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    COPD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)促進(jìn)和阻礙因素的系統(tǒng)評價(jià)—基于CFIR 多層次理論

    2024-04-10 08:13:32吳林梅梁志金劉瑞杰鐘靜靜邱予驊
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2024年5期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)文獻(xiàn)因素

    吳林梅,梁志金,劉瑞杰,鐘靜靜,邱予驊

    (1.廣西中藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西南寧 530001)

    慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病, 給患者生活帶來嚴(yán)重影響[1]。 運(yùn)動(dòng)療法作為肺康復(fù)的核心內(nèi)容,可改善COPD 患者肺功能及呼吸困難癥狀, 提高患者生活質(zhì)量[2-3],已被國內(nèi)外指南推薦[4]。 盡管COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的證據(jù)較豐富, 但國內(nèi)外肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)參與和完成情況并不樂觀, 低參與率和完成率是目前肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)狀[5-7]。 如何維持COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的長期性與穩(wěn)定性成為國內(nèi)外研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。有效識(shí)別影響肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的阻礙和促進(jìn)因素, 為實(shí)施策略的選擇和調(diào)整提供幫助,是提高依從性的關(guān)鍵。目前國內(nèi)外學(xué)者從國家、政府及整個(gè)社會(huì)的宏觀政策與支持、運(yùn)動(dòng)方案、提供者、管理者、政策制定者及接受者等不同角度探索了COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響因素,但各研究側(cè)重點(diǎn)不同、評價(jià)指標(biāo)也不完全一致,缺乏COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)阻礙和促進(jìn)因素的綜合評價(jià)[8-10]。 實(shí)施性研究綜合框架(Consolidated Framework for Implementation Research,CFIR)是Damschroder 等于2009 年提出,可通過干預(yù)特征、外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境、 個(gè)體特征和實(shí)施過程5 個(gè)主要層面、48 個(gè)要素有效識(shí)別各種特定實(shí)施環(huán)境下的阻礙因素和促進(jìn)因素,進(jìn)而為創(chuàng)新結(jié)果提供相應(yīng)指導(dǎo)[11]。 本研究在CFIR框架的基礎(chǔ)上, 分析并總結(jié)COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和阻礙因素, 為COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略的發(fā)展和完善提供理論依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICOS 模型[12]確立納入和排除標(biāo)準(zhǔn),納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象(Population, P)為COPD 患者、參與COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的相關(guān)工作人員或照顧者等;(2)干預(yù)措施(Intervation, I)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練;(3)比較(Comparator, C)為對照組;(4)結(jié)局指標(biāo)(Outcome, O)為COPD 患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的促進(jìn)因素、 阻礙因素或影響因素等;(5)研究設(shè)計(jì)(Study design, S)為定性研究、定量研究或混合性研究等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)會(huì)議論文、信息不全或無法獲取原文文獻(xiàn);(2)綜述、系統(tǒng)評價(jià)等二次文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);(3)非中文或英文文獻(xiàn)。

    1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)促進(jìn)及阻礙因素的文獻(xiàn), 檢索時(shí)限為建庫至2023 年8 月。 中文檢索詞為:慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺病、慢阻肺、COPD;運(yùn)動(dòng)、耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激;阻礙因素、障礙因素、促進(jìn)因素、影響因素。 英文檢索詞為:pulmonary disease, chronic obstructive/COPD/chronic obstructive pulmonary disease/chronic obstructive lung disease/COAD/chronic obstructive airway disease, exercise/exercise*, barrier/facilitator/enabler/perception/obstacle/discourage/experience/challenge。

    1.3 文獻(xiàn)篩選及研究資料提取 2 名研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn), 并提取納入文獻(xiàn)中與研究主題相關(guān)內(nèi)容,包括作者、發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計(jì)類型、樣本量、研究對象年齡、抽樣方法、資料收集方法和研究結(jié)果等。若2 人意見發(fā)生分歧時(shí),則由雙方協(xié)商解決或?qū)で蟮谌揭庖姡?并在課題組內(nèi)討論后達(dá)成共識(shí)。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 考慮到納入研究設(shè)計(jì)類型的多樣性, 由2 名研究者獨(dú)立按照混合方法評估工具(Mixed Methods Appraisal Tool,MMAT)[13]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),通過“是”、“否”、“不清楚”表示評價(jià)結(jié)果。當(dāng)2 名研究者意見不一致時(shí),尋求第三方意見。

    1.5 資料分析 考慮納入文獻(xiàn)在研究設(shè)計(jì)和結(jié)果的多樣性與異質(zhì)性, 不適合用單一的標(biāo)準(zhǔn)或方法進(jìn)行分析,故本研究采用描述性研究方法,以CFIR[11]的5 個(gè)層面為基礎(chǔ), 對每篇納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行識(shí)別和編碼, 并確定5 個(gè)層面中每個(gè)層面的促進(jìn)或阻礙因素。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 本研究初步檢索文獻(xiàn)3 900 篇,追溯參考文獻(xiàn)后納入2 篇, 經(jīng)有效篩選后最終納入文獻(xiàn)31 篇, 共包含18 項(xiàng)定性研究、11 項(xiàng)定量研究和2項(xiàng)混合性研究,涉及2 458 例COPD 患者、4 名家庭成員、48 名康復(fù)師、3 名全科醫(yī)生和9 名利益相關(guān)者。 文獻(xiàn)篩選流程及納入文獻(xiàn)基本特征見圖1 和表1。

    2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量 18 項(xiàng)定性研究的整體質(zhì)量較高, 其局限性主要在于部分研究所收集的資料無法提煉出研究結(jié)果、 結(jié)果的解釋缺乏足夠的資料支持和定性資料的來源、收集、分析和解釋之間缺乏一致性等方面[29,32]。在11 項(xiàng)定量研究中,有2 項(xiàng)研究未明確報(bào)告抽樣方法[6,27];5 項(xiàng)研究使用自制問卷進(jìn)行測量[6,26-27,31,35],其中4 項(xiàng)研究使用了未報(bào)告信效度的自制研究工具進(jìn)行測量[6,27,31,35],測量方式不佳。 在混合性研究中,1 項(xiàng)混合性研究未報(bào)告使用混合性研究方法的原因[34];2 項(xiàng)研究未完全充分解釋定性和定量2 個(gè)部分的結(jié)果、 未說明定量和定性之間是否有異質(zhì)性[22,34]。

    2.3 COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和阻礙因素 本研究共提煉19 個(gè)促進(jìn)因素,21 個(gè)阻礙因素, 基于CFIR 分為5 類,詳見表2。

    表2 COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和阻礙因素

    3 討論

    3.1 關(guān)注患者個(gè)人需求,構(gòu)建個(gè)性化、多元化運(yùn)動(dòng)方案 不同的運(yùn)動(dòng)方式對個(gè)體結(jié)局指標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)不同[3],COPD 患者對個(gè)人健康的解讀及運(yùn)動(dòng)偏好也因人而異。 本研究發(fā)現(xiàn),COPD 患者更傾向于個(gè)性化、靈活、多樣化的運(yùn)動(dòng)方式[17,23,35],便于溝通、監(jiān)測與反饋的干預(yù)策略[14-15,17,21-22,30,34],但目前仍缺乏COPD 患者廣泛認(rèn)可的、可操作的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案,運(yùn)動(dòng)策略也未達(dá)到共識(shí)。 因此,有必要在充分評估患者的病情、運(yùn)動(dòng)耐力和個(gè)人喜好的基礎(chǔ)上, 開發(fā)和實(shí)施更多基于循證的、多種形式的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,遵循FITT-VP 原則[39],即運(yùn)動(dòng)頻率(frequency,F(xiàn))、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(intensity,I)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間(time,T)、運(yùn)動(dòng)方式(type,T)、運(yùn)動(dòng)總量(volume,V)及運(yùn)動(dòng)進(jìn)階(progress,P)等,開發(fā)和完善適合社區(qū)和居家的簡單、有趣、便捷、安全的運(yùn)動(dòng)方案,同時(shí)建議將康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練融入日常生活中,促進(jìn)患者參與和維持運(yùn)動(dòng)。

    3.2 優(yōu)化COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)資源配置 本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)診政策及醫(yī)療資源供給方面不足是導(dǎo)致實(shí)踐開展受限的主要外部因素[10,15-17,21-23,28,30,32,34]。 一項(xiàng)針對上海全科醫(yī)生對COPD 肺康復(fù)的認(rèn)知調(diào)查中顯示,77%的全科醫(yī)生認(rèn)為COPD 患者應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,60.2%的全科醫(yī)生認(rèn)為自己不具備肺康復(fù)管理能力,在12 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中,僅有2 家開展了肺康復(fù)服務(wù),嚴(yán)重制約了肺康復(fù)的開展[40]。 此外,外出就診不便、時(shí)間沖突、交通不便、氣候變化等也不同程度地限制了COPD 患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為[14-15,19,31,33]。這提示應(yīng)盡快提升相關(guān)人員專業(yè)能力,加強(qiáng)相關(guān)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)資質(zhì)的認(rèn)證考核;其次政府和康復(fù)運(yùn)動(dòng)組織者搭建便捷的網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診系統(tǒng);加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)建設(shè),提供一個(gè)舒適的自然和社會(huì)運(yùn)動(dòng)環(huán)境; 同時(shí)建議政府加強(qiáng)對公眾康復(fù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)信息的宣傳,從經(jīng)濟(jì)、資源等多角度給予有效幫助。

    3.3 加強(qiáng)社會(huì)支持,完善體制保障 積極的社會(huì)變革氛圍和有力的社會(huì)支持是維持COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要保障。本研究中,醫(yī)務(wù)人員作為康復(fù)運(yùn)動(dòng)的核心力量, 常承擔(dān)著解決困惑和疏導(dǎo)壓力的重要角色[8,10,14-18,20,23,29,33,36],家屬作為患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的紐帶,則起到心理支持、監(jiān)督和陪伴的重要作用[10,14,17,19,21,23-24,29,36],同伴間的經(jīng)驗(yàn)分享與良性競爭也在康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮了自己的獨(dú)特優(yōu)勢[10,14-15,20],積極健康的社會(huì)環(huán)境也為醫(yī)療服務(wù)奠定了社會(huì)基礎(chǔ)[10,18,33]。 建議在今后研究中充分發(fā)揮家屬、醫(yī)務(wù)人員等的社會(huì)支持作用,同時(shí),政府也應(yīng)積極完善醫(yī)療體制和醫(yī)保制度,改善現(xiàn)有診療壓力,積極減負(fù),增加肺康復(fù)服務(wù)的可及性。

    3.4 加強(qiáng)健康教育,提升能力、創(chuàng)造機(jī)會(huì)、激發(fā)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的動(dòng)機(jī) 研究表明,動(dòng)機(jī)、能力、機(jī)會(huì)缺乏是COPD 患者參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的主要障礙因素之一[6,9-10,14,17,19,21,32-34]。 究其原因,可能與患者身心狀態(tài)不佳、 疾病知識(shí)缺乏和信念不足等諸多因素有關(guān)[5,10,14-15,17-19,26,30-31,33-34,37]。 建議醫(yī)務(wù)人員基于“能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)”對患者進(jìn)行評估,并通過各種策略促成或支持干預(yù)措施來影響能力、 機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)以促成運(yùn)動(dòng)行為產(chǎn)生[11]。 從焦慮、抑郁和壓力的管理、呼吸困難和癥狀的管理、運(yùn)動(dòng)的益處等關(guān)鍵主題[41]入手,采用創(chuàng)新的學(xué)習(xí)途徑,如通過教育、培訓(xùn)、網(wǎng)站、移動(dòng)應(yīng)用程序、游戲或虛擬現(xiàn)實(shí)等形式,向患者充分介紹康復(fù)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)管理方法及益處;采用動(dòng)機(jī)訪談的方式包括目標(biāo)設(shè)定、 反思、 口頭說服和制訂計(jì)劃等,通過健康教育,進(jìn)行動(dòng)機(jī)啟動(dòng)和強(qiáng)化、創(chuàng)造機(jī)會(huì)、能力提升等以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)行為[42]。

    3.5 健全動(dòng)態(tài)隨訪制度,強(qiáng)化正向行為 科學(xué)有效的監(jiān)督隨訪制度和合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)目標(biāo)是保證運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案實(shí)施的重要策略。研究發(fā)現(xiàn),有效的隨訪可通過交流與激勵(lì)、 監(jiān)測與反饋提高行為依從性[22,24],客觀可行的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)則有利于正向行為的形成與轉(zhuǎn)變[19-21]。 建議運(yùn)動(dòng)康復(fù)團(tuán)隊(duì)在充分評估患者的基礎(chǔ)上制定階段性、動(dòng)態(tài)性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案,合理設(shè)定運(yùn)動(dòng)目標(biāo),做好運(yùn)動(dòng)前的安全評估和運(yùn)動(dòng)過程監(jiān)督,尋找可靠有效的患者管理工具(如信件、 電話、 短信等),動(dòng)態(tài)監(jiān)督,并做好反饋,減少運(yùn)動(dòng)康復(fù)的中斷。

    4 小結(jié)

    本研究以CFIR 理論框架為指導(dǎo), 分析COPD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和障礙因素, 并歸類為干預(yù)特征、外部因素、內(nèi)部因素、個(gè)體特征和實(shí)施過程5 個(gè)類別,對促進(jìn)和障礙因素的分析更加系統(tǒng)、全面和具體,可為今后開展類似的研究提供參考。 31 項(xiàng)研究均不同程度在個(gè)體層面挖掘了肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)中患者特征的影響因素,但對干預(yù)方案、實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)者、實(shí)施促進(jìn)者影響因素關(guān)注不夠。同時(shí)相比促進(jìn)因素,阻礙因素被提及和測量的次數(shù)更多, 未來研究可多從積極方面分析影響因素,為循證實(shí)踐提供指導(dǎo)。由于本研究采用MMAT 工具進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià),納入的大多數(shù)定量研究使用了方便抽樣, 這可能會(huì)限制結(jié)果的通用性。定量研究的數(shù)量較多,衡量指標(biāo)和結(jié)果之間存在很大的異質(zhì)性,進(jìn)行薈萃分析并不合適,因此結(jié)果可能不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的穩(wěn)定性。 因此建議今后研究可擴(kuò)大研究規(guī)模, 更深入挖掘COPD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的促進(jìn)和障礙因素。

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