乘脾，致脾失健運(yùn)，乃生痰濁，痰濁挾肺氣而上逆，壅滯鼻咽，故成AH。誠(chéng)如喻嘉言所言：“痰飲結(jié)聚于膈膜而成窠囊，清氣入之，渾然不覺(jué)，每隨濁氣而動(dòng)，乃至寒之亦發(fā)，熱之亦發(fā)，傷酒傷食亦發(fā)，動(dòng)怒動(dòng)欲亦發(fā)?！迸R證可見(jiàn)：反復(fù)外感，鼻塞時(shí)輕時(shí)重，涕白黏，偶伴咳嗽咳痰，夜鼾日久，時(shí)輕時(shí)重，多汗，夜臥不安，偶有夜眠齘齒，食欲欠佳，納食不香，大便正?；蜾缃Y(jié)不調(diào)或便秘，舌淡，苔或薄白或白厚，甚則見(jiàn)地圖舌，脈弱（指紋淡）。此期治療王師意從《東垣試效方》所述“宜養(yǎng)胃氣，使?fàn)I運(yùn)陽(yáng)氣宗氣上升，鼻則通矣”［6］，治以補(bǔ)益肺脾，佐以化痰散結(jié)。選用自擬脾胃方，藥物組成為黃芪、炒白術(shù)、茯苓、砂仁、山藥、木香、柴胡、陳皮、厚樸、雞內(nèi)金、山楂、當(dāng)歸、赤芍、連翹、炙甘草等。若見(jiàn)咽干、咽癢，加沙參、竹葉。

3 病案舉隅

患兒孟某，男，4歲，2022年6月24日初診。主訴：間斷鼻塞、夜眠打鼾數(shù)月余，加重伴夜間呼吸困難3 d?；純翰〕跫议L(zhǎng)未予重視，未行診療，曾不規(guī)律口服氯雷他定、鹽酸左西替利嗪片、孟魯司特鈉等，每于癥狀明顯時(shí)加用糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻，用藥期間癥狀緩解，停藥后癥狀發(fā)作。近3日患兒夜眠呼吸困難加重，出現(xiàn)睡眠呼吸暫停情況，家長(zhǎng)拒絕手術(shù)治療，遂到我院門診尋求中醫(yī)治療?？虝r(shí)癥：鼻塞，流涕，涕色黃質(zhì)黏，寐時(shí)打鼾，夜間憋醒，咽痛不甚，納食尚可，寐欠安，大便質(zhì)硬、日1行，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：咽稍紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°，心肺腹（-）。輔助檢查：血常規(guī)（-），CRP（-），鼻咽側(cè)位片示腺樣體肥大，腺樣體-鼻咽腔比率（A/N）0.91。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大。中醫(yī)診斷：鼻窒-風(fēng)熱犯鼻證。治以疏風(fēng)清熱、宣通鼻竅，予腺樣體熱證方加減。處方：金銀花10 g，連翹10 g，荊芥穗10 g，炒牛蒡子10 g，薄荷10 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻10 g，桔梗10 g，辛夷6 g，白芷10 g，炒蒼耳子10 g，陳皮10 g，半夏10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，路路通10 g，木香10 g，射干10 g，板藍(lán)根10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，早晚溫服。

2022年7月1 日二診：鼻塞較前明顯緩解，仍有少量黃黏涕，寐時(shí)仍打鼾，憋醒次數(shù)較前減少，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈數(shù)。查體：咽稍紅，雙側(cè)扁桃體I°，心肺腹（-）。予一診方減射干、板藍(lán)根、木香，加桃仁10 g、紅花10 g。7劑，煎服法同前。

2022年7月9 日三診：偶鼻塞，寐時(shí)偶打鼾，未再發(fā)憋醒，納可，寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔厚不膩，脈數(shù)。查體：咽稍紅，雙側(cè)扁桃體I°，心肺腹（-）。查鼻咽側(cè)位片示A/N：0.85。予二診方減牛蒡子、路路通、紅花，加木香10 g。14劑，煎服法同前。

2022年7月23 日四診：診前因氣溫變化出現(xiàn)鼻癢、鼻塞甚、稍流涕、偶咳嗽、無(wú)痰、咽痛，無(wú)夜鼾，納可，寐安，二便調(diào)，舌脈同前。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體I°，心肺腹（-）。予三診方加射干、板藍(lán)根。4劑，煎服法同前。

2022年7月28 日五診：無(wú)鼻塞，無(wú)咳嗽，無(wú)夜鼾，納可，寐安，大便干、2日1次，舌淡紅、苔薄，脈平。查體：咽稍紅，雙側(cè)扁桃體I°，心肺腹（-）。復(fù)查鼻咽側(cè)位片示A/N：0.69。改用自擬脾胃方加減：炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，凈砂仁10 g，山藥10 g，木香10 g，柴胡10 g，連翹10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金10 g，山楂10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，炙甘草6 g。7劑，煎服法同前。此后2個(gè)月患兒不定時(shí)復(fù)診，均未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患兒起病已數(shù)月，痰瘀搏結(jié)致其夜眠呼吸困難，但因就診時(shí)癥見(jiàn)表熱之征象，故治療以清解表熱為主，佐以化痰散瘀，一診方用腺樣體熱證方疏散上焦風(fēng)熱，同時(shí)加陳皮、半夏增其化痰之功，牡丹皮、赤芍、木香助其活血之用。后患兒臨床熱象漸退，治療當(dāng)加強(qiáng)其理氣活血之力，故加桃仁、紅花。五診臨床癥消而治療尚未結(jié)束，用脾胃方固其肺脾之氣以御外邪，減少?gòu)?fù)發(fā)。王師強(qiáng)調(diào)，AH診治過(guò)程中應(yīng)當(dāng)運(yùn)用“動(dòng)態(tài)證治”的思路，并非一證僅對(duì)應(yīng)一方，而是從疾病發(fā)展過(guò)程考慮靈活變方，從各期特點(diǎn)選擇方藥加減治療。

4 小結(jié)

一項(xiàng)有關(guān)AH患病率的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，在隨機(jī)抽樣調(diào)查的代表性人群中，AH的患病率高達(dá)34%；在其調(diào)查樣本中，包括轉(zhuǎn)診到耳鼻喉科診所的患者、沒(méi)有合并癥的參與者和（或）完全診斷為睡眠呼吸暫停的患者，AH患病率從42%~70%不等［7］。因AH較高的發(fā)病率以及該病知識(shí)的廣泛普及，家長(zhǎng)們對(duì)于AH的認(rèn)識(shí)度越來(lái)越高，其對(duì)患兒所造成的系列影響愈發(fā)被家長(zhǎng)重視。但因目前國(guó)內(nèi)尚缺乏權(quán)威且統(tǒng)一規(guī)范的有關(guān)兒童腺樣體肥大切除術(shù)適應(yīng)證、禁忌證指南，而且手術(shù)多采用全身麻醉，是否對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)等方面的發(fā)育帶來(lái)影響尚不明確，故手術(shù)治療在臨床難以被家長(zhǎng)接受?；純杭议L(zhǎng)對(duì)于鼻用激素的副作用也存在顧慮，易致患兒臨床依從性差以及用藥不規(guī)范等現(xiàn)象，采用中藥治療AH 在某種程度上可以解決以上臨床問(wèn)題。隨著中醫(yī)學(xué)者對(duì)AH的不斷深入研究，痰瘀成為AH發(fā)病的關(guān)鍵病理因素這一觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)可［8-9］，王師牢牢把握這一要素，將化痰散結(jié)的治療理念貫穿AH 3期治療，臨床療效顯著。除藥物治療外，王師強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)日常調(diào)護(hù)對(duì)于AH治療的重要性，小兒易感外邪，故家長(zhǎng)在日常生活中當(dāng)避寒保暖，且應(yīng)該避免過(guò)敏原吸入，加強(qiáng)衛(wèi)生管理；此外，還應(yīng)當(dāng)注意飲食結(jié)構(gòu)，合理膳食，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體魄，以減少AH復(fù)發(fā)。