甲狀腺乳頭狀癌侵犯氣管一例

蘭浩淼 謝林浚

病人,男,44歲。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3個月于2021年3月3日入院。病人因體檢行甲狀腺超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側(cè)葉上份結(jié)節(jié),TI-RADS 4a類,大小約0.45 cm×0.47 cm×0.78 cm,伴吞咽不適感,無疼痛、聲嘶及呼吸困難。頸部體格檢查:未見明顯異常。入院后甲狀腺B超檢查提示:于甲狀腺左葉上份見大小約0.58 cm×0.59 cm×0.44 cm的低回聲,呈垂直位生長,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,邊緣毛刺、成角,周邊可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲,CDFI檢查示其內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號(圖1A、B)。未見確切腫大淋巴聲像。行細(xì)針穿刺檢查提示:甲狀腺惡性腫瘤,傾向甲狀腺乳頭狀癌(PTC)。初步診斷:甲狀腺左側(cè)葉微小乳頭狀癌。術(shù)前手術(shù)方式暫定為甲狀腺左葉及峽部切除術(shù)+頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)探查術(shù)。切除甲狀腺左側(cè)葉及峽部時(shí),發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉上份異常結(jié)節(jié)突出后被膜,該結(jié)節(jié)突出背膜部分與環(huán)甲肌下方氣管表面粘連致密(圖2A),術(shù)中先將甲狀腺左側(cè)葉及峽部切除,發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉上份有一大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm結(jié)節(jié),切開后呈魚肉狀,質(zhì)地硬,邊界欠清,后用小圓刀將異常結(jié)節(jié)殘余從氣管表面剝離(圖2B),術(shù)中將甲狀腺左側(cè)葉及峽部、3枚中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及氣管剝離殘余結(jié)節(jié)一并送冰凍切片檢查,結(jié)果提示,甲狀腺左葉上份結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)查見1枚內(nèi)有可疑細(xì)胞,殘余結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌,切緣可見正常氣管外膜細(xì)胞。結(jié)合術(shù)前檢查情況,病人保留甲狀腺功能意愿強(qiáng)烈,確定手術(shù)方式為:甲狀腺左側(cè)葉及峽部切除+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷:甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌(圖3),頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未查見異常細(xì)胞。術(shù)后規(guī)律隨訪29個月,未見腫瘤復(fù)發(fā),甲狀腺激素水平無異常。

A為甲狀腺左側(cè)葉超聲影像,于甲狀腺左葉上份查見大小約(0.45×0.47×0.78)cm3的低回聲,呈垂直位生長,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,邊緣毛刺、成角,周邊可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;B為術(shù)前甲狀腺超聲CDFI血流型號,異常結(jié)節(jié)內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號

A為甲狀腺左葉上份結(jié)節(jié)與氣管壁剝離前;B為異常結(jié)節(jié)與氣管壁剝離后

具有復(fù)雜的、分支狀、排列方向無序的腫瘤性乳頭,細(xì)胞核變大,呈毛玻璃樣

討論2005～2015年我國甲狀腺癌的發(fā)病率年均增加12.4%,病死率年均增加2.9%[1]。 PTC是最常見的甲狀腺癌,PTC伴有氣管侵犯,是影響PTC預(yù)后的重要因素之一[2]。根據(jù)Shin分級,依據(jù)氣管受侵程度不同分為4型:Ⅰ型為腫瘤侵犯甲狀腺包膜或氣管外膜,Ⅱ型為腫瘤侵犯氣管軟骨或軟骨環(huán)間侵犯,Ⅲ型為腫瘤越過氣管軟骨內(nèi)面或侵及黏膜固有層,Ⅳ型為腫瘤侵犯氣管壁全層或出現(xiàn)潰瘍或結(jié)腫[3]。本病例屬于Ⅰ型。在臨床中,甲狀腺彩超和甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞穿刺活檢是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的主要檢查手段,在結(jié)節(jié)偏大、可能侵及組織、與周圍組織位置不清或判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時(shí)加做頸部增強(qiáng)CT或MRI檢查。本病例3次超聲檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)突出甲狀腺被膜侵及氣管,僅發(fā)現(xiàn)其呈垂直生長,故術(shù)前未行進(jìn)一步影像學(xué)檢查。病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺殘余結(jié)節(jié)已侵犯氣管黏膜下層,結(jié)合術(shù)后病理,本例病人屬于pT4aN0M0,Ⅰ期,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn):中危[4]。對于有氣管侵犯的T4aPTC病人,國內(nèi)外主流觀點(diǎn)認(rèn)為,對于Shin分級Ⅰ或Ⅱ級病人,術(shù)式一般為甲狀腺全切術(shù)前提下行侵潤組織氣管剝離[5-6]。但甲狀腺全切時(shí),甲狀腺相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率會明顯增加[7],并且甲狀腺全切后,病人需終身服用左甲狀腺素鈉片,對病人生活質(zhì)量造成一定影響。綜合考慮術(shù)前檢查結(jié)果、術(shù)中情況及病人自身意愿,行甲狀腺左側(cè)葉及峽部切除術(shù),術(shù)后29個月規(guī)律復(fù)查,目前情況良好,尚未見腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)。

術(shù)前常規(guī)甲狀腺超聲檢查可疑甲狀腺結(jié)節(jié)突出甲狀腺被膜時(shí),應(yīng)完善頸部增強(qiáng)CT或MRI等相關(guān)檢查,明確甲狀腺結(jié)節(jié)位置情況,為術(shù)前評估和手術(shù)方式的制定提供更多可靠證據(jù),并與影像學(xué)檢查提示單發(fā)病灶(直徑<1 cm)的病人,于術(shù)前充分溝通,若在術(shù)中確認(rèn)病灶突出甲狀腺背膜侵犯氣管時(shí)可選擇的手術(shù)措施,考慮病人情況,給出建議的同時(shí)考慮病人自身意愿,在盡可能清楚病灶的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,改善術(shù)后生活質(zhì)量。對于PTCShinⅠ或Ⅱ級病人,在甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)、無頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)時(shí),可根據(jù)病人綜合情況,考慮保留部分甲狀腺功能,配合術(shù)后定期規(guī)律復(fù)查,以盡可能提高病人生存質(zhì)量。此方案是否可行尚缺乏臨床研究數(shù)據(jù)支撐。需進(jìn)一步研究以明確此觀點(diǎn)科學(xué)性與可行性。

利益沖突:作者聲明沒有與稿件相關(guān)的利益沖突

作者貢獻(xiàn)申明:蘭浩淼負(fù)責(zé)文章思路的提出和文章初稿的撰寫;謝林浚負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和文章的修改