基于二元應(yīng)對的宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預(yù)方案構(gòu)建研究

段乃娟，孫麗，李鳳俠，張會

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥 230601；2.安徽省腫瘤醫(yī)院，安徽合肥 230000；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 2300323；4.安徽省公共衛(wèi)生臨床中心，安徽合肥 230032）

二元應(yīng)對是指夫妻雙方在面對負(fù)性情緒或壓力性事件時的共同反應(yīng)與決策, 該理論強(qiáng)調(diào)在面對壓力事件時（如患有宮頸癌），將夫妻二人視為一個整體，將疾病視為共同的疾病，通過雙方共同應(yīng)對降低患者及其配偶的壓力水平、恢復(fù)心理健康、改善親密關(guān)系[1]。 據(jù)報道宮頸癌患者夫妻為避免沖突，?；乇芘c疾病相關(guān)的討論與話題， 造成與配偶溝通障礙增加的情況發(fā)生[2]。 繪畫療法是以繪畫活動為媒介的一種藝術(shù)療愈形式之一， 患者通過繪畫創(chuàng)作將潛意識中隱藏的情感與沖突表達(dá)出來， 促進(jìn)溝通交流從而達(dá)到身心治療的效果[3-4]。 課題組既往將家長參與的繪畫療法應(yīng)用于白血病患兒， 研究發(fā)現(xiàn)家長參與的繪畫療法能有效減輕患兒負(fù)面情緒改善家庭親密度與適應(yīng)性[5-6]。 本研究基于二元應(yīng)對理論構(gòu)建宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預(yù)方案， 旨在緩解宮頸癌患者夫妻心理壓力、改善親密關(guān)系。

1 研究方法

1.1 組建研究團(tuán)隊 課題組共9 名成員，其中包括心理咨詢師2 名、安寧療護(hù)專業(yè)委員會秘書1 名、三級甲等醫(yī)院婦科腫瘤科護(hù)士長1 名、 繪畫療愈護(hù)士3 名、護(hù)理學(xué)研究生2 名。 研究經(jīng)安徽省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫審2023 第26 號）。

1.2 制定方案草案

1.2.1 文獻(xiàn)回顧 以“繪畫療法”“藝術(shù)療法”“藝術(shù)治愈”“宮頸癌”“婦科腫瘤”為檢索詞在知網(wǎng)、萬方、維普和生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索。 以“Painting therapy”“art therapy”“art healing”“cervical cancer”“gynecological cancer” 為英文檢索詞在PubMed、Web of Science、EMBASE、CBM 等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的人員按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)初篩、復(fù)篩。 納入標(biāo)準(zhǔn): 干預(yù)方法為繪畫療法或藝術(shù)療愈；試驗類型為隨機(jī)對照試驗或類試驗性研究；中英文文獻(xiàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn): 重復(fù)性研究；信息不全或無法獲取全文的文獻(xiàn)。檢索時間截止為2023 年3 月31 日。共檢索相關(guān)文獻(xiàn)453 篇，去除重復(fù)及無法獲取全文文獻(xiàn)318 篇， 通過初步閱讀排除不相關(guān)文獻(xiàn)96 篇，精讀全文后最終納入文獻(xiàn)12 篇。

1.2.2 方案草案 結(jié)合12 篇文獻(xiàn)、 參考團(tuán)隊針對白血病患兒構(gòu)建的家長參與式繪畫療法[5-6]干預(yù)設(shè)計框架。 本研究基于二元應(yīng)對理論充分考慮宮頸癌患者夫妻情感需求，開展小組討論，制定夫妻參與式繪畫療法方案草案，形成包括以自我了解、彼此表達(dá)、感動的事、回首歲月、夫妻同心、攜手同行為主題的6 場干預(yù)。

1.3 形成方案初稿

1.3.1 遴選專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn):涉及繪畫心理、藝術(shù)療愈、腫瘤護(hù)理、安寧療護(hù)、護(hù)理管理等領(lǐng)域；工作年限不低于10 年；中級以上職稱，碩士及以上學(xué)歷（臨床經(jīng)驗20 年以上的專家擴(kuò)展至本科學(xué)歷）。

1.3.2 擬定函詢問卷 問卷為3 部分：第1 部分介紹本研究的研究內(nèi)容及主要目的； 第2 部分包括專家一般信息、對該研究內(nèi)容熟悉程度、專家權(quán)威程度自評；第3 部分為專家對該方案的具體條目是否合適進(jìn)行評分，采用Likert 5 級評分（1 為不合適，5 為很合適）。

1.3.3 實施函詢 于2023 年5-6 月使用微信、QQ郵箱、 面詢等方式發(fā)放問卷， 每輪函詢于半月內(nèi)回收，課題組將回收的專家建議進(jìn)行整合修訂，形成第2 輪問卷。 2 輪咨詢之后，20 名專家意見基本統(tǒng)一，方案初稿形成。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 對回收數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。 專家積極性由問卷回收率和專家提建議率表示[7]；專家權(quán)威程度（Cr）由專家對研究內(nèi)容自評熟悉程度（Cs）及專家判斷依據(jù)（Ca）決定[8]；專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾和諧系數(shù)（W）及變異系數(shù)（CV）表示[9]。

1.4 預(yù)試驗 2023 年7 月，由1 名取得繪畫心理資質(zhì)認(rèn)證的繪畫療愈護(hù)士， 指導(dǎo)3 對宮頸癌患者夫妻參與繪畫活動， 在安徽省某三級甲等腫瘤醫(yī)院順利開展。 干預(yù)方案共6 場，每場由暖場活動、夫妻參與式主題繪畫、交流分享、家庭作業(yè)4 環(huán)節(jié)組成。 暖場活動中第一場為參與成員的自我介紹， 其余5 場均為上一場家庭作業(yè)的現(xiàn)場分享，用時約15 min；6 場夫妻參與式主題繪畫的內(nèi)容分別是房樹人、 人物畫像、感動的事、家庭動態(tài)圖、夫妻多維添加畫、我們的未來，該環(huán)節(jié)用時約20 min；交流分享環(huán)節(jié)，第一場繪畫療愈護(hù)士以繪畫作品為媒介分析患者及配偶心理狀態(tài)并予正向引導(dǎo)， 第6 場為所有參與者之間的分享，其余場次均為夫妻雙方之間的交流分享，該環(huán)節(jié)用時約20 min；預(yù)留家庭作業(yè)用時約5 min。

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息 20 名專家中有5 名繪畫心理專家、4 名藝術(shù)療愈專家、4 名腫瘤護(hù)理專家、4 名安寧療護(hù)專家、3 名護(hù)理管理專家， 分別來自廣東、安徽、臺灣、北京、上海、四川、云南、江蘇、重慶、浙江、山東等11 個省或直轄市，工作年限（20.25±6.86）年，其中本科學(xué)歷5 名、碩士9 名、博士6 名，中級職稱4 名、副高級職稱7 名、高級職稱9 名。

2.2 專家積極性 第1 輪問卷發(fā)放22 份， 回收20份，問卷回收率為90.91%，第2 輪發(fā)放問卷20 份，回收20 份，回收率為100%。 20 名專家其中18 名提出意見，提建議率達(dá)90%。

2.3 專家權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度 專家對課題熟悉程度（Cs）為0.93，判斷依據(jù)（Ca）為0.89，專家權(quán)威性系數(shù)Cr=（Cs+Ca）/2 為0.91。第2 輪專家函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.316（χ2=167.191，P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 專家函詢結(jié)果 依據(jù)條目適用性評分均值＞4分以及變異系數(shù)＜0.25，且滿分率＞30%的標(biāo)準(zhǔn)，以及專家的意見對每一個條目進(jìn)行刪除、保留或修改[7]。

2.4.1 第1 輪專家函詢結(jié)果及意見處理 本方案各條目適用性評分為4.05～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.25。研究小組對18 名專家的建議進(jìn)行整合。根據(jù)以上篩選標(biāo)準(zhǔn)、 專家意見對條目進(jìn)行修改：（1）7 名專家提出：6 場干預(yù)都以繪畫為主，部分患者不接受繪畫形式該如何應(yīng)對？ 經(jīng)小組討論加入黏土捏制、 手工剪紙、照片分享、文字描寫等眾多藝術(shù)療愈其他形式。（2）5 名專家指出第3 場家庭作業(yè)寫給孩子一封信應(yīng)充分考慮沒有子女的家庭情況， 其中2 名專家提出改為寫給對方一封信。 經(jīng)小組討論，接受該建議。（3）4 名專家指出每副作品由作者取名，并標(biāo)記當(dāng)天時間。 小組討論后，接受提議。 （4）4 名專家提出第1場干預(yù)中的暖場活動，選取歐卡片環(huán)節(jié)多余，可直接做自我介紹。小組討論，刪除該環(huán)節(jié)。（5）4 名專家提出應(yīng)注重每場干預(yù)的家庭作業(yè)與暖場活動的銜接性。 其中2 名專家指出暖場活動應(yīng)具備夫妻之間的互動性。經(jīng)課題組討論，采納專家建議。（6）3 名專家提出每場干預(yù)邀請5～6 對夫妻參與，繪畫療愈護(hù)士照顧不到每位參與者情緒。每場干預(yù)90 min 時間較長，可能導(dǎo)致患者不適。 小組討論修改為每場邀請2～3 對夫妻參與，干預(yù)60 min。 （7）2 名專家提出活動過程繪畫療愈護(hù)士應(yīng)重點觀察宮頸癌患者身體狀況，若有不適及時停止。 經(jīng)小組商議，采納該建議。 （8）2 名專家提出患者中途轉(zhuǎn)院該如何應(yīng)對？ 小組商議決定，轉(zhuǎn)院后剩余干預(yù)內(nèi)容以騰訊會議形式進(jìn)行。

2.4.2 函詢結(jié)果 為增加趣味性及可行性， 方案融入藝術(shù)療愈其他元素。為增強(qiáng)銜接性及干預(yù)效果，每場干預(yù)的暖場活動為前一場家庭作業(yè)的現(xiàn)場分享。 最終形成的宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預(yù)方案各條目主要內(nèi)容、適用性評分、變異系數(shù)及滿分率見表1。

表1 宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預(yù)方案第2 輪專家函詢結(jié)果

2.5 預(yù)試驗結(jié)果 活動結(jié)束后邀請參與者進(jìn)行訪談，宮頸癌患者夫妻表示：由于在院時間冗長枯燥參與此項活動可釋放負(fù)面情緒，促進(jìn)夫妻交流，值得擴(kuò)大樣本深入探究。但由于現(xiàn)場活動的靈活性，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)各環(huán)節(jié)時長。并根據(jù)預(yù)試驗實行情況，對方案初稿進(jìn)一步修訂：“自我了解” 部分在參與者相互介紹之前增加繪畫療愈護(hù)士對本方案基本內(nèi)容的介紹，以增加參與者對研究的了解；“彼此表達(dá)” 部分夫妻相互介紹可跳出方案提綱進(jìn)行自由介紹；方案中涉及書寫處如參與者不具備書寫能力可由口頭表達(dá)代替。

3 方案驗證

3.1 研究對象及方法 2023 年8-11 月， 選取安徽省某三級甲等醫(yī)院婦科腫瘤科收治的患者及其配偶為研究對象,患者經(jīng)病理組織學(xué)確診為宮頸癌，排除不具備正常溝通能力、病情嚴(yán)重?zé)o法參與、依從性差的夫妻后， 共納入82 對宮頸癌患者夫妻為研究對象，其中住院號單數(shù)患者夫妻為觀察組，共40 對，住院號雙數(shù)患者夫妻為對照組，共42 對。 對照組予基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等婦科腫瘤常規(guī)護(hù)理，觀察組予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受6 場夫妻參與式繪畫療法干預(yù)方案，每周3 場，每場60 min。

3.2 評價指標(biāo) （1）中文版壓力知覺量表（The Chinese Perceived Stress Scale,CPSS），2 個維度、14 個條目，總分范圍為0～56 分，得分越高表示壓力水平越高[10]。 （2）二元應(yīng)對量表（Dyadic Coping Inventory,DCI），6 個維度、37 個條目。 總分范圍為35～175 分，分?jǐn)?shù)越高說明二元應(yīng)對水平越高[11]。（3）Locke-Wallace 婚姻調(diào)適量表，15 個條目，總分范圍為2～158 分，總分越高說明夫妻關(guān)系越親密[12]。 以上量表由經(jīng)過培訓(xùn)的2名研究生采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語分別于干預(yù)前、 干預(yù)3 場后、干預(yù)結(jié)束后指導(dǎo)宮頸癌患者夫妻填寫。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0 對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。 定量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)行t 檢驗，定性資料行卡方檢驗， 重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果 本研究前后脫落6 對病例， 其中觀察組4對、對照組2 對，最終觀察組36 對、對照組40 對完成研究。 2 組患者及其配偶一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。2 組患者及其配偶在干預(yù)前、干預(yù)3 場后、干預(yù)結(jié)束后心理壓力、二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適得分時間效應(yīng)、交互效應(yīng)、組間效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），簡單效應(yīng)分析顯示：干預(yù)3 場后、結(jié)束后觀察組二元應(yīng)對、婚姻調(diào)適得分均高于對照組， 心理壓力得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同時間點2 組患者及其配偶各項得分比較（±S，分）

表3 不同時間點2 組患者及其配偶各項得分比較（±S，分）

注：*為P＜0.05

項目/組別患者壓力水平對照組觀察組婚姻調(diào)適對照組觀察組二元應(yīng)對對照組觀察組配偶壓力水平對照組觀察組婚姻調(diào)適對照組觀察組二元應(yīng)對對照組觀察組n 干預(yù)前干預(yù)3 場次后干預(yù)后F 時間F 交互F 組間1635.466*1414.092*10.397*40 36 40 36 40 36 44.03±4.55 44.42±5.34 81.18±5.22 80.56±5.33 94.72±3.44 94.50±3.57 43.33±4.47 40.25±5.42 80.86±5.39 89.14±6.67 95.10±3.40 100.56±4.09 43.88±4.59 35.56±5.43 81.26±5.56 99.64±5.28 94.96±3.21 110.67±4.68 404.655*398.498*50.574*330.753*326.026*75.330*111.461*115.894*75.330*40 36 43.75±2.26 44.67±2.23 43.58±2.06 41.72±2.17 43.73±2.24 32.14±3.03 581.129*625.367*136.484*40 36 40 36 81.16±5.82 82.50±5.60 94.68±3.53 94.75±3.66 81.60±5.15 88.33±5.71 94.48±3.67 101.03±3.89 80.68±5.63 97.94±5.98 94.45±3.99 112.06±5.15 389.268*398.763*44.435*

4 討論

4.1 宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預(yù)方案的科學(xué)性 本研究通過檢索分析相關(guān)文獻(xiàn)， 并結(jié)合課題組實踐經(jīng)驗展開討論形成草案。 采用多學(xué)科合作形式，邀請全國11 個省市的20 名專家開展2 輪函詢形成方案初稿，專家小組具有廣泛性、權(quán)威性、代表性，專業(yè)涉及繪畫心理、藝術(shù)療愈、腫瘤護(hù)理、安寧療護(hù)、護(hù)理管理眾多領(lǐng)域。副高級以上職稱占比80%，碩博士占比75%，專家權(quán)威系數(shù)為0.91，可信度高、權(quán)威性高。 第1 輪問卷回收率為90.91%，第2 輪回收率為100%，提建議率達(dá)90%，表明專家積極性高，對方案條目進(jìn)行了深入思考。 第2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)（W）0.316（χ2=167.191，P＜0.001），各條目變異系數(shù)均＜0.14，適用性評分均＞4.6 分，滿分率均≥60%，表明專家對干預(yù)方案認(rèn)可度高。 通過小范圍預(yù)試驗完善方案， 并選取符合要求的82 對宮頸癌患者夫妻進(jìn)行效果驗證，證實方案有效，進(jìn)一步確保了方案科學(xué)性。

4.2 宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預(yù)方案的實用性和可行性 繪畫療法不同于基于文字的交流模式，它不受口語表達(dá)、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、對藝術(shù)的認(rèn)知等眾多方面限制，普適性強(qiáng)參與度高[13]。 并且它可以繞過患者的心理防御機(jī)制， 將真實的感情投射于繪畫作品中[14]。 諸多研究表明[15-17]繪畫療法可以減輕癌癥患者恐懼、疼痛、疲乏、惡心嘔吐等不適癥狀，這可能是因為當(dāng)患者將全部注意力投入繪畫活動中， 感受時間在創(chuàng)造中過得更快，內(nèi)心痛苦減少，形成心流體驗，當(dāng)繪畫作品順利完成時，患者會感到滿足和幸福，這種特殊情緒又能不斷對人施加積極影響[18]。 本方案設(shè)置難易程度適中的繪畫目標(biāo)， 不重視繪圖的技巧和審美效果，并且予正向引導(dǎo)和反饋，易激發(fā)患者產(chǎn)生心流體驗。

為確保趣味性、實用性、可行性，方案在具備繪畫療法眾多優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，融入藝術(shù)療愈元素。鼓勵參與者根據(jù)自身喜好選擇黏土捏制、手工剪紙、照片分享、語言表達(dá)等眾多補(bǔ)充方式完成作品。每場活動邀請2～3 對夫妻參與，小團(tuán)體設(shè)置更易照顧每位參與者感受，同時成員間感染力增強(qiáng)、效率提高[6]。 對于中途轉(zhuǎn)院患者，使用騰訊會議補(bǔ)充剩余內(nèi)容，可行性較強(qiáng)。 可為臨床上夫妻親密關(guān)系欠佳的宮頸癌患者提供全新的干預(yù)方案。

4.3 宮頸癌患者夫妻參與式繪畫療法干預(yù)方案的意義 宮頸癌患者焦慮、 抑郁等負(fù)性情緒伴隨整個治療及康復(fù)過程， 其配偶在此過程中為患者提供經(jīng)濟(jì)情感支持及決策輔助，承受巨大壓力，同樣也是需要照護(hù)的對象。本方案充分考慮夫妻雙方情感需求，基于二元應(yīng)對理論以繪畫創(chuàng)作為媒介構(gòu)建6 場干預(yù)：第1 場自我了解，通過房樹人繪畫與解讀使患者及其配偶更了解自我；第2 場彼此表達(dá)，通過為彼此繪畫人物畫像以及相互的交流更了解彼此； 第3 場感動的事，通過繪畫自己（妻子）患病后對方最讓自己感動的事，從對方身上找到前進(jìn)的力量；第4 場回首歲月，通過繪畫記憶中家庭最溫馨時刻，達(dá)到情感升溫的效果；第5 場夫妻同心，通過夫妻合作共同完成一幅作品，創(chuàng)造雙方合作交流的機(jī)會；第6 場攜手同行，通過繪畫向往的與對方一起的某個未來場景， 增強(qiáng)對未來的信心。 6 場干預(yù)從主題到內(nèi)容設(shè)置環(huán)環(huán)相扣、情感層層遞進(jìn)，為雙方提供溝通合作的平臺，引導(dǎo)彼此情感表達(dá)、共同應(yīng)對和雙向交流，從而緩解對疾病的恐懼感和內(nèi)心壓力、改善親密關(guān)系，提高生活質(zhì)量。