TNF-α抑制劑治療頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎一例并文獻復習

陳 晶 薛曉彤 朱 莉 劉 紅 張福仁

1山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎(perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens,PCAS)是一種慢性炎癥性皮膚病,其典型表現(xiàn)為頭部疼痛性結(jié)節(jié)、膿腫和竇道,最終可能導致瘢痕性脫發(fā)[1]。目前PCAS的病因尚不清楚,且缺乏有效的治療方案。常規(guī)治療方法包括藥物治療,如系統(tǒng)性抗生素、異維A酸、糖皮質(zhì)激素,以及手術(shù)治療,如局部切開引流、外科手術(shù)和激光治療等[1]。近年來,阿達木單抗在治療PCAS方面顯示出潛在效果[2]。本文報道了1例使用阿達木單抗治療PCAS病例,并對相關(guān)文獻進行了復習。

1 臨床資料

患者,男,45歲。因頭皮丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫、破潰反復,伴疼痛5年來我院門診就診?；颊?年前于頭皮開始出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié),隨后出現(xiàn)增生性斑塊伴疼痛。2年前頭皮出現(xiàn)膿腫,伴膿性分泌物滲出。曾就診于我院,給予鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊、復方倍他米松注射液及復方氯霉素洗劑等治療,效果不佳?；颊哂泄谛牟∈?年,使用阿司匹林、倍他洛克等藥物治療,病情控制良好,定期復查。否認家族遺傳性疾病,否認家族中有類似患者。體格檢查:系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科查體:頭皮多處增生性斑塊,多個大小不一的丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫,膿性分泌物滲出,少量流血伴結(jié)痂(圖1a)。實驗室檢查:白細胞14.54×109/L。根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎。治療:給予鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊每次0.1 g,每日2次、利福平、光動力療法及點陣激光等治療,治療2周,療效不佳。獲得知情同意并排除禁忌癥后給予阿達木單抗首次80 mg/d,1周后40 mg,以后每2周40 mg皮下注射。治療2周,患者頭皮疼痛略減輕。治療2個月,頭皮疼痛明顯減輕,部分膿腫和結(jié)節(jié)相較于治療前略有縮小,膿性分泌物減少,仍存在少量流血,并觀察到多處瘢痕性脫發(fā)。白細胞計數(shù)降至10.95×109/L(圖1b)。治療4個半月,患者疼痛顯著減輕、頭部膿腫觸診變軟、部分膿腫和結(jié)節(jié)相較于治療前明顯縮小、無膿液和血液滲出、留有多處瘢痕性脫發(fā)(圖1c)?；颊呃^續(xù)使用阿達木單抗治療,目前隨訪中。

圖1 1a:治療前,多處增生性斑塊,多個大小不一的結(jié)節(jié)、膿腫,膿性分泌物滲出,少量流血伴結(jié)痂;1b:治療2個月,多處增生性斑塊,部分膿腫和結(jié)節(jié)相較于治療前略有縮小,少量膿性分泌物,少量流血,多處瘢痕性脫發(fā);1c:治療4個半月,多處增生性斑塊,部分膿腫和結(jié)節(jié)相較于治療前明顯縮小,無膿液和血液滲出,多處瘢痕性脫發(fā)

2 討論

頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎(perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens,PCAS)又稱頭部解剖性蜂窩織炎(dissecting cellulitis of the scalp,DCS),是一種罕見的慢性化膿性皮膚病[1]。主要特征為反復發(fā)作的疼痛性結(jié)節(jié)、膿腫、竇道和瘺管,最終導致中性粒細胞性瘢痕性脫發(fā)[1,3]。PCAS發(fā)病機制尚不清楚,有研究認為與毛囊閉塞、過度角化、破裂和細菌感染等有關(guān)[4]。在本研究報道的病例中,皮損表現(xiàn)為頭皮多處增生性斑塊、丘疹、疼痛性結(jié)節(jié)、膿腫、膿性分泌物滲出,以及少量流血。病因不明,發(fā)病無明顯誘因。

PCAS治療困難且病情頑固,目前缺乏有效的治療方案,一線治療藥物包括異維A酸、系統(tǒng)性抗生素和全身/局部糖皮質(zhì)激素[1,5];其他方法還包括利福平、硫酸鋅、手術(shù)切除/引流、放射及激光等[1,4],但這些治療方法通常效果有限,且停藥后容易復發(fā)[1,4,5]。對于療效不佳的患者,PCAS造成的損害是永久性的,并且可能導致毀容[1]。因此,臨床醫(yī)生在治療PCAS方面面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。本研究報道的PCAS患者對系統(tǒng)性抗生素、局部/系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素,光動力療法以及點陣激光等治療方案療效不佳。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是一種參與炎癥性和自身免疫性疾病的促炎細胞因子。TNF-α抑制劑主要通過阻斷TNF-α與1型受體(TNFR1)和2型受體(TNFR2)的結(jié)合發(fā)揮拮抗作用,在治療多種炎癥性和自身免疫性疾病方面發(fā)揮重要作用[6]。最近的文獻報道顯示,TNF-α抑制劑可能在治療PCAS方面具有潛在的效果[2,4,5,7-22],我們所報道的病例也證實了這點。為了深入探討TNF-α抑制劑治療PCAS的療效,我們進行了文獻綜述[2,4,5,7-22],共納入49例患者,平均年齡30.77歲(15～56歲),平均病程6.99年(10個月～20年)。見表1。

表1 TNF-α抑制劑治療PCAS患者的臨床特征及療效總結(jié)

在所有PCAS患者中,94.00%為男性,與既往報道一致,PCAS在男性患者中更為普遍[1]。PCAS患者平均年齡為30.77歲(最小值15歲,最大值56歲),平均病程為6.99年(最小值10個月,最大值20年)。其中,35.00%的患者有吸煙史,26.53%的患者體重指數(shù)超過30 kg/m2,PCAS與化膿性汗腺炎和聚合性痤瘡的合并發(fā)病率分別為10.20%和6.12%。PCAS的一線治療藥物有系統(tǒng)性抗生素、異維A酸和系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素[1,5]。其他治療方法還包括利福平、氨苯砜、硫酸鋅、局部糖皮質(zhì)激素、手術(shù)等[11,13,15,20]。然而,盡管接受了上述治療,這些PCAS患者并未顯著改善。本研究報道的病例是1例45歲男性患者,病程長達5年,未合并其他疾病,在常規(guī)治療后癥狀未改善。

治療PCAS最常用的TNF-α抑制劑包括阿達木單抗和英夫利昔單抗,其中96.00%的患者單獨使用TNF-α抑制劑進行治療。TNF-α抑制劑治療的平均起效時間為1.47月(最小值0.5個月,最大值3個月),而病情穩(wěn)定的平均維持時間為15.40個月(最小值1.5個月,最大值2年)。在接受TNF-α抑制劑治療的PCAS患者中,有6例患者的癥狀完全消失。其中有炎癥和疼痛性結(jié)節(jié)的患者,頭皮炎癥和疼痛均得到緩解;有膿性分泌物的患者膿液分泌減少/停止。此外,在有瘢痕性脫發(fā)的病例中,23.53%的患者出現(xiàn)頭發(fā)再生。僅有2例患者治療效果不佳。這些病例研究顯示,TNF-α抑制劑在治療PCAS方面具有一定效果,能夠緩解患者的疼痛、減輕炎癥、減少膿液排放、并促進頭發(fā)再生等。本研究報道的患者在常規(guī)治療療效不佳后,接受阿達木單抗治療,治療2周后,患者癥狀有所改善。治療4個半月后,患者頭皮疼痛顯著減輕,炎癥得到緩解,部分膿腫和結(jié)節(jié)明顯縮小,且無膿液滲出,留有瘢痕性脫發(fā)。本例患者沒有聯(lián)合其他藥物,患者目前仍在接受阿達木單抗治療并持續(xù)隨訪中。

此外,在使用TNF-α抑制劑治療時,有6例PCAS患者出現(xiàn)了不良反應(yīng),包括化膿性汗腺炎、短暫性銀屑病樣皮疹、視神經(jīng)炎、肝細胞溶解以及甘油三酯和總膽固醇指標升高等情況。然而,在停止使用TNF-α抑制劑并接受對癥治療后,這些不良反應(yīng)得到有效緩解。本研究報道的PCAS患者在接受TNF-α抑制劑治療后未見任何不良反應(yīng),需持續(xù)隨訪觀察。

綜上所述,PCAS的治療仍然存在挑戰(zhàn),常規(guī)治療效果有限且易復發(fā)[1,5]。TNF-α抑制劑,特別是阿達木單抗和英夫利昔單抗,可能成為治療PCAS的新選擇[2]。文獻回顧性分析顯示,應(yīng)用TNF-α抑制劑治療PCAS后所有患者疼痛得到緩解,炎癥減輕,膿性分泌物減少/停止,部分患者出現(xiàn)頭發(fā)再生。少數(shù)患者出現(xiàn)不良反應(yīng),對癥治療后可得到緩解?？紤]到筆者報道的病例數(shù)量較少,并且既往關(guān)于TNF-α抑制劑治療PCAS的文獻主要限于少數(shù)病例報告和臨床觀察,因此,進一步的研究和長期隨訪至關(guān)重要。這些研究和隨訪將有助于評估TNF-α抑制劑在PCAS治療中的療效和安全性,為治療PCAS方面提供新的有效選擇。