王靜
(遼寧省撫順市遼健集團撫礦總醫(yī)院骨二科,遼寧 撫順 113000)
肱骨近端骨折指在外界暴力作用下, 肱骨外科頸及其以上肱骨部分完整性、連續(xù)性遭到破壞,常見病因為外界暴力,患者臨床以肩部疼痛、腫脹、活動受限等為典型癥狀,嚴重影響日常生活,若不及時治療,可能會引起神經(jīng)血管損傷、畸形愈合等并發(fā)癥,增加臨床治療難度[1-2]。 臨床治療肱骨近端骨折方式包括非手術治療、手術治療,針對移位不嚴重的肱骨近端骨折,可采用非手術治療,而對于移位明顯或非手術治療失敗的骨折,則需進行手術治療[3]。 手術作為肱骨近端骨折治療的重要方式, 可有效促進骨折復位,然而患者圍術期疼痛明顯,術后難以堅持相關功能鍛煉,不利于肩關節(jié)功能恢復,為加快患者恢復進程,臨床需采取有效護理措施[4-5]。 疼痛護理管理路徑以持續(xù)性評估患者疼痛為前提, 根據(jù)其疼痛特點制訂針對性護理干預措施,以有效控制疼痛,現(xiàn)已在多種疾病疼痛護理中廣泛應用[3]。 基于此,本研究選取我院2019 年10 月—2020 年11 月收治的104 例肱骨近端骨折患者為對象,通過分組對照,分析疼痛護理管理路徑護理對疼痛程度及肩關節(jié)功能恢復的影響。 現(xiàn)報告如下。
選取我院收治的104 例肱骨近端骨折患者為研究對象,按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,各52 例。 本研究獲院醫(yī)學倫理委員會審核批準。 對照組中男27 例,女25 例;年齡61~78 歲,平均年齡(69.13±1.14)歲;病程1~7 h,平均病程(4.05±0.12)h;骨折原因為高處墜落16 例, 跌傷19 例, 劇烈撞擊17例;文化程度為初中及以下23 例,高中及大專20例,本科及以上9 例;體質(zhì)指數(shù)18.6~29.3 kg/m2,平均體質(zhì)指數(shù)(23.98±2.21)kg/m2。觀察組中男24 例,女28 例;年齡62~78 歲,平均年齡(69.21±1.16)歲;病程1~7 h,平均病程(4.11±0.13)h;骨折原因為高處墜落15 例,跌傷21 例,劇烈撞擊16 例;文化程度為初中及以下20 例,高中及大專21 例,本科及以上11 例;體質(zhì)指數(shù)18.2~29.7 kg/m2, 平均體質(zhì)指數(shù) (24.03±2.25)kg/m2。 2 組一般資料對比, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。
(1)納入標準:經(jīng)X 線、CT 等影像學檢查,結合患者臨床表現(xiàn)確診為肱骨近端骨折;均需手術治療,且符合手術指征;精神均無障礙,可正常溝通;無感染性疾??;未合并其他骨折;凝血、免疫功能均正常;患者、家屬均知情,且簽署同意書。 (2)排除標準:合并肝、腎等器官功能障礙;近1 個月內(nèi)實施過重大手術;合并肩關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等肩關節(jié)疾??;存在血管或神經(jīng)損傷;病理性、開放性骨折。
對照組采用常規(guī)護理干預:患者入院后,護理人員以口頭形式對其進行健康宣教, 講解肱骨近端骨折相關知識、治療方式及相關注意事項。 術前根據(jù)患者具體情況,合理調(diào)整體位,對手術部位進行清潔護理;術后遵醫(yī)囑合理采用抗感染、鎮(zhèn)痛藥物,叮囑患者加強皮膚清潔護理,并進行飲食、心理等方面的基礎護理,指導患者根據(jù)自身耐受情況,適當進行功能鍛煉。 出院后電話隨訪每2 周進行1 次,叮囑患者及時到醫(yī)院復診,持續(xù)護理3 個月。 觀察組實施疼痛護理管理路徑干預,具體內(nèi)容如下。 (1)組建疼痛護理管理路徑小組:由1 名主治醫(yī)師、1 名護士長、1 名專業(yè)理療師、1 名理療師及3 名護理人員組成, 小組成員均接受專業(yè)化疼痛管理路徑相關知識培訓, 主要包括疼痛評估方式、合理使用鎮(zhèn)痛藥物、疼痛護理措施及護理過程中相關注意事項等, 考核合格后方可入組。 (2)疼痛評估:患者入院第1 天,護理人員與其主動進行溝通交流,發(fā)放肱骨近端骨折宣教手冊,詳細講解疾病相關知識,包括骨折發(fā)生機制、危害,主治醫(yī)生告知其治療方式、相關注意事項,叮囑患者積極配合。 護理人員了解、記錄患者疼痛史,評估其疼痛程度,進行疼痛教育,主要向患者講解忍受疼痛的危害、目前臨床鎮(zhèn)痛新觀念,糾正其錯誤觀念;同時,鼓勵家屬共同接受疼痛教育,指導患者通過深呼吸、聽音樂等多種方式轉移疼痛注意力, 盡可能保持輕松的狀態(tài),以提升疼痛控制效果。 (3)心理干預:護理人員對患者進行疼痛護理過程中,予以關懷、安撫,密切關注其心理狀態(tài), 并聯(lián)合家屬, 與患者加強溝通、交流,了解其當前心中存在的顧慮,及時解答,盡可能滿足其需求。 向患者講解既往肱骨近端骨折治療良好的患者案例, 鼓勵其以積極樂觀心態(tài)看待疾病,增強治療自信。 (4)疼痛護理具體措施:①術后第1 天。 護理人員遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物,向患者詳細解釋藥物作用、注意事項。 理療師運用點、按、揉等手法按摩患者患肢周圍, 并可進行針對疼痛部位的按摩, 按摩過程中需根據(jù)患者耐受程度合理控制按摩力度。 引導患者深呼吸,保持身體處于放松狀態(tài),經(jīng)鼻深吸一口氣,吸氣結束后,屏氣數(shù)秒,再緩慢通過鼻將氣體呼出。 同時,可指導患者通過聽輕音樂、看電視等方式轉移注意力,并以耐受為前提,適當進行腕關節(jié)功能訓練,3 次/d,30 min/次。 ②術后第2天~出院前1 天。 護理人員指導患者根據(jù)耐受程度旋轉肩關節(jié),保持每次訓練時間為30 min,1 次/d,并進行肩關節(jié)鐘擺式、上舉等訓練,訓練過程中利用VAS持續(xù)性評估患者疼痛程度,若疼痛明顯,無法耐受,需針對性調(diào)整訓練方案。③出院當日。護理人員向患者講解居家護理期間相關注意事項,組建微信群,每日不定時在群內(nèi)發(fā)送肱骨近端骨折護理內(nèi)容, 電話隨訪每2 周進行1 次,詢問患者居家疼痛、肩關節(jié)功能恢復情況,叮囑其若出現(xiàn)明顯疼痛,需及時到醫(yī)院復診。 (5)總結反思:小組成員需定時組織開會,1次/周,護理人員反映疼痛護理管理效果,總結歸納,針對性調(diào)整、完善疼痛護理方案。 持續(xù)護理3 個月。
(1)疼痛程度:護理前、護理3 個月后采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估2 組患者疼痛程度,評分范圍0~10 分,其中評分1~3 分視為輕度疼痛,患者存在一定疼痛,但在可忍受范圍內(nèi),不會干擾生活、睡眠;評分4~6 分視為中度疼痛,患者存在明顯疼痛,已經(jīng)無法忍受,需服用鎮(zhèn)痛藥物緩解,對睡眠質(zhì)量影響較大;評分7~10 分視為重度疼痛,患者存在劇烈疼痛,已經(jīng)無法忍受,需服用鎮(zhèn)痛藥物緩解,對睡眠質(zhì)量影響極為嚴重。 評分越高表示患者疼痛越嚴重。(2)心理狀態(tài):護理前、護理3 個月后采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)[7]評估2 組患者心理狀態(tài)。①SDS。共20 個項目,評分均1~4 分(1 分為很少有;2 分為有時有;3 分為大部分時間有;4 分為絕大部分時間有),得分×1.25 取整數(shù),總分100分,以53分為分界值,評分越高表示患者抑郁情緒越重。②SAS。項目共20 個, 均采用4 級評分法,1 分為沒有;2 分為小部分時間有;3 分為相當多時間有;4分為絕大部分時間或全部時間有,得到各項總分后×1.25 取整數(shù),最終滿分100 分,以50 分為分界值,評分越高表示患者焦慮情緒越重。 (3)肩關節(jié)功能恢復情況:護理前、 護理3 個月后采用Constant-Murley 肩關節(jié)評分系統(tǒng)[8]對2 組患者肩關節(jié)功能進行評估,包括疼痛、日常生活活動能力、關節(jié)活動范圍及肌力四個維度, 評分分別為0~15 分、0~20 分、0~40 分和0~25分,總評分0~100 分,評分越高表示患者肩關節(jié)功能恢復情況越好。 (4)睡眠質(zhì)量:護理前、護理3 個月后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估2 組患者睡眠質(zhì)量,PSQI 量表由18 個自評條目、5 個他評條目組成, 他評條目不參與計分,18 個自評條目可合成7個因子,分別為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能,各因子評分0~3 分,總分21 分,以7 分為分界值,≥8 分為睡眠質(zhì)量差,評分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差[9]。 (5)護理滿意度:采用院內(nèi)自制護理滿意度調(diào)查表評價,包括護理人員態(tài)度、技能等多個方面,總評分0~100 分,其中≤60 分視為不滿意;61~89 分視為部分滿意;≥90分視為非常滿意。其Cronbach’s α 系數(shù)為0.853,重測效度為0.864。非常滿意、部分滿意均視為滿意。滿意率度=(非常滿意+部分滿意)/總例數(shù)×100%。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,疼痛程度、心理狀態(tài)、肩關節(jié)功能恢復情況、睡眠質(zhì)量等計量資料用(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;護理滿意度等計數(shù)資料以(n,%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
護理前,2 組疼痛程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,2 組VAS 評分均較護理前降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表1。
表1 2 組患者疼痛程度比較(±s,分)
表1 2 組患者疼痛程度比較(±s,分)
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護理前,2 組心理狀態(tài)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,2 組SDS、SAS 評分均較護理前降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 2 組患者心理狀態(tài)比較(±s,分)
表2 2 組患者心理狀態(tài)比較(±s,分)
注:與同組護理前比較,*P<0.05。
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護理前,2 組肩關節(jié)功能恢復情況比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,2 組疼痛、日常生活活動能力、關節(jié)活動范圍及肌力評分均較護理前升高,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 2 組患者肩關節(jié)功能恢復情況比較(±s,分)
表3 2 組患者肩關節(jié)功能恢復情況比較(±s,分)
注:與同組護理前比較,*P<0.05。
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護理前,2 組睡眠質(zhì)量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理后,2 組PSQI 評分均較護理前降低,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 2 組患者睡眠質(zhì)量比較(±s,分)
表4 2 組患者睡眠質(zhì)量比較(±s,分)
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對照組中非常滿意18 例,部分滿意25 例,不滿意9 例,總滿意度為82.69%(43/52);觀察組中非常滿意22 例,部分滿意28 例,不滿意2 例,總滿意度為96.15%(50/52)。2 組護理滿意度比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.981,P=0.026)。
肱骨近端骨折作為人體全身骨折中的常見骨折,發(fā)生率占全身骨折的5%~8%。 近年來,隨著人口老齡化加劇,老年人因骨質(zhì)疏松、骨脆性增高,使得肱骨近端骨折發(fā)生率不斷升高, 而肩關節(jié)是上肢中最靈活的關節(jié),與日常生活、工作緊密相關,若不及時治療,會極大影響患者生活質(zhì)量[10]。 臨床治療肱骨近端骨折以緩解疼痛、穩(wěn)定骨折塊、促進患肢功能恢復為主要目的, 多數(shù)患者通過保守治療可達到滿意效果,但對于復雜的肱骨近端骨折,保守治療難以取得骨折斷端的復位,常需要手術治療[11]。然而,手術雖可有效促進骨折復位,但具有一定創(chuàng)傷性,患者圍術期疼痛明顯,依從性差,會極大影響康復進程,故需采取有效的疼痛護理措施,以減輕患者疼痛,改善預后。
常規(guī)護理由護理人員主導, 僅提供患者口頭宣教、飲食、心理等方面的基礎護理,缺乏有效溝通、交流,患者對肱骨近端骨折、治療方式認知不清,出于擔憂、害怕,會產(chǎn)生一定的身心應激反應,影響手術效果;同時,護理人員僅遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛藥物,患者未對疼痛管理的重要性有清晰認知, 無法獲得針對性的疼痛護理,影響疼痛控制效果,臨床應用愈發(fā)受限[12]。 本研究結果顯示,護理后,觀察組VAS 評分低于對照組,SDS、SAS 評分均低于對照組,疼痛、日常生活活動能力、 關節(jié)活動范圍及肌力評分高于對照組,PSQI 評分低于對照組, 護理滿意度高于對照組(P<0.05),提示在肱骨近端骨折患者中實施疼痛護理管理路徑干預對減輕疼痛、負性情緒效果顯著,有利于促進肩關節(jié)功能恢復,改善睡眠質(zhì)量,進而提高護理滿意度。 莫玉珠等[13]研究結果顯示,疼痛控制護理能夠有效緩解膝關節(jié)骨折患者的負性情緒, 提高其鍛煉依從性,與本研究結果具有一致性。 其原因為疼痛護理管理路徑強調(diào)醫(yī)護患協(xié)同參與, 將患者納入其中,通過組建護理小組,以評估患者疼痛程度為前提,利用VAS 評分對其進行疼痛評估,可明確疼痛控制目標,據(jù)此采取針對性的疼痛護理干預措施,提高護理質(zhì)量。 護理人員對患者進行疼痛教育,詳細講解忍受疼痛的危害,可促使其主動表達自身疼痛情況,便于疼痛護理管理工作的開展;同時,告知患者目前臨床鎮(zhèn)痛新觀念、新措施,能夠幫助患者放寬身心,主動接受疼痛護理,最終實現(xiàn)疼痛的良好控制[14]。 患者心理狀態(tài)對疼痛護理的開展具有重要影響, 若負性情緒明顯,會產(chǎn)生較強心理應激反應,導致疼痛放大,不利于疼痛管理,本研究護理人員密切關注患者心理狀態(tài),協(xié)同家屬給患者提供支持、鼓勵,及時解答其疑惑,可在一定程度上減輕不良情緒,而向患者講解既往良好治療案例, 可進一步增強患者康復自信,對加快病情改善具有重要意義。 疼痛護理管理路徑式護理通過全面評估患者病情, 圍繞術后疼痛程度制訂針對性疼痛護理計劃,并據(jù)此開展疼痛護理,能夠有效避免護理工作的盲目性,以減輕患者疼痛。護理人員合理使用鎮(zhèn)痛藥物, 并向患者詳細講解藥物作用及相關注意事項,可促使其放寬身心,提高鎮(zhèn)痛效果;理療師通過點、按、揉等手法按摩患者患肢周圍,能夠促進血液循環(huán),減輕疼痛程度。 此外,疼痛作為人體主觀的不愉快感受,在有效鎮(zhèn)痛、按摩的基礎上引導患者進行深呼吸、聽音樂、看電視等,能夠轉移患者的注意力,從精神層面上起到鎮(zhèn)痛效果,并可減輕由疼痛引起的負性情緒,加快術后恢復進程。在進行細致化疼痛護理管理基礎上, 指導患者以耐受為前提,循序漸進進行腕關節(jié)、肩關節(jié)等主動、被動訓練, 可有效刺激骨細胞增殖分化, 快速修復骨質(zhì),促進肩關節(jié)功能快速恢復,而功能鍛煉期間,利用VAS 持續(xù)性評估患者疼痛程度, 合理調(diào)整訓練時間、頻率,能夠避免由訓練強度過高引起的疼痛,實現(xiàn)疼痛的良好控制, 進而減輕由疼痛引起的睡眠障礙,改善睡眠質(zhì)量[15]。 常規(guī)護理中患者出院后無法獲得細致化護理指導, 可能存在訓練強度大而加重疼痛,或不依從訓練影響肩關節(jié)功能恢復情況,本研究將疼痛護理管理路徑延續(xù)至患者出院后, 通過組建微信群, 每日由護理人員在群內(nèi)不定時發(fā)送肱骨近端骨折相關護理內(nèi)容, 可在有效控制疼痛基礎上加快肩關節(jié)功能快速恢復,提高患者的護理滿意度。 然而,本研究仍存在一定局限性,如樣本容量少、觀察時間短等,后續(xù)研究中,臨床仍需繼續(xù)加大樣本量,將觀察時間延長, 深入分析疼痛護理管理路徑在肱骨近端骨折患者中的應用效果, 以為臨床提供更為可靠的借鑒。
綜上所述, 疼痛護理管理路徑能夠有效減輕肱骨近端骨折患者的疼痛程度,緩解焦慮、抑郁等負性情緒,改善睡眠質(zhì)量,促進肩關節(jié)功能快速恢復,進而提高護理滿意度。