椎體骨折占位的司法鑒定簡(jiǎn)論及一例案例分析

田佳佳

安徽金盾司法鑒定所，安徽 滁州 239000

胸腰椎骨折主要由強(qiáng)大外力所致，是一種較為常見(jiàn)的高能量損傷。研究結(jié)果顯示，在胸腰椎骨折患者中有超過(guò)40%的病例會(huì)發(fā)生椎管占位［1］。椎體骨折占位指的是在脊椎骨折的情況下，由于骨折導(dǎo)致的椎體斷裂或變形，使其在脊椎結(jié)構(gòu)中占據(jù)了一定的空間，這就會(huì)在一定程度上引起椎體的移位、壓迫或變形，從而影響周圍的神經(jīng)、血管和組織結(jié)構(gòu)［2］。同時(shí)，這種占位還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊椎局部疼痛、功能障礙、神經(jīng)癥狀以及其他可能的并發(fā)癥［3］。其作為一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，常常在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引起廣泛關(guān)注。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和人們對(duì)生活質(zhì)量的追求，交通事故、工業(yè)意外以及其他各種外力作用導(dǎo)致的椎體骨折占位的案例逐漸增多。司法鑒定在這些案件中扮演著重要的角色，它旨在通過(guò)科學(xué)的手段，為法庭提供客觀、準(zhǔn)確的證據(jù)，以便裁定責(zé)任和賠償。本文將探討椎體骨折占位的司法鑒定分析，并結(jié)合一例具體案例，通過(guò)深入研究和案例分析，旨在更好地理解和應(yīng)用這一領(lǐng)域的知識(shí)，為類似案件提供參考和指導(dǎo)。

一、案例分析

（一）案例摘要

王某，女，2021 年4 月22 日因高處墜落致腰部疼痛伴活動(dòng)受限3 小時(shí)入院就診。查體顯示：腰部觸壓痛（+），雙下肢皮膚淺感覺(jué)較上肢減退，右側(cè)較重，右足腫脹，畸形，腰部因疼痛拒動(dòng)，雙下肢各肌群肌力Ⅲ-Ⅳ級(jí)，右足活動(dòng)受限?；颊哂?021 年4 月22 日住院接受“腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位+減壓內(nèi)固定術(shù)以及右跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定”治療。2021 年5 月30 日出院診斷：腰椎爆裂性骨折（L2）伴不全癱，右跟骨骨折，右骰骨骨折，左距骨骨折，左第五跖骨骨折。

（二）司法鑒定臨床檢驗(yàn)

腰2 椎體粉碎性骨折，可見(jiàn)多條骨折線累及椎體中后柱，椎管內(nèi)可見(jiàn)骨性占位，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)》）標(biāo)準(zhǔn)第5.9.6 條第1 款之規(guī)定，被鑒定人王某腰2 椎體壓縮性粉碎性骨折伴椎管內(nèi)骨性占位的傷殘程度等級(jí)評(píng)定為：九級(jí)。

二、討論

椎體位于脊柱的前部，是一個(gè)圓錐形的骨頭，由外周的成骨組織和內(nèi)部的海綿骨組織組成，其上下端面呈凹凸相配合的關(guān)節(jié)面，與相鄰的椎體一起形成了椎間盤和椎間關(guān)節(jié)［4-5］。這些結(jié)構(gòu)共同維持了脊柱的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)性。從生物力學(xué)的角度分析椎體骨折的機(jī)制主要可以分為以下幾點(diǎn)：第一，外力作用：身體受到較大的外力沖擊；第二，不同大小或方向的外力；第三，骨密度低；第四，椎間盤退化：椎間盤退化，脊柱的穩(wěn)定性降低；第五，身體姿勢(shì)：長(zhǎng)期保持不良姿勢(shì)導(dǎo)致腰椎受到反復(fù)的重壓。在判定損傷與疾病或其他的因果關(guān)系時(shí)，要從客觀實(shí)際出發(fā)，深入到客觀事物中調(diào)查研究，從而才能夠確定損傷與疾病是否客觀存在。在鑒別時(shí)，應(yīng)從損傷到疾病的發(fā)生、致病過(guò)程，其時(shí)間間隔的規(guī)律性和病理變化的連續(xù)性進(jìn)行探索。因此，在鑒別時(shí)應(yīng)注意被鑒定人引起椎體損傷的病史，并分辨損傷由何種外力作用所形成。腰椎粉碎性骨折是椎體骨折中較為常見(jiàn)的一種骨折類型，椎體骨折占位是指椎體骨折后斷端錯(cuò)位并壓迫脊髓或神經(jīng)根的情況［6］。其通常是由于高能量的外力作用而導(dǎo)致，在受到這種強(qiáng)大的外力作用時(shí)，脊柱無(wú)法承受荷載，直接導(dǎo)致腰椎骨組織破裂和錯(cuò)位，從而在一定程度上造成椎體骨折占位［7］。同時(shí)，腰椎粉碎性骨折的暴力方向通常垂直于脊柱軸線方向，這種暴力方向可導(dǎo)致腰椎骨組織破裂和錯(cuò)位，當(dāng)脊柱錯(cuò)位時(shí)，椎體可能壓迫周圍神經(jīng)或脊髓，造成椎體骨折占位［8］。

在判定損傷與疾病間的因果關(guān)系時(shí)又可將其分為直接因果關(guān)系、間接因果關(guān)系以及較難區(qū)分的“臨界型”因果關(guān)系。同時(shí)，根據(jù)損傷基本表現(xiàn)形式，可以將其中的直接因果分為：第一，主要作用，現(xiàn)存后果/疾病主要由外傷造成。第二，完全作用，現(xiàn)存的后果/疾病完全由外傷造成。而在間接因果關(guān)系中，損傷基本表現(xiàn)形式又可分為：第一，輕微作用，損傷誘發(fā)潛在性病變顯現(xiàn)；第二，次要作用，損傷只在疾病過(guò)程中起輔助作用；第三，損傷后又介入了“第三者”的行為，或者介入行為人本身的行為，或者介入了自然因素、醫(yī)源性因素等造成了進(jìn)一步損害；“臨界型”因果關(guān)系又被稱為共同（相當(dāng)）因果關(guān)系，指致傷因素作用于人體患病組織、器官等部位，進(jìn)而在一定程度上導(dǎo)致了病變部位的組織、器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和完整性以及功能發(fā)生障礙，在此過(guò)程中，疾病和損傷兩者共同作用或作用基本相同，若獨(dú)自存在則發(fā)生現(xiàn)存后果的可能性較小。在此次案例中，根據(jù)案例、病歷資料和法醫(yī)檢查所見(jiàn)，被鑒定人王某于2021 年4 月22 日從高處墜落致腰部受傷、腰部疼痛、活動(dòng)受限、腰2 椎體變扁（骨折線累及椎體中后柱）。由此可見(jiàn)，其高處墜落瞬間，腰椎（L2）受到超出其負(fù)荷的縱向暴力作用下，致腰2 椎骨在前后方向上被擠壓，而在左右方向上斷裂或扭曲，造成腰2 椎體粉碎性骨折（骨折線累及椎體中、后柱），因此，被鑒定人腰椎（L2）骨折與2021 年4 月22 日高處墜落傷存在直接因果關(guān)系。

骨折是指骨頭遭受外部力量，使其發(fā)生斷裂或破碎的一種損傷，根據(jù)骨折的程度和形態(tài)，可將骨折分為不完全骨折和完全骨折。在各種損傷中，椎體（尤其是腰椎）可能遭受來(lái)自矢狀軸的屈曲暴力以及來(lái)自縱軸的縱向暴力，極易導(dǎo)致椎體出現(xiàn)粉碎性骨折［9］。被鑒定人腰2 椎體骨折（骨折線累及椎體中、后柱），予以腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位+減壓內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)《分級(jí)》［10］的標(biāo)準(zhǔn)，其傷殘程度構(gòu)成9 級(jí)傷殘。粉碎性骨折是一種嚴(yán)重的骨折類型，其特點(diǎn)是骨折端的骨質(zhì)破碎成多個(gè)小塊。這種骨折可能會(huì)導(dǎo)致多種危害，其中之一是椎管內(nèi)骨性占位。椎管是脊柱內(nèi)部的管道，其中包含著神經(jīng)根和脊髓［11］。椎管內(nèi)骨性占位指的是骨折片段進(jìn)入椎管內(nèi)，進(jìn)而壓迫神經(jīng)組織或脊髓的情況［12］。由于神經(jīng)受到壓迫或損傷，傳遞到肢體的神經(jīng)信號(hào)可能會(huì)受到阻斷或干擾，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉無(wú)力，這就會(huì)在一定程度上使得患者表現(xiàn)出肢體活動(dòng)受限等。這也與被鑒定人入院時(shí)“不能活動(dòng)”的表現(xiàn)一致。分析原因可能是，人體的運(yùn)動(dòng)功能主要通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)控制和協(xié)調(diào)，在神經(jīng)信號(hào)傳遞的過(guò)程中主要涉及兩種類型的神經(jīng)纖維：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維（也稱為“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元”）和感覺(jué)神經(jīng)纖維（也稱為“感覺(jué)神經(jīng)元”）。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維負(fù)責(zé)將腦發(fā)出的指令傳遞給肌肉，以使其收縮和產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)神經(jīng)纖維則將來(lái)自身體各部位的感覺(jué)信息傳遞回腦部，以供意識(shí)和反應(yīng)［13］。當(dāng)粉碎性骨折致椎管內(nèi)骨性占位對(duì)脊髓或神經(jīng)根造成壓迫或損傷時(shí)，占位物的存在會(huì)在一定程度上阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳遞從腦部到肌肉的信號(hào)，這導(dǎo)致腦部無(wú)法有效激活相關(guān)的肌肉，從而導(dǎo)致肌肉無(wú)力和活動(dòng)受限，并且，壓迫或損傷還會(huì)干擾感覺(jué)神經(jīng)纖維將感覺(jué)信息傳遞回腦部的過(guò)程，這就導(dǎo)致了患者出現(xiàn)感覺(jué)異常，進(jìn)而使得其對(duì)肢體位置、觸覺(jué)、疼痛等感覺(jué)有所改變，并在一定程度上影響肌肉的協(xié)調(diào)和控制［14］。這也與此前林濤等［15］的研究結(jié)論相一致。同時(shí)，當(dāng)椎管內(nèi)出現(xiàn)骨性占位時(shí)，感覺(jué)傳遞通路會(huì)受到一定的干擾，進(jìn)而在一定程度上引起感覺(jué)異常，此時(shí)患者多會(huì)出現(xiàn)疼痛、刺痛、麻木、異常感覺(jué)或觸覺(jué)減退等癥狀。被鑒定人入院查體時(shí)“腰部觸壓痛（+），雙下肢皮膚淺感覺(jué)較上肢減退”也證實(shí)了這一點(diǎn)。分析原因可能是，當(dāng)椎管內(nèi)出現(xiàn)骨性占位時(shí)，會(huì)對(duì)周圍的神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫或干擾，這種壓迫或干擾主要從以下兩個(gè)方面導(dǎo)致感覺(jué)異常和相應(yīng)的癥狀：第一，機(jī)械壓迫：骨性占位物可以直接或間接地壓迫周圍的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，包括脊髓和神經(jīng)根。這種壓迫會(huì)在一定程度上損害神經(jīng)纖維的正常傳遞，并且干擾神經(jīng)信號(hào)的流動(dòng)。當(dāng)神經(jīng)受到壓迫時(shí)，它們可能會(huì)傳遞異常的信號(hào)，從而引起疼痛、刺痛、麻木、異常感覺(jué)或觸覺(jué)減退等感覺(jué)異常癥狀；第二，血液供應(yīng)不足：骨性占位物可通過(guò)壓迫或阻塞椎管內(nèi)的血管，導(dǎo)致脊髓及其周圍神經(jīng)組織的血液供應(yīng)不足，缺血狀態(tài)可能會(huì)影響神經(jīng)組織的正常功能，從而引起感覺(jué)異常癥狀。

由于神經(jīng)是負(fù)責(zé)傳遞體內(nèi)信息的重要組織，因此當(dāng)神經(jīng)受到壓迫時(shí)，這種壓迫或干擾會(huì)導(dǎo)致感覺(jué)傳遞通路受阻或受損，導(dǎo)致身體部位感覺(jué)異常［16］。并且，在椎管內(nèi)，脊髓是負(fù)責(zé)傳遞神經(jīng)信號(hào)的主要結(jié)構(gòu)，當(dāng)骨性占位壓迫脊髓時(shí)，會(huì)在一定程度上干擾神經(jīng)信號(hào)的正常傳輸，進(jìn)而影響了患者的感覺(jué)功能。

綜上，椎體骨折在法醫(yī)臨床鑒定中較為常見(jiàn)，本案例中被鑒定人從高處摔下致受傷致腰2 椎體粉碎性骨折，可見(jiàn)多條骨折線累及椎體中后柱，椎管內(nèi)可見(jiàn)骨性占位，綜合評(píng)定其傷殘程度構(gòu)成九級(jí)傷殘。在分析壓縮性粉碎性骨折伴椎管內(nèi)骨性占位時(shí)，需要考慮外力的客觀事實(shí)，同時(shí)還需要對(duì)被鑒定人損傷形成的具體原因進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中影像學(xué)資料作為此次分析椎管內(nèi)骨性占位的重要方式，為骨折及椎管內(nèi)骨性占位提供了關(guān)鍵信息。因此，在司法鑒定的工作過(guò)程中，對(duì)于壓縮性粉碎性骨折伴椎管內(nèi)骨性占位的司法訴訟案件需要結(jié)合客觀事實(shí)以及主要原因進(jìn)行綜合分析，從而得到科學(xué)、客觀的鑒定報(bào)告。