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    鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤的診治分析1例

    2024-04-01 21:44:59肖耀東苗發(fā)安陳洪福張雅婕楊烈馳梁君
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2024年8期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)內(nèi)鏡治療方案

    肖耀東 苗發(fā)安 陳洪福 張雅婕 楊烈馳 梁君

    [摘要]?目的?探討鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤(granular?cell?tumor,GCT)的臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)及治療方案。方法?回顧性分析1例以頭痛為臨床表現(xiàn)的鞍區(qū)GCT患者的臨床資料,結(jié)合國(guó)內(nèi)收集到的相對(duì)完整的鞍區(qū)GCT的病例報(bào)告資料共22例,探討鞍區(qū)GCT的影像診斷、手術(shù)方式及治療方案。結(jié)果?22例患者全部行手術(shù)治療切除腫瘤,其中14例行開(kāi)顱手術(shù),5例患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,11例完全切除,5例部分切除,6例切除情況不詳。術(shù)后病理均提示為鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤。結(jié)論?對(duì)于鞍區(qū)GCT,CT也可顯示有鈣化灶,MRI中T2WI顯示為等或低信號(hào)或可作為GCT的重要特征。術(shù)前及時(shí)評(píng)估和恰當(dāng)治療尤為重要,手術(shù)方式可首選神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療。

    [關(guān)鍵詞]?鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤;神經(jīng)內(nèi)鏡;鈣化;治療方案

    [中圖分類號(hào)]?R651.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.033

    顆粒細(xì)胞瘤(granular?cell?tumor,GCT)是鞍區(qū)罕見(jiàn)的一種腫瘤,2021年世界衛(wèi)生組織(World?Health?Organization,WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將其歸為良性腫瘤,WHO分級(jí)為Ⅰ級(jí),與垂體細(xì)胞瘤、梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤同屬于垂體后葉良性腫瘤,臨床上僅占原發(fā)性腦腫瘤的0.1%[1-2]。鞍區(qū)GCT多發(fā)于40~50歲患者,女性多于男性,比例約為2∶1[3]。現(xiàn)對(duì)筆者醫(yī)院2023年9月收治的1例鞍區(qū)GCT患者,根據(jù)其治療方式及病理特點(diǎn),并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道分析如下。

    1??臨床資料

    患者,男,50歲,因“頭痛1周”于2023年9月23日入院治療。查體:神志清楚,言語(yǔ)流利,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對(duì)光反射靈敏。左側(cè)視力0.8,右側(cè)視力0.6。左側(cè)視野正常,右側(cè)視野部分缺損。四肢肌力5級(jí),肌張力正常,病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查:垂體泌乳素(17.39ng/ml)升高,睪酮(0.01ng/ml)、雌二醇(0.01ng/ml)、生長(zhǎng)激素(<0.05ng/ml)降低,余血清激素正常。外院顱腦CT檢查結(jié)果示左側(cè)鞍區(qū)見(jiàn)不規(guī)則稍高密度影,邊界欠清,內(nèi)見(jiàn)條狀高密度影。

    診斷為左側(cè)鞍區(qū)占位;入筆者院后磁共振平掃+增強(qiáng)示鞍背上方不規(guī)則團(tuán)塊影,邊界稍欠清晰,體積為32mm×34mm?×33mm,呈不均勻等、稍長(zhǎng)T1等、短T2信號(hào),增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化,病灶與垂體柄部分分界不清,垂體柄下段居中,抵達(dá)鞍底區(qū),腫塊向上生長(zhǎng)壓迫視交叉,鞍上池幾近閉塞(圖1)。初步診斷為鞍上區(qū)富血供腫瘤(顱咽管瘤?)。2023年9月26日患者在全身麻醉下行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔-蝶竇顱底病損切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于垂體上方,色黃,質(zhì)地堅(jiān)韌,血供一般,邊界清楚。術(shù)后病理確診為鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤(WHO?Ⅰ級(jí)?NOS),伴較多淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化結(jié)果:腫瘤細(xì)胞S100(+),TTF1(SPT24)(+),Syn(+),Desmin(-),CKpan(-),CD163(-),CD68(-),Ki67(+2%),CAM5.2(-),ACTH(-),GH(-),PRL(局灶+),F(xiàn)SH(-),LH(-),TSH(-),SF-1(-),pit-1(-),T-pit(-),CK8(-),GFAP(-),Vimentin(+),NeuN(-);特殊染色結(jié)果:PAS(+)。

    2??國(guó)內(nèi)22例GCT病例資料

    通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù),檢索關(guān)鍵詞為垂體顆粒細(xì)胞瘤、鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤、神經(jīng)垂體、顆粒細(xì)胞瘤,通過(guò)篩選重復(fù)報(bào)道的病例,收集資料較為完整的病例共21例,時(shí)間為1998至2023年;加上本例,共22例。

    本組中男性10例,女性12例;年齡14~63歲,平均年齡(47±13)歲。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛11例,視力減退8例,閉經(jīng)3例,多飲多尿2例,眼瞼下垂1例,嘔吐1例。有2例因體檢發(fā)現(xiàn)而就診。22例患者中有11例血清泌乳素水平升高,3例游離甲狀腺素降低,3例皮質(zhì)醇含量升高,1例血清激素水平不詳,1例睪酮、雌二醇、生長(zhǎng)激素降低,8例血清激素水平未示明顯異常。

    所有患者均行手術(shù)治療,術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)腫瘤為顆粒細(xì)胞瘤,有3例腫瘤直徑不詳,余腫瘤直徑為1.2~3.9cm,平均(2.4±0.8)cm。15例標(biāo)本進(jìn)行了免疫組織化學(xué)染色,其中5例TTF1陽(yáng)性,13例S-100陽(yáng)性,6例Vimentin陽(yáng)性,5例特殊染色PAS陽(yáng)性,6例CD68陽(yáng)性,2例CD45陽(yáng)性,2例CD56陽(yáng)性,5例NSE陽(yáng)性,4例GFAP陽(yáng)性,4例Syn陽(yáng)A.MRI平掃+增強(qiáng)示鞍背上方不規(guī)則團(tuán)塊影,邊界稍欠清晰,大小約32x34呈不均勻等、稍長(zhǎng)?T?等、短?T信號(hào),增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化,灶與垂體柄部分分界不清,垂體柄下段居中,抵達(dá)鞍底區(qū),腫塊向上生長(zhǎng)壓迫視交叉,鞍上池幾近閉塞;B.術(shù)后?MRI增強(qiáng)示鞍區(qū)及鞍上區(qū)大片狀低信號(hào)影未示明顯強(qiáng)化,垂體強(qiáng)化均勻,垂體柄未顯示,視交叉上抬性。Ki-67增生指數(shù):3例<1%,2例2%,1例<2%,1例3%,1例5%。

    本組中14例行開(kāi)顱手術(shù)治療(包括翼點(diǎn)入路、胼胝體入路、眶上-鎖孔入路、經(jīng)額底入路),5例行經(jīng)鼻-蝶竇鞍區(qū)腫瘤切除術(shù),剩余3例手術(shù)方式不詳。其中有11例完全切除,5例部分切除,6例切除情況不詳。7例患者有隨訪記錄,3個(gè)月到60個(gè)月不等,除1例因腎炎復(fù)發(fā)死亡外,余均未見(jiàn)明顯癥狀復(fù)發(fā)。

    3??討論

    GCT多見(jiàn)于皮膚及皮下軟組織、舌、消化道、乳腺、喉部等部位,鞍區(qū)GCT極為罕見(jiàn)[4]。梅奧診所收集的1364具尸體解剖中發(fā)現(xiàn)了91例GCT,占比6.45%,但是有癥狀的GCT并不多見(jiàn),GCT生長(zhǎng)緩慢,在其生長(zhǎng)過(guò)程中需定期隨訪,如有明顯癥狀時(shí)需及時(shí)干預(yù)[5]。1893年,Boyce等[6]首次發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)垂體GCT,并對(duì)其進(jìn)行了描述。鞍區(qū)GCT首發(fā)癥狀多為頭痛、嘔吐、閉經(jīng)、視力減退、多飲多尿等。GCT起病隱匿,多數(shù)患者出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀后才入院治療,本例患者也是因出現(xiàn)了明顯的頭痛癥狀才入筆者醫(yī)院診治。

    GCT的組織病理學(xué)較為特殊,細(xì)胞呈橢圓形或多角形,細(xì)胞排列密集,不規(guī)則,胞質(zhì)中含有豐富的嗜酸性顆粒,PAS?淀粉酶陽(yáng)性。腫瘤細(xì)胞周圍常有淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)[7-8]。顱外GCT來(lái)源于施旺細(xì)胞,但神經(jīng)垂體中不含施旺細(xì)胞,因此對(duì)于鞍區(qū)GCT的起源仍有爭(zhēng)議[2,?9]。神經(jīng)垂體GCT的免疫染色模式與顱外GCT不同,表明神經(jīng)垂體GCT不太可能源自施旺細(xì)胞。Kusakawa等[10]認(rèn)為鞍區(qū)GCT起源于顆粒垂體細(xì)胞,Lafitte等[11]的免疫組織化學(xué)和電子顯微鏡研究表明神經(jīng)垂體GCT起源于星形細(xì)胞。GCT的免疫組化顯示S100、CD68、TTF1、GFAP大多為陽(yáng)性[5]。研究表明神經(jīng)垂體GCT的免疫組化中S-100為陽(yáng)性,Vimentin為陰性。Barrande等[12]研究表明Vimentin是陽(yáng)性的。本例患者免疫組化顯示S-100與Vimentin均為陽(yáng)性,因此Vimentin這一指標(biāo)對(duì)鞍區(qū)GCT的診斷無(wú)特異性。TTF-1?在顆粒細(xì)胞瘤、梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤和垂體細(xì)胞瘤中通常呈陽(yáng)性,表明這些腫瘤起源于共同的組織[13]。本研究納入的病例中Ki-67增生指數(shù)范圍為1%~5%,其中有1例為5%,表明該腫瘤增生活躍,應(yīng)注意其后續(xù)復(fù)發(fā)可能。

    鞍區(qū)GCT的術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)雖不具有特異性,但本次納入的22例GCT病例在MRI?T2WI上均表現(xiàn)為等或低信號(hào),這或許可以作為鞍區(qū)GCT影像診斷的一個(gè)重要指標(biāo)。GCT在顱腦CT平掃上一般表現(xiàn)為鞍區(qū)或鞍上邊界清楚的稍高密度影,呈現(xiàn)類圓形,增強(qiáng)后呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化,少有鈣化,本例病例一大特點(diǎn)是顱腦CT平掃示有條狀的鈣化灶。Shun等[7]報(bào)道了1例70歲女性患者鞍區(qū)GCT并伴有大片鈣化,采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除后癥狀緩解。

    GCT術(shù)前影像診斷困難,多需要病理及免疫組化輔助診斷。GCT主要與以下幾種疾病相鑒別:①垂體腺瘤:CT可見(jiàn)鞍區(qū)或鞍上圓形或類圓形腫物,邊界清晰,密度均勻。MRI增強(qiáng)掃描示均勻或不均勻強(qiáng)化,邊界清晰。骨窗可見(jiàn)鞍底下陷、蝶鞍擴(kuò)大等。當(dāng)垂體腺瘤向上生長(zhǎng)突破鞍隔后,可呈現(xiàn)出兩頭大中間小的“束腰征”典型征象。②顱咽管瘤:分為實(shí)性、囊性、囊實(shí)性3種,成人顱咽管瘤常伴有鈣化灶,MRI信號(hào)一般表現(xiàn)為不均勻,T2WI為高信號(hào),增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化;③鞍區(qū)腦膜瘤:呈圓形或卵圓形,邊界清晰,CT顯示為等密度或稍高密度。MRI增強(qiáng)掃描時(shí)信號(hào)顯著強(qiáng)化,可見(jiàn)特征性的鼠尾征;④生殖細(xì)胞瘤:呈圓形或類圓形,邊界清楚,少有鈣化,CT顯示稍高或等密度影,MRI信號(hào)均勻,T2WI呈稍高或等信號(hào),瘤周無(wú)明顯水腫。

    對(duì)于有癥狀的鞍區(qū)GCT,手術(shù)治療是首選方法。根據(jù)鞍區(qū)垂體GCT的位置、大小、侵及范圍等可有多種手術(shù)方式選擇,包括神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路、翼點(diǎn)入路、額下入路等[14]。近些年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展,其應(yīng)用范圍和手術(shù)效果也不斷提高和改進(jìn)。內(nèi)鏡治療有如下幾個(gè)特點(diǎn):①視角廣闊:相對(duì)于顯微鏡手術(shù),神經(jīng)內(nèi)鏡到達(dá)病變時(shí)可獲得全景化視野,使病變圖像放大,辨認(rèn)病變側(cè)方及周圍重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu),引導(dǎo)切除病灶及其周圍病變組織,消除顯微鏡直視下的盲區(qū)。②照明強(qiáng)度高、直視性強(qiáng):在較深的術(shù)野,手術(shù)顯微鏡的光亮度已出現(xiàn)衰減,而神經(jīng)內(nèi)鏡系近距離照明,局部照明效果好。③創(chuàng)傷?。荷窠?jīng)內(nèi)鏡的鏡身長(zhǎng),橫截面小,適合于在狹長(zhǎng)的腔隙、孔道內(nèi)操作,經(jīng)鼻腔等自然腔隙或者較小的切口便可完成對(duì)病變的觀察及切除,達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的目的和要求。④住院時(shí)間短、費(fèi)用低:由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后痛苦小,恢復(fù)快,因此住院時(shí)間大大縮短,費(fèi)用降低。本例患者磁共振顯示該實(shí)性腫瘤位于鞍區(qū),內(nèi)有條狀鈣化灶,由垂體柄起源,向上突向下丘腦、第三腦室,并壓迫視神經(jīng)、視交叉,雙側(cè)推擠頸內(nèi)動(dòng)脈,后方和腦干、基底動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)毗鄰??紤]到該腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌,與周圍組織結(jié)構(gòu)界限相對(duì)清楚,內(nèi)鏡下可從視神經(jīng)下方、垂體上方切除腫瘤,經(jīng)過(guò)筆者醫(yī)院多名高年資神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論后決定神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除腫瘤,并完全切除。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),無(wú)神經(jīng)功能障礙,垂體功能相對(duì)低下,予以激素替代治療,效果良好。本研究回顧的病例中有5例是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除,其中有4例是完全切除腫瘤,且術(shù)后隨訪并未顯示有明顯癥狀出現(xiàn)。并且2014至2023年神經(jīng)內(nèi)鏡尤其是經(jīng)鼻內(nèi)鏡有明顯進(jìn)步,此例腫瘤邊界清,應(yīng)首選全切,如考慮垂體柄浸潤(rùn),可同時(shí)切除垂體柄,術(shù)后激素替代,但術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)視交叉視束以及前交通動(dòng)脈等。因此,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路可成為切除鞍區(qū)腫瘤的首選術(shù)式。

    鞍區(qū)GCT質(zhì)地堅(jiān)韌,多起源于垂體后葉或垂體柄,部分腫瘤實(shí)體與大腦之間缺乏明顯的解剖平面,這就使得完全切除腫瘤非常困難,且容易造成術(shù)后腦脊液漏,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也容易引起術(shù)后患者顱內(nèi)感染可能[15]。Saiegh等[16]報(bào)道了1例患者術(shù)后出現(xiàn)了視力減退和垂體功能低下。因此有研究建議對(duì)鞍區(qū)GCT行次全切除,充分減壓周圍組織,術(shù)后可以輔助放射治療[17]。但是療效尚存在爭(zhēng)議性,Gagliardi等[18]認(rèn)為輔助放療是改善患者預(yù)后的重要治療選擇。Ahmed等[3]研究表明放射治療并不會(huì)改善GCT患者的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)較為常見(jiàn),主要由于手術(shù)切除不完全所致[8]。

    綜上所述,對(duì)于鞍內(nèi)及鞍上病變,CT顯示稍高密度影,其中有點(diǎn)狀鈣化灶,MRI顯示T1像等或稍長(zhǎng)信號(hào),T2像等或短信號(hào),增強(qiáng)后呈現(xiàn)明顯均勻或不均勻強(qiáng)化,要考慮到鞍區(qū)GCT的可能,GCT質(zhì)地堅(jiān)韌,血供豐富,但邊界相對(duì)清楚,可考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,術(shù)前及時(shí)評(píng)估和恰當(dāng)治療尤為重要。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟,應(yīng)盡可能將腫瘤全部切除,盡量避免腫瘤的殘余,預(yù)防后期腫瘤復(fù)發(fā)。若腫瘤質(zhì)地硬,與周圍組織粘連緊密,也可選擇次全切除方案,術(shù)后輔以適當(dāng)?shù)募に鼗蚍派渲委煛?/p>

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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    (收稿日期:2023–12–04)

    (修回日期:2024–01–12)

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