中西醫(yī)治療結(jié)直腸癌引起的相關(guān)消化道反應(yīng)的探究

盧佳萱，賀佳文，韓 冰，汪世婷,王瑞平,2*，金志超,2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

結(jié)直腸癌作為目前在全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率在我國均呈上升趨勢[1-2]。因其早期無明顯癥狀、國內(nèi)腸鏡檢查并非是常規(guī)體檢項目以及群眾防癌意識淡薄，故臨床發(fā)現(xiàn)時常已進(jìn)展至中晚期[3-4]?；?、靶向治療、免疫治療是目前臨床常用的抑制腫瘤生長、侵襲的手段，三者均不可避免會帶來多種副反應(yīng)，其中以消化道反應(yīng)最常見[5]。腫瘤存在本身以及抗腫瘤治療均對人體機(jī)能狀態(tài)影響較大，研究表明，腫瘤是眾多內(nèi)科疾病中營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的，尤其是消化道惡性腫瘤[6]。結(jié)直腸癌患者長期進(jìn)行抗腫瘤治療，機(jī)體機(jī)能受損嚴(yán)重，同時臨床中亦不乏部分患者帶瘤生存，營養(yǎng)消耗增多，加之治療同時所帶來的多種消化道副反應(yīng)，如腹脹、納差、惡心嘔吐、腹瀉等，影響食物攝入、吸收，營養(yǎng)攝入下降的同時，營養(yǎng)流失增加，故長久的抗腫瘤治療相關(guān)消化道副反應(yīng)不斷積累勢必最終導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良。有數(shù)據(jù)顯示，腫瘤患者合并營養(yǎng)不良的發(fā)生率有40%～80%，而進(jìn)一步發(fā)展成惡病質(zhì)的患者可占50%～80%[6-7]。故結(jié)直腸癌抗腫瘤治療相關(guān)消化道反應(yīng)的中西醫(yī)診治在臨床不可忽視，其與結(jié)直腸癌患者的生存期和生活質(zhì)量密不可分，故本文將分別從西醫(yī)和中醫(yī)兩個角度介紹目前臨床對結(jié)直腸癌抗腫瘤治療相關(guān)消化道反應(yīng)的治療，以期為臨床實踐提供參考。

1 西醫(yī)診治

目前結(jié)直腸癌多采用以化療為主的綜合治療模式，但無論是化療、靶向治療還是免疫治療，均可導(dǎo)致程度不一的消化道副反應(yīng)，且表現(xiàn)形式眾多。而消化道副反應(yīng)的頻繁發(fā)生最終會影響患者的營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，甚至可引起惡病質(zhì)。常見的消化道副反應(yīng)有腹脹、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等，結(jié)合臨床發(fā)生頻率，本文選擇以惡心嘔吐和腹瀉為例進(jìn)行分析。

1.1 惡心嘔吐

惡心嘔吐最常由化療引起，此類情況可稱為化療相關(guān)性惡心嘔吐（Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV）?？鼓[瘤藥物本身、治療方案、患者自身狀況均會影響CINV 的發(fā)生，但藥物自身的催吐潛能被認(rèn)為是其發(fā)生的最重要因素。目前，針對西醫(yī)探索出的惡心嘔吐的不同發(fā)病機(jī)制，臨床已研究出多種藥物，常用藥有各種司瓊類、糖皮質(zhì)激素、多巴胺受體阻滯劑等[8-9]。CINV 的治療當(dāng)以預(yù)防為主，在進(jìn)行相關(guān)抗腫瘤治療前即應(yīng)結(jié)合抗腫瘤藥物的催吐性分級等充分評估患者嘔吐發(fā)生風(fēng)險，制定個體化的嘔吐防治方案，且藥物應(yīng)用需覆蓋整個風(fēng)險期，全程管理。

1.2 腹瀉

結(jié)直腸癌抗腫瘤治療相關(guān)性腹瀉多由化療或靶向治療引起，患者因使用化療藥物而引起的腹瀉常稱為化療相關(guān)性腹瀉（Chemotherapy Induced Diarrhea，CID）。目前，臨床上尚無針對分子靶向藥物所致腹瀉的特效藥，其治療參考CID的常用藥，臨床常選用洛哌丁胺、易蒙停、奧曲肽、益生菌等治療化療相關(guān)性腹瀉[10-11]。治療第一步仍是預(yù)防，進(jìn)行抗腫瘤治療前需注意停用所有緩瀉劑，治療后注意飲食，避免食用會加速腸蠕動的食物。腹瀉發(fā)生后針對腹瀉的不同程度、發(fā)生類型進(jìn)行評估，選擇不同的治療方案。若腹瀉嚴(yán)重且發(fā)作頻繁，患者難以耐受，需要減少抗腫瘤藥物使用劑量或者中斷治療，但大多數(shù)抗腫瘤藥物引起的腹瀉多為輕度或中度。

2 中醫(yī)辨證論治

大腸癌歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸覃”“鎖肛痔”“積聚”等范疇，其病位在腸，隸屬消化系統(tǒng)疾患，由脾統(tǒng)攝，脾又與胃相表里，故其與脾胃關(guān)系尤為密切。中醫(yī)認(rèn)為抗腫瘤藥物藥性峻猛，多視為“藥毒”，患者機(jī)體長期經(jīng)受癌毒及藥毒侵襲，脾胃功能直接受損，氣機(jī)升降失調(diào)，進(jìn)而影響他臟，尤易犯肝、腎，臟腑氣機(jī)逆亂，故出現(xiàn)多種消化系統(tǒng)疾患。因此臨床治療腸癌抗癌相關(guān)消化道反應(yīng)時需以調(diào)補(bǔ)脾胃，協(xié)調(diào)氣機(jī)升降為基本治法，同時配合疏肝祛濕、溫腎收澀等，臟腑氣機(jī)運(yùn)行正常，則消化系統(tǒng)相關(guān)癥狀得以改善，進(jìn)而減少患者營養(yǎng)不良發(fā)生的概率。

2.1 調(diào)補(bǔ)脾胃，協(xié)調(diào)升降

脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣血生化之源，腸癌患者均有脾胃虛弱的病機(jī)基礎(chǔ)，加之抗癌治療長期侵襲、手術(shù)損傷氣血、癌毒直接侵犯等多方面因素，致使患者脾胃虛弱日益加重、氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致臨床多種消化道癥狀的發(fā)生，且脾胃虛弱、氣機(jī)升降失常的病機(jī)貫穿大腸癌患者疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程。故調(diào)補(bǔ)脾胃、恢復(fù)氣機(jī)升降是改善大腸癌患者抗腫瘤治療相關(guān)消化道副反應(yīng)的主要治療方法。臨床診療時，常可見患者或有脘腹脹滿、腹部疼痛、倦怠乏力、惡心欲吐、大便稀溏等臨床表現(xiàn)，由于患者消化道癥狀表現(xiàn)類型眾多，脾與胃關(guān)系密不可分，健脾與和胃殊難分開，故以脾升胃降，協(xié)調(diào)氣機(jī)升降平衡為治療的總核心。脾升清，胃降濁，兩者升降相因，對立統(tǒng)一，共同助力完成人體氣機(jī)的正常運(yùn)行、保證人體正常的生命活動。為更好地改善患者癥狀，治療時除需明確疾病病位外，還需進(jìn)一步辨明疾病的病勢。由于二者關(guān)系密切，升降相因，故上升的脾氣能一定程度上促使胃氣下降，而下降的胃氣亦能在一定程度上促使脾氣上升。無有升而不降，亦無有降而不升，臨床治療時需辨明患者病勢屬于偏降還是偏升，患者脾胃氣機(jī)升降失常的異常程度及偏向決定遣方用藥。用藥若以升為主，須當(dāng)佐以降，升中有降，以此來達(dá)到以降促升的效果；用藥若以降為主，須當(dāng)佐以升，降中有升，以此來達(dá)到以升促降的效果；患者的異常偏失程度若類同，則升降等同。總而言之，調(diào)補(bǔ)脾胃，恢復(fù)氣機(jī)的正常運(yùn)動離不開升降并用[12-13]。如此，脾氣得升則健運(yùn)，胃氣得降則調(diào)和，水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)能被正常吸收、輸布全身，受納腐熟后的糟粕能順利下行到腸腑，機(jī)體元?dú)獾靡猿渑妫鷻C(jī)得以活躍。如上海市名中醫(yī)馬貴同教授[14]主張從脾胃入手，調(diào)和脾胃、恢復(fù)氣機(jī)治療化療相關(guān)消化道副反應(yīng)，臨床已取得滿意療效。張繼康等[15]通過多個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行META 分析后得出益氣健脾法可改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療相關(guān)惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，降低發(fā)生率。

2.2 疏肝解郁，輔以祛濕

清代著名御醫(yī)黃元御結(jié)合自身所學(xué)及臨床實踐提出氣機(jī)升降理論，認(rèn)為中焦脾胃為氣機(jī)升降的樞軸，同時亦是起點(diǎn)，心、肺、肝、腎之氣受中焦脾胃之氣升降調(diào)節(jié)而回旋運(yùn)轉(zhuǎn)一周，周而復(fù)始，同時心、肺、肝、腎之氣正常回旋運(yùn)轉(zhuǎn)又會促進(jìn)脾胃氣機(jī)的正常升降。肝屬木，主疏泄、可促進(jìn)膽汁的分泌與排泄，亦主調(diào)暢情志。五行中，肝木克脾土，大腸癌患者均有脾胃虛弱，故肝木疏泄太過，進(jìn)而橫逆犯脾，致使中焦脾胃氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)各種消化道癥狀；抑或患者罹患腫瘤，憂思焦慮，情志不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，憂思亦可傷脾，故中焦脾胃氣機(jī)本身受損，又無法得肝疏泄調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，升降失常，出現(xiàn)各種消化系統(tǒng)癥狀。惡性腫瘤屬于慢性消耗性疾病，長期脾胃虛弱，漸生濕氣痰濁，進(jìn)而阻滯氣機(jī)，加重中焦脾胃氣機(jī)升降的失常程度。故臨床治療還需注意結(jié)合疏肝解郁之法，同時輔以祛濕。臨床患者若兼見胸脅脹悶疼痛、口干口苦、嘔吐酸水等，遣方用藥時?？杉尤氩窈⑾愀?、香櫞、佛手、娑羅子等疏肝解郁，以復(fù)脾胃氣機(jī)；若兼見脘腹痞滿、泄瀉、舌苔白膩、脈滑等，遣方用藥時可加入白術(shù)、茯苓、薏苡仁、砂仁、蒼術(shù)等祛濕健脾，以復(fù)脾胃氣機(jī)。我?guī)熗跞鹌浇淌赱16]運(yùn)用健脾疏肝法治療晚期結(jié)直腸癌患者臨床已取得肯定療效。王秀珍等[17]對術(shù)后肝郁脾虛型大腸癌患者運(yùn)用疏肝理脾湯時發(fā)現(xiàn)配合中藥湯劑治療可改善患者腹脹、大便異常等癥狀，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。馬灝川等[18]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)認(rèn)識提出大腸癌術(shù)后化療相關(guān)消化道副反應(yīng)與濕邪緊密相關(guān)。龔立堯[19]應(yīng)用健脾祛濕湯聯(lián)合CapeOx 化療方案治療術(shù)后脾虛濕瘀型結(jié)腸癌患者發(fā)現(xiàn)配合中藥湯劑可明顯改善患者惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 溫腎收澀，補(bǔ)中寓行

腎主封藏、司二便，乃先天之本，元?dú)庾鳛槿梭w生命運(yùn)動的原動力由腎所藏精氣化生，亦離不開后天水谷精氣的滋養(yǎng)；脾胃為后天之本，生化氣血的根源，脾胃正常運(yùn)化、受納腐熟亦依賴于腎氣溫煦，如此方可生生不息、健運(yùn)旺盛。大腸癌屬于慢性疾病，且患者多需長期經(jīng)受抗癌治療，久病必?fù)p及腎臟，腎虛日久，進(jìn)而脾胃正常運(yùn)化、受納腐熟功能受損，造成脾胃氣機(jī)升降失職，招致多種消化道癥狀的發(fā)生。故臨床治療亦需根據(jù)患者病情，結(jié)合溫腎收澀之法，補(bǔ)中寓行，養(yǎng)先天以滋后天。多數(shù)中醫(yī)認(rèn)為化療藥、靶向藥等抗腫瘤藥物藥性寒涼，為陰毒，故腎氣、腎陽受損為先、為重。寒性收引、使腎中氣機(jī)凝滯，進(jìn)而影響脾胃氣機(jī)正常升降，臨床若兼見患者出現(xiàn)腰膝冷痛、五更泄瀉、小便清長等癥狀，遣方用藥時可加入補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、山藥、菟絲子等溫腎收澀。同時需注意不可峻補(bǔ)，補(bǔ)益過速或太過不僅增加受損脾胃負(fù)擔(dān)，亦易造成氣機(jī)壅滯、助濕礙脾?！把a(bǔ)中寓行”“陽氣以通為補(bǔ)”，在平補(bǔ)同時配合行氣補(bǔ)氣，陽氣得通得補(bǔ)，運(yùn)行有秩，則脾胃之氣升降有司。“風(fēng)能壯氣”，亦可在治療同時酌加川芎、防風(fēng)、羌活、蔓荊子等風(fēng)藥，配合風(fēng)藥輕靈暢達(dá)、升散走竄的特性，可助力恢復(fù)脾胃氣機(jī)的正常升降、氣血的正常運(yùn)行。譚雅彬等[20]應(yīng)用健脾補(bǔ)腎方改善脾腎陽虛型大腸癌術(shù)后患者腸道菌群的基礎(chǔ)研究已獲得數(shù)據(jù)支持，為該方多方面改善患者相關(guān)癥狀提供理論依據(jù)。吳超君等[21]通過探尋補(bǔ)腎法治療大腸癌的理論依據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，闡明補(bǔ)腎法在治療過程中不可或缺的地位。楊晨等[22]將溫腎健脾湯應(yīng)用于進(jìn)行結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療的患者后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中醫(yī)藥可減少患者治療過程中的胃腸不適，改善免疫功能，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[23-28]。

3 小結(jié)

抗腫瘤治療相關(guān)消化道副反應(yīng)作為患者最直觀的感受，隸屬臨床最常見副反應(yīng)之一，其發(fā)生頻率、程度會直接影響患者依從性，進(jìn)而影響治療效果、治療進(jìn)度等，以及長久的治療對患者機(jī)體損傷明顯，進(jìn)而影響患者營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致患者對治療的耐受度下降，甚或中斷治療。故中醫(yī)和西醫(yī)均對此非常重視，但現(xiàn)階段仍有相當(dāng)一部分患者使用西藥后相關(guān)癥狀控制不佳，而配合中藥多成分、多途徑、多靶點(diǎn)的作用模式，結(jié)合中醫(yī)辨證論治理念，可使更多的患者成功受益[29-30]。然中醫(yī)藥目前的基礎(chǔ)研究仍尚欠缺，未來需開展更多大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲實驗，采取更多的客觀指標(biāo)來佐證臨床療效，助力中醫(yī)藥走向世界。