頑固性雙下肢疼痛患者病因漏診一例

徐樂琳 張 娟 焦國華

雙下肢疼痛是一種常見的主訴，病因不同導(dǎo)致伴隨癥狀各異，如水腫、麻木、肌無力和皮膚改變（色素沉著、潰瘍）等；其常見的疼痛來源有外傷、神經(jīng)源性、血管源性、感染和腫瘤[1-3]。對于以雙下肢疼痛為主要臨床癥狀的患者，應(yīng)積極識別其潛在病因，為治療提供可靠依據(jù)，盡可能避免漏診或誤診。現(xiàn)將1 例以雙下肢對稱性疼痛為首發(fā)癥狀的2 型糖尿病患者介紹如下。

1 病例資料

患者，女性，33 歲，因“反復(fù)雙側(cè)小腿及足部疼痛8 個月”于2023 年3 月16 日入院。8 個月前在無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢疼痛，以小腿和足部為主，呈對稱性，呈酸脹感、刺痛，伴麻木感，VAS 評分4～5 分，無明顯活動受限，無肢體無力，無跛行等不適，外院腰椎MRI 平掃未見異常，予甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，因癥狀無改善，患者自行停用。后雙側(cè)足背疼痛反復(fù)，偶有雙小腿后側(cè)疼痛，左側(cè)為著，嚴重時伴有搏動感，久走、受涼及過熱后均加重，夜間影響睡眠，休息及保暖后好轉(zhuǎn)，再次至外院門診就診，左下肢靜脈超聲提示，左下肢深靜脈血流通暢；左下肢大隱靜脈、小隱靜脈瓣膜功能未見異常，血流通暢。仍擬神經(jīng)痛，予藥物治療（氯硝西泮片1/4 片，每日3 次，普瑞巴林膠囊1 粒，每日2 次，普拉克索片1 片，每晚1 次）后睡眠明顯改善，疼痛無緩解。近期患者自覺上述癥狀逐漸加重，發(fā)作頻率較前增加，至浙江省中醫(yī)院疼痛科門診完善肢體肌電圖檢查，報告提示“本次神經(jīng)電生理檢查未見明顯異?！薄檫M一步診治，門診擬“神經(jīng)痛待查”收治?；颊呒韧w健，一般情況可，否認糖尿病、腫瘤和免疫相關(guān)疾病史及家族史，否認毒物接觸史。

查體：神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）26.89 kg/m2。腰部活動無明顯受限，左側(cè)腰椎椎旁壓痛（+），腰椎棘突間壓痛（-），雙小腿后側(cè)及足背呈刺痛，雙側(cè)足背皮膚敏感度增高，溫度覺無明顯減退，直腿抬高試驗（-），4 字試驗（-），雙側(cè)踝反射正常，雙側(cè)足背動脈搏動良好，雙下肢肌力正常，巴氏征陰性。

入院后完善相關(guān)檢查，空腹血糖15.9mmol/L，生化類檢查提示：葡萄糖15.4 mmol/L，肌酐45 μmol/L，腎小球濾過率估算126.90 mL/（min×1.73 m2），果糖胺2.11 mmol/L。糖化血紅蛋白（HbA1c）11.34%。口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）提示空腹葡萄糖8.01 mmol/L，2 h 葡萄糖18.51 mmol/L。甲狀腺功能類、腫瘤類指標無明顯異常；雙下肢動脈超聲檢查報告提示“雙側(cè)動脈未見明顯異常”。考慮“2 型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變”，后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科行胰島素強化降糖治療（諾和銳胰島素泵），當晚患者雙側(cè)小腿及足部疼痛逐漸緩解直至消失。胰島素強化降糖治療4 d 后降糖方案調(diào)整為：吡格列酮二甲雙胍片1 片，每日2 次聯(lián)合達格列凈（安達唐）片10 mg，每日1 次，輔以甲鈷胺片0.5 mg，每日3 次營養(yǎng)神經(jīng)。1 周后電話隨訪，患者雙下肢疼痛完全緩解，1 個月后電話隨訪，患者血糖控制可，雙側(cè)足部疼痛仍有，建議至疼痛門診復(fù)診，患者拒絕。

2 討 論

雙下肢疼痛可由多種情況引起。血管病變是其常見病因之一，由動、靜脈損傷、閉塞或炎癥引起的循環(huán)功能障礙所致，主要包括外周動脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）和慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）[4]。常表現(xiàn)為下肢遠端的疼痛、麻木及皮膚改變，可有受累部位的發(fā)紅、腫脹及壓痛，面對此類患者，應(yīng)評估下肢缺血情況，如皮膚厚度、色澤與溫度的變化，足背動脈的強弱，毛發(fā)的脫落及肌肉萎縮等情況，完善血管超聲等相關(guān)檢查[4-7]。運動員和軍人若出現(xiàn)下肢劇烈疼痛、肌肉緊繃感、痙攣或肌肉無力、感覺異常等癥狀，需考慮慢性勞累性骨筋膜室綜合征（chronic exertional compartment syndrome，CECS），主要是因為在運動過程中肌肉充血、擴張使得無彈性的筋膜室內(nèi)壓力出現(xiàn)可逆性的增高，導(dǎo)致組織灌注受損，繼而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，但通常在停止活動數(shù)分鐘至數(shù)小時后緩解，故運動后的腿部觸診尤為重要，此外還應(yīng)評估患者下肢的活動度和肌力[2，8-9]。在神經(jīng)源性病變所致雙下肢疼痛病因中，周圍神經(jīng)病變較為常見，其中最常見的類型為遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN），表現(xiàn)為對稱性肢體疼痛及麻木感，常從腳趾開始，逐漸向近端擴散，呈套襪樣感覺障礙，肌無力多在晚期出現(xiàn)，多見于糖尿病前期及糖尿病、飲酒、毒素暴露和維生素B12 缺乏的患者。對于可疑DSPN 患者，應(yīng)常規(guī)進行血常規(guī)、肝功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白、維生素B12、血清蛋白電泳和免疫固定電泳檢查，必要時完善神經(jīng)肌電圖檢查及肌肉活檢，以識別其潛在病因[1，10-12]。神經(jīng)受壓是神經(jīng)源性下肢疼痛的另一原因，疼痛范圍多與神經(jīng)支配區(qū)域相符，但雙側(cè)較少見，可發(fā)生在神經(jīng)走行的各處，結(jié)合病史，完善相應(yīng)部位的X 線、CT、MRI 及超聲檢查多可明確神經(jīng)受壓部位及病因[13-15]。

本例患者病因漏診的原因主要有以下幾點。（1）未對詳細的病史和體格檢查給予足夠的重視，該患者為年輕女性，無糖尿病家族史，也無糖尿病典型的“三多一少”臨床表現(xiàn)，但患者訴自起病來，夜尿次數(shù)較前增多，在既往就診過程中未被提及?；颊叱孰p下肢遠端對稱性疼痛，而非按皮節(jié)神經(jīng)分布。（2）未對診斷性檢查的選擇進行充足考慮，該患者先后行腰椎MRI、下肢血管超聲和下肢肌電圖檢查，而忽視了血液檢查的重要性。（3）未對患者進行長程管理，在多次診療后病因仍未明確和藥物治療效果不佳的情況下，未堅持尋找潛在的病因，患者也因此出現(xiàn)低依從性（如自行停藥、未及時復(fù)診等），導(dǎo)致病情加重。綜上所述，臨床醫(yī)生面對以雙下肢疼痛為主訴的患者，應(yīng)重視病史的詢問和體格檢查，盡量避免漏診及誤診。