藤黃酸抗腫瘤作用機制及聯(lián)合用藥研究進展

孫 強 ，涂柯蓉 ，姜先梅 ，齊 瑤 ，楊尚沁，呂亮亮，丁歡歡，劉紅梅 ，蔡璐璐 *

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 藥學(xué)部，四川 成都 610072

2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，個體化藥物治療四川省重點實驗室，四川 成都 610072

3.西南交通大學(xué)生命科學(xué)與工程學(xué)院，四川 成都 610031

4.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川 瀘州 646000

惡性腫瘤是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的惡性疾病。盡管當(dāng)前能夠?qū)Π┌Y實現(xiàn)早診早篩并借助早期干預(yù)減緩癌癥發(fā)展和延長生存期，但仍有約50%患者在確診時已處于晚期[1-2]。此外，雖然現(xiàn)代治療技術(shù)極大推動了臨床上以手術(shù)、放療和化療為主的癌癥治療策略的持續(xù)更新迭代，然而術(shù)后并發(fā)癥、放療和化療伴隨的藥物不良反應(yīng)及多藥耐藥常常受到患者詬病[3-4]。因此，探尋高效低毒的新型治療藥物迫在眉睫。作為我國極具傳統(tǒng)特色的醫(yī)療形式，中醫(yī)藥在癌癥防治過程中可有效提高治療率，顯著改善患者生活質(zhì)量并降低化療藥物不良反應(yīng)[5-6]。近年來，得益于國家政策的大力扶持，中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化進程持續(xù)加快，多個傳統(tǒng)中藥成分憑借卓越的抗癌作用已躋身臨床抗腫瘤輔助藥物行列，為腫瘤綜合治療提供了優(yōu)勢凸顯的中國方案[7-8]。

藤黃為藤黃科藥用植物藤黃GarciniahanburyiHook.f.分泌的干燥樹脂，又名海藤、月黃等，原產(chǎn)于印度、馬來西亞和柬埔寨等國，隨后作為顏料傳入我國并被引種栽培，具有破血散結(jié)、祛腐斂瘡、解毒及殺蟲等多種功效，被廣泛用于癰疽腫毒、潰瘍、濕瘡、頑癬、跌打腫痛、瘡傷出血及燙傷等多種疾病的治療[9-11]。此外，我國傳統(tǒng)醫(yī)籍《海藥本草》記載其“主蚛牙蛀齒，點之便落”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，藤黃中主要的籠狀呫噸酮成分藤黃酸具有顯著的抗癌作用，其抗癌譜主要包括肺癌、乳腺癌、口腔癌、鼻咽癌、胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌等，且可與多種化療藥物或天然產(chǎn)物聯(lián)合用于癌癥的協(xié)同治療[12-14]。然而，藤黃酸的抗腫瘤作用和機制缺乏系統(tǒng)且全面的整合與梳理。因此，本文主要從抑制細(xì)胞增殖、阻礙遷移和侵襲、誘導(dǎo)凋亡和自噬、阻滯細(xì)胞周期、抑制血管生成、誘導(dǎo)鐵死亡和焦亡、靶向腫瘤炎癥微環(huán)境及免疫調(diào)控等多個方面系統(tǒng)闡述了藤黃酸的抗腫瘤作用及機制，并從聯(lián)合用藥的視角總結(jié)了藤黃酸協(xié)同其他活性成分抗癌的作用與機制，為藤黃酸的臨床研究提供科學(xué)依據(jù)和理論基礎(chǔ)。

1 藤黃酸的抗腫瘤作用及分子機制

1.1 抑制腫瘤細(xì)胞增殖

藤黃酸可通過多條信號途徑抑制腫瘤細(xì)胞增殖。在人神經(jīng)膠質(zhì)瘤U251 細(xì)胞中，藤黃酸可抑制p38、核糖體蛋白前體和上游結(jié)合因子的磷酸化，進而通過下調(diào)磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信號通路而阻礙膠質(zhì)瘤細(xì)胞核糖體的形成[15]。在人肺癌A549 細(xì)胞中，藤黃酸可呈劑量相關(guān)性抑制細(xì)胞增殖，具體機制涉及上調(diào)活性氧水平、增加葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白 78（glucoseregulated protein 78，GRP78）、C/EBP 同源蛋白和激活轉(zhuǎn)錄因子6 的表達，及促進蛋白激酶R-樣ER 激酶和肌醇酶-1α 的磷酸化[16]。CircRNA_ASAP2/miR-33a-5p/CDK7 軸在胃癌進展中扮演重要角色。研究證實，藤黃酸可通過與miR-33a-5p 結(jié)合促進CDK7 的表達進而抑制胃癌細(xì)胞的增殖[17]。此外，藤黃酸可降低人結(jié)直腸癌SW480 細(xì)胞活力并抑制增殖，該效應(yīng)可能與miR-199a-3p 上調(diào)密切相關(guān)，但仍需在體內(nèi)研究中進一步證實[18]。

1.2 抑制腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲

腫瘤細(xì)胞常常通過血液、淋巴管或其他鄰近結(jié)構(gòu)的直接滲透播散于遠端組織或器官并定植生長，而該特性往往造成絕大多數(shù)患者死于腫瘤轉(zhuǎn)移。miR-1275 與其分泌的富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白（secreted protein acidic and rich in cysteine，SPARC）在胃癌轉(zhuǎn)移過程中具有重要作用，且SPARC 與miR-1275 的表達呈負(fù)相關(guān)。研究表明，藤黃酸能夠通過上調(diào)miR-1275 的水平抑制SPARC的表達，進而抑制胃癌進展[19]。上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial mesenchymal transition，EMT）與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，藤黃酸能夠阻礙轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）誘導(dǎo)的EMT 過程進而抑制肺癌轉(zhuǎn)移[20]。在人惡性黑色素瘤A375 細(xì)胞中，藤黃酸可通過抑制PI3K/Akt 和細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）通路降低EMT 和基質(zhì)金屬蛋白酶2（matrix metalloproteinase 2，MMP2）及MMP9 的活性，可能是對抗轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的候選藥物[21]。Gao 等[22]研究發(fā)現(xiàn)藤黃酸可抑制人結(jié)直腸癌HT29細(xì)胞的PI3K/Akt 通路，并誘導(dǎo)磷酸酶和緊張素同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）的激活，而miR-21 能夠逆轉(zhuǎn)藤黃酸對PI3K/Akt 通路的抑制并阻礙PTEN 的激活，證明miR-21 可能是藤黃酸阻斷PI3K/Akt 通路并增強PTEN 活性的效應(yīng)子。

1.3 誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡

藤黃酸主要通過影響p38 依賴性凋亡途徑、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑、線粒體膜通透性、活性氧積聚等誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。在口腔鱗狀細(xì)胞癌中，藤黃酸能夠上調(diào)凋亡蛋白如血紅素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶（cystein-asparate protease，Caspase）的表達。同時，藤黃酸對HO-1 表達和Caspase 切割的誘導(dǎo)效應(yīng)因p38 激酶的失活而受到抑制，因此，推測藤黃酸誘導(dǎo)凋亡可能與激活p38 依賴途徑密切相關(guān)[23]。在淋巴瘤中，藤黃酸以時間和劑量相關(guān)性抑制細(xì)胞生長并誘導(dǎo)凋亡，其機制涉及抑制Akt 通路及促進Caspase-3 的釋放[24]。此外，藤黃酸可顯著誘導(dǎo)SW480 細(xì)胞凋亡，但對正常結(jié)腸細(xì)胞無明顯影響。隨后觀察到B 淋巴細(xì)胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）/Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（Bcl-2 associated X protein，Bax）的值降低和Caspase-3蛋白表達減少，表明藤黃酸可能通過破壞線粒體膜通透性啟動細(xì)胞凋亡程序[25]。借助原子力顯微鏡，Liu 等[26]觀察到藤黃酸能夠促進食管癌細(xì)胞活性氧的產(chǎn)生進而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，同時降低線粒體膜電位，具體表現(xiàn)為增加膜高度分布和膜粗糙程度，而該效應(yīng)可通過去除過量活性氧而逆轉(zhuǎn)。此外，藤黃酸可與半胱氨酰硫醇反應(yīng)形成Michael 加合物，導(dǎo)致蛋白質(zhì)錯誤折疊并在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體內(nèi)大量積聚，最終引發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體雙途徑細(xì)胞凋亡[27]。

1.4 誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞自噬

自噬廣泛參與多種癌細(xì)胞的信號調(diào)節(jié)并在不同類型癌癥中發(fā)揮雙重作用[28-29]。研究表明，藤黃酸可通過上調(diào)Beclin 1（自噬體形成的起始因子）的表達及促進自噬標(biāo)記物微管相關(guān)蛋白1 的輕鏈3-I（microtubule associated protein 1 light chain 3-I，LC3-I）向LC3-II 的轉(zhuǎn)化誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞自噬。同時活性氧清除劑N-乙酰半胱氨酸能夠逆轉(zhuǎn)藤黃酸誘導(dǎo)的自噬，表明藤黃酸可通過活性氧依賴途徑誘導(dǎo)細(xì)胞自噬，該結(jié)果在異種移植瘤模型上也得到了證實[30]。此外，Wang 等[31]發(fā)現(xiàn)藤黃酸能夠激活白血病細(xì)胞自噬，其機制涉及下調(diào)Wnt/β-catenin 信號傳導(dǎo)和上調(diào)糖原合成酶激酶-3β（glycogen synthase kinase-3β，GSK-3β）活性及促進β-catenin 的降解。在人胰腺癌PANC-1 細(xì)胞中，藤黃酸可誘導(dǎo)細(xì)胞LC3-II 和Beclin 1 蛋白的表達和抑制p62 蛋白的表達，增加酸性囊泡細(xì)胞器、自噬體形成和自噬流量[32]。突變型p53 蛋白具有較強的致癌特性且與細(xì)胞自噬密切相關(guān)。研究表明，藤黃酸可上調(diào)自噬相關(guān)蛋白p53-R280K 和p53-S241F 的表達水平，進而誘導(dǎo)突變型p53 蛋白降解，最終促進細(xì)胞死亡[33]。

1.5 阻滯腫瘤細(xì)胞周期

細(xì)胞分裂過程中G0/G1期、S 期和G2/M 期被認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞周期的3 個重要調(diào)控點[34]。在人宮頸癌SiHa 細(xì)胞和小鼠異種移植瘤模型上，藤黃酸能夠阻滯細(xì)胞于G0/G1期并減少S 期細(xì)胞數(shù)，進一步的機制研究表明上述效應(yīng)受到p53 和p21 的共同調(diào)節(jié)[35]?；谀z質(zhì)母細(xì)胞瘤模型，Xia 等[36]證實藤黃酸通過PI3K/Akt 途徑阻滯細(xì)胞于G0/G1期。此外，藤黃酸在膽管癌細(xì)胞中可降低β-catenin 轉(zhuǎn)錄水平，抑制Wnt/β-catenin 通路下游靶基因c-Myc的表達，同時促進G1周期阻滯并激活參與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的相關(guān)基因，進而實現(xiàn)對膽管癌的抑制[37]。此外，Huang等[38]發(fā)現(xiàn)藤黃酸處理的A549耐藥細(xì)胞表現(xiàn)出G2/M期阻滯和總凋亡細(xì)胞百分比的增加，細(xì)胞周期關(guān)鍵因子如CDK1 和cyclin B 的蛋白表達顯著降低，表明藤黃酸可能是一種潛在的周期阻滯劑。

1.6 阻礙腫瘤血管生成

腫瘤血管持續(xù)地供給腫瘤細(xì)胞代謝需要的各種營養(yǎng)物質(zhì)進而使其不斷生長，而其高通透性的結(jié)構(gòu)缺陷則成為了腫瘤轉(zhuǎn)移的重要條件[39]。因此，抗腫瘤血管生成已成為腫瘤治療研究的焦點。近年來，藤黃酸的抗血管生成作用也逐漸引起研究者廣泛關(guān)注[40]。血管生成素樣蛋白4（angiopoietin-like protein 4，ANGPTL4），作為ANGPTLs 家族的重要成員之一，與腫瘤血管生成密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，藤黃酸可通過抑制人結(jié)腸癌LOVO 細(xì)胞中ANGPTL4 蛋白的表達，阻礙腫瘤血管生成，進而發(fā)揮有效的抗結(jié)直腸癌作用[41]。此外，控制血管生成因子表達的關(guān)鍵選擇性轉(zhuǎn)錄因子yes 相關(guān)蛋白（yes-associated protein，YAP）在抗血管生成治療中受到廣泛關(guān)注。研究表明，藤黃酸可在體外顯著抑制血管內(nèi)皮生長因子誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移、出芽和微管形成，進而通過阻止腫瘤血管生成和血管成熟來限制腫瘤生長。進一步研究表明，上述過程與藤黃酸靶向YAP/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子和轉(zhuǎn)錄激活因子3 信號軸密切相關(guān)[42-43]。

1.7 誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞鐵死亡和焦亡

鐵死亡在常規(guī)療法難治愈的癌癥治療中有望帶來全新突破。因此，針對靶向鐵死亡的藥物開發(fā)可能為惡性腫瘤的治療提供極富前景的策略[44]。脂質(zhì)過氧化物在腫瘤部位的積累受到脂質(zhì)氧化水平的限制，而該過程直接決定了細(xì)胞鐵死亡的敏感性。研究表明，藤黃酸能夠通過消耗谷胱甘肽削弱細(xì)胞的抗氧化能力，隨后降低谷胱甘肽過氧化物酶4（glutathione peroxidase 4，GPX4）的表達，進而破壞細(xì)胞內(nèi)氧化還原穩(wěn)態(tài)并最終促進腫瘤細(xì)胞鐵死亡[45]。此外，藤黃酸可通過破壞細(xì)胞氧化還原穩(wěn)態(tài)，誘導(dǎo)細(xì)胞鐵死亡并改變耐藥腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性和可塑性[46]。在腎癌細(xì)胞中，藤黃酸能夠升高線粒體活性氧和Fe2+水平，且該效應(yīng)可被鐵死亡抑制劑Ferrostatin-1 逆轉(zhuǎn)。同時，鐵死亡標(biāo)志性蛋白鐵蛋白重鏈1（ferritin heavy chain 1，F(xiàn)TH1）和GPX4 的表達在藤黃酸處理的腎癌細(xì)胞中呈現(xiàn)出降低趨勢，且Ferrostatin-1 部分恢復(fù)了FTH1 和GPX4 的水平，表明藤黃酸可能通過抑制FTH1 和GPX4 表達誘導(dǎo)腎癌細(xì)胞鐵死亡[47]。

細(xì)胞焦亡是由炎性小體引發(fā)的一種新型細(xì)胞死亡方式，其發(fā)生伴有大量促炎因子的釋放，因而可作為機體重要的天然免疫反應(yīng)用于癌癥治療。借助光學(xué)顯微鏡和透射電鏡，Xu 等[48]觀察到藤黃酸處理的結(jié)直腸癌細(xì)胞中出現(xiàn)以多個孔狀大氣泡為主的細(xì)胞焦亡典型特征。隨后的機制研究表明，藤黃酸能夠裂解細(xì)胞焦亡標(biāo)志性因子和促進Caspase-3 的激活。同時，藤黃酸顯著增加了腫瘤微環(huán)境中CD3+T 細(xì)胞、細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTLs）和樹突狀細(xì)胞的比例。此外，小鼠脾臟中CTLs 和效應(yīng)記憶T 細(xì)胞的比例顯著增加，表明藤黃酸的焦亡誘導(dǎo)效應(yīng)觸發(fā)了強烈的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

1.8 抑制腫瘤相關(guān)炎癥反應(yīng)

多種外環(huán)境刺激可在特定機體器官中誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，后者能夠啟動上皮細(xì)胞損傷與間質(zhì)細(xì)胞浸潤程序。隨后，持續(xù)的慢性炎癥致使組織損傷與修復(fù)作用不斷更迭，在伴以多基因改變的環(huán)境中促進癌變。因此，對于腫瘤相關(guān)炎癥的控制可作為抑制癌前病變的重要手段[49-50]。研究表明，藤黃酸可下調(diào)卵巢癌細(xì)胞中炎癥相關(guān)標(biāo)志因子如白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和IL-1β 的表達，進而抑制卵巢癌局部炎癥因子浸潤[51]。在一項關(guān)于藤黃酸治療膀胱癌相關(guān)炎癥的研究中，藤黃酸能夠靶向類胰島素樣生長因子1/胰島素受體底物1 信號通路減輕膀胱炎癥反應(yīng)[52]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，降低先天免疫系統(tǒng)中GPR108 的表達可抑制核因子-κB 炎性通路的激活，而藤黃酸被證實能夠與GPR108 結(jié)合并促進其降解，進而在癌前炎癥控制中發(fā)揮重要作用[53]。

1.9 調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫反應(yīng)

免疫治療利用機體自身免疫活性物質(zhì)和免疫細(xì)胞對腫瘤進行殺傷和清除，已成為當(dāng)前癌癥治療最具潛力的策略[54-55]。免疫檢查點CD47 與鼻咽癌的遠端轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，藤黃酸能夠部分逆轉(zhuǎn)化療刺激所致的CD47 升高，可能在控制鼻咽癌遠端轉(zhuǎn)移方面大有裨益[56]。借助生物信息學(xué)和實驗分析，研究者證實藤黃酸處理的SW620 細(xì)胞呈現(xiàn)出53 個與免疫相關(guān)的差異基因，且其調(diào)控效應(yīng)主要側(cè)重對抗原提呈和腸道免疫通路的調(diào)控[57]。此外，藤黃酸可作為有效的免疫佐劑直接殺傷腫瘤細(xì)胞，還能通過調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境間接殺傷腫瘤，為結(jié)直腸癌的免疫治療提供豐富的候選藥物[58]。在肝細(xì)胞癌中，Shao 等[59]發(fā)現(xiàn)以藤黃酸為主要治療藥物構(gòu)建的核殼納米粒能夠有效上調(diào)CTLs 水平，促進輔助性T 細(xì)胞（T helper type，Th）分化并誘導(dǎo)Th1 的免疫反應(yīng)。課題組前期制備了一種負(fù)載藤黃酸的可注射溫敏水凝膠并通過一系列機制研究表明其能夠下調(diào)程序性死亡受體1 的表達，增加CTLs水平并減少免疫抑制細(xì)胞，從而增強口腔鱗狀細(xì)胞癌荷瘤小鼠的抗腫瘤免疫能力[60]。

1.10 基于熱休克反應(yīng)的光熱療法

免疫療法雖然在整體上改善了癌癥患者的生活質(zhì)量，但將其用于治療部分具有免疫抗性的癌癥時卻收效甚微。光熱療法（photothermal therapy，PTT）憑借其誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡、重編程腫瘤免疫微環(huán)境及促進內(nèi)源性免疫細(xì)胞募集等多種優(yōu)勢為克服免疫治療缺陷提供了一種極富前景的策略[61]。然而，PTT 的療效也常常受到熱休克蛋白（heat shock proteins，HSPs）介導(dǎo)的細(xì)胞耐熱性的限制。研究發(fā)現(xiàn)，藤黃酸能夠雙重抑制HSP70 和HSP90 的代償性增加，進而分別與PTT 和光動力療法用于腫瘤的協(xié)同治療[62]。腫瘤細(xì)胞中活性氧水平不足和HSPs介導(dǎo)的耐熱性是影響PTT 療效的2 個關(guān)鍵障礙。研究證實，藤黃酸能夠耗盡細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽并阻斷HSP90 的表達，同時增加活性氧水平，并抑制耐熱性從而提高PTT 療效[63]。在藤黃酸協(xié)同黑磷量子點用于腫瘤治療時，其能夠與HSP90 特異性結(jié)合并促進細(xì)胞凋亡[64]。此外，在人肝癌HepG2 細(xì)胞上，藤黃酸同樣表現(xiàn)出對于HSP90 的抑制[65]。進一步研究發(fā)現(xiàn)藤黃酸抑制 HSP90 的作用主要涉及破壞HSP90 與熱休克因子1（heat shock factor 1，HSF1）及HSP90 和HSF2 間的相互作用[66]。

藤黃酸抗腫瘤作用的主要機制見圖1。

圖1 藤黃酸的抗腫瘤分子機制Fig.1 Antitumor molecular mechanisms of gambogic acid

2 藤黃酸抗腫瘤聯(lián)合用藥策略

近年來研究發(fā)現(xiàn)，抗腫瘤聯(lián)合用藥顯示出比單一用藥更優(yōu)的治療效果和更小的安全風(fēng)險。當(dāng)前，已有不少研究開始探索藤黃酸與其他藥物聯(lián)合用于腫瘤治療的方案，以提高對化療藥物的敏感性或減少不良反應(yīng)（圖2）。概括來說，目前基于藤黃酸的聯(lián)合用藥策略主要包括與化療藥物和天然產(chǎn)物的聯(lián)合。

圖2 基于藤黃酸的聯(lián)合用藥策略Fig.2 Combined medication strategies based on gambogic acid

2.1 藤黃酸與化療藥物的聯(lián)合策略

當(dāng)前，藤黃酸主要與多西他賽、維甲酸-氯查耳酮、吉西他濱、伏立司他、伊立替康、奧沙利鉑、順鉑和維拉帕米等化療藥物聯(lián)合使用，以最大限度發(fā)揮抗腫瘤作用。在治療肺癌骨轉(zhuǎn)移的研究中，藤黃酸能夠增強多西他賽對肺癌細(xì)胞的治療作用并在骨轉(zhuǎn)移原位小鼠模型中有效抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，進而顯著延長小鼠生存期[67]。在藤黃酸與維甲酸-氯查耳酮的聯(lián)合中，二者能夠協(xié)同抑制骨肉瘤細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)凋亡，但具體分子機制有待進一步深入挖掘[68]。吉西他濱的耐藥性是制約胰腺癌臨床療效的主要障礙。研究顯示，藤黃酸能夠通過增強Caspase-3/9、Bax 的表達及降低Bcl-2 表達誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。此外，藤黃酸被證實能夠通過抑制ERK 信號降低核糖核苷酸還原酶亞基-M2 的表達進而逆轉(zhuǎn)吉西他濱耐藥性[69]。CD71 過表達是賦予神經(jīng)母細(xì)胞瘤異質(zhì)性的重要推手。研究發(fā)現(xiàn)，藤黃酸和伏立司可協(xié)同降低CD71 的表達水平進而抑制神經(jīng)母細(xì)胞瘤生長[70]。此外，藤黃酸與奧沙利鉑聯(lián)合用藥可通過上調(diào)ATP酶銅轉(zhuǎn)運蛋白α（ATPase copper transporting α，ATP7A）和ATP7B 水平逆轉(zhuǎn)結(jié)直腸癌細(xì)胞對奧沙利鉑的耐藥性[71]。

2.2 藤黃酸與天然產(chǎn)物的聯(lián)合策略

近年來，藤黃酸與多種天然活性成分如雷公藤紅素、胡椒堿、姜黃素、人參皂苷Rb1等已被用于腫瘤聯(lián)合治療的策略。雌激素受體α（estrogen receptor α，ERα）-Y537S 突變體與腫瘤耐藥密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，藤黃酸和雷公藤紅素可作為ERα-Y537S 突變體的新型拮抗劑，且二者在聯(lián)用時表現(xiàn)出優(yōu)異的協(xié)同抗乳腺癌細(xì)胞增殖和促凋亡作用[72]。在藤黃酸和胡椒堿聯(lián)合用于膽管癌時，二者可通過外源性和內(nèi)源性或線粒體介導(dǎo)的途徑協(xié)同誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，具體表現(xiàn)為Caspase-3/9 活性的升高和線粒體膜電位的降低[73]。此外，藤黃酸與姜黃素的聯(lián)用顯示出對HepG2 細(xì)胞良好的協(xié)同抗增殖作用[74]。在一項關(guān)于藤黃酸與人參皂苷Rb1形成自組裝納米粒的研究中，Luo 等[75]發(fā)現(xiàn)HSPs 抑制劑藤黃酸能夠借助人參皂苷Rb1的兩親性和膜滲透性順利進入細(xì)胞并與其協(xié)同發(fā)揮抗腫瘤作用。

3 結(jié)語與展望

惡性腫瘤嚴(yán)重危害人類健康，如何高效治療腫瘤一直是科學(xué)研究的熱點問題。盡管目前可通過手術(shù)、放療、化療等多種策略對腫瘤予以治療，但其復(fù)發(fā)率及藥物引起的不良反應(yīng)仍受到患者廣泛詬病。因此，亟待尋找新型高效低毒的抗腫瘤藥物[76]。天然產(chǎn)物具有高效低毒的優(yōu)良特性，在惡性腫瘤治療中的價值持續(xù)受到關(guān)注。作為一種具有多重功效的天然成分，藤黃酸在多種惡性腫瘤中均表現(xiàn)出極具潛力的抗癌特性。因此，本文從抑制細(xì)胞增殖、阻礙腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲、誘導(dǎo)凋亡和自噬、阻滯細(xì)胞周期、抑制血管生成、誘導(dǎo)鐵死亡和焦亡、抑制腫瘤炎癥微環(huán)境、免疫調(diào)控等多個方面全面總結(jié)了藤黃酸的抗腫瘤作用機制，并從聯(lián)合用藥的角度綜述了藤黃酸協(xié)同其他藥物活性成分抗腫瘤的作用和機制，為藤黃酸在臨床腫瘤治療中的應(yīng)用研究提供參考。

不同新穎骨架結(jié)構(gòu)的天然產(chǎn)物是新藥設(shè)計與開發(fā)的重要源泉。隨著多種交叉學(xué)科技術(shù)的深度融合，擁有新骨架結(jié)構(gòu)的天然產(chǎn)物持續(xù)推陳出新，為新藥研發(fā)提供了豐富的化學(xué)結(jié)構(gòu)信息，同時也構(gòu)成了極其龐大的天然先導(dǎo)化合物庫?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)鑒定表明，藤黃酸由多個環(huán)系結(jié)構(gòu)駢合而成，其中B、C、D 環(huán)共同構(gòu)成了其呫噸酮化學(xué)結(jié)構(gòu)，D 環(huán)上嵌合著藤黃屬特征橋環(huán)骨架，B 環(huán)則駢合了吡喃環(huán)A 環(huán)。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，藤黃酸分子結(jié)構(gòu)中B、C 環(huán)平面區(qū)的α、β-不飽和酮橋環(huán)骨架作為藤黃屬天然產(chǎn)物的共有結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是其發(fā)揮抗腫瘤活性的關(guān)鍵骨架基團[77]。此外，近年來基于藤黃酸藥效骨架為模板開展的相關(guān)研究為獲取結(jié)構(gòu)新穎、藥理活性增強及成藥性改善的先導(dǎo)化合物或候選藥物提供了重要策略。目前，藤黃酸的結(jié)構(gòu)修飾研究主要集中于C-30羧基和C-34/39 烯丙基位置。其中，將脂肪族胺和親水性鏈烷醇胺引入C-30 位的羧基則能夠顯著改善藤黃酸的溶解性能，而在C-34/39 的烯丙基位置引入親水性脂肪族胺則有利于提高藤黃酸的抗腫瘤活性?？傮w來說，以藤黃酸為結(jié)構(gòu)母體進行多維修飾的化合物將極大促進臨床抗腫瘤藥物的開發(fā)。

藤黃酸作為一種天然活性成分，能夠通過多途徑靶向腫瘤發(fā)生和發(fā)展的各個環(huán)節(jié)。與化學(xué)合成藥物相比，其來源廣泛，因而在惡性腫瘤的防治方面呈現(xiàn)出巨大潛力。然而，藤黃酸作用靶點的廣泛性和多條信號通路的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)交錯造成其在機制研究方面難以明確核心機制。此外，藤黃酸眾多靶點的交叉和堆疊及體內(nèi)代謝成分是否也直接或間接地介導(dǎo)了其不良反應(yīng)的產(chǎn)生，仍然值得深入挖掘。因此，未來應(yīng)緊巡國際新藥研發(fā)趨勢，建立關(guān)鍵技術(shù)平臺充分挖掘藤黃酸體內(nèi)代謝過程、作用靶點及機制、潛在毒性和產(chǎn)生機制等關(guān)鍵問題，促進其防治惡性腫瘤的新藥創(chuàng)制研發(fā)。

此外，盡管藤黃酸在癌癥防治方面優(yōu)勢明顯，但其自身也存在水溶性差、生物利用度低、刺激性強等一系列難以成藥的缺陷。近年來，基于納米技術(shù)的遞送平臺如脂質(zhì)體、納米粒、水凝膠、共聚物、金屬有機框架等持續(xù)為改善藤黃酸的上述性質(zhì)賦能，但這些遞送體系仍然面臨著負(fù)載效率不佳、免疫排斥、快速清除、脫靶效應(yīng)等多種缺陷，其原因可能部分歸因于在動物模型水平上進行的藥效學(xué)評估和機制研究通常不能真正反映人體內(nèi)在的病理和生理過程。此外，絕大多數(shù)研究僅局限于細(xì)胞和動物層面，而未能真正實現(xiàn)藤黃酸產(chǎn)品的臨床轉(zhuǎn)化。另一方面，藤黃酸納米制劑和結(jié)構(gòu)修飾產(chǎn)物的安全性也亟需更為深入的藥效評價和機制研究?；颊邅碓吹哪[瘤異種移植（patient-derived tumor xenograft，PDX）模型是將來源于患者的腫瘤組織、原代細(xì)胞植入免疫缺陷鼠體內(nèi)而形成的移植瘤模型，其在病理學(xué)、分子生物學(xué)及基因水平上保留了絕大多數(shù)原代腫瘤的特性如腫瘤的異質(zhì)性和關(guān)鍵基因的突變等，可更加真實地反映人體內(nèi)在的病理和生理過程。由于PDX 模型具備良好的臨床療效預(yù)測性，其在新藥研發(fā)的諸多關(guān)鍵環(huán)節(jié)如藥物靶點篩選、藥效學(xué)驗證及臨床試驗等方面得到了廣泛的應(yīng)用。因此，未來可借助PDX 模型、類器官技術(shù)及組織胚胎培養(yǎng)等技術(shù)從真實世界數(shù)據(jù)的角度客觀評價并驗證藤黃酸的療效和安全性。

藥物聯(lián)合應(yīng)用一直是抗腫瘤領(lǐng)域的核心用藥法則。在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論體系中，配伍是臨床遣藥組方的思想精髓，而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中，不同機制的藥物聯(lián)用是化療藥物抗腫瘤的慣用方式，二者在治療方案中具有異曲同工之妙。目前，雖然藤黃酸被報道能夠與多種化療藥物或天然產(chǎn)物聯(lián)合用于惡性腫瘤的治療，但聯(lián)合用藥的藥效和機制研究及協(xié)同作用評判標(biāo)準(zhǔn)的制定仍有待進一步加強。此外，聯(lián)合用藥的用藥劑量和理論指導(dǎo)原則等也迫切需要進行大樣本的試驗驗證，為藤黃酸最大程度地發(fā)揮抗癌特性提供更為精確的臨床前數(shù)據(jù)支撐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突