近20 年耳穴陽性反應(yīng)點研究動態(tài)與思考*

李曉倩，程素儀，馬海燕，艾炳蔚，2

1 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

2 江蘇省中醫(yī)院 江蘇南京 210004

耳穴是分布于耳廓上的反應(yīng)點，對于內(nèi)、外、婦、兒等多學科疾病起到了滿意的診治作用[1-3]。當人體發(fā)生病理變化時，與臟腑相對應(yīng)的耳穴往往發(fā)生顏色、凸起、結(jié)節(jié)等形態(tài)學改變或壓痛、導電性能等改變[4]，此即耳穴陽性反應(yīng)點，亦即耳穴敏感點。國內(nèi)外越來越多的研究[4-7]表明，耳穴陽性反應(yīng)點診斷及治療價值較高，將來可在一定程度上代替或補充現(xiàn)有診療手段。該文以“耳穴陽性反應(yīng)點”“耳穴敏感點”“耳穴壓痛點”等為關(guān)鍵詞進行檢索，了解近20 年耳穴陽性反應(yīng)點研究動態(tài)，加以總結(jié)，并對其中存在的問題進行討論，以期為今后耳穴陽性反應(yīng)點的精準探測與臨床應(yīng)用提供參考，不足之處，請同道加以批評指正。

中醫(yī)論述

“耳者，宗脈之所聚也”。早在《內(nèi)經(jīng)》時代的醫(yī)家便認識到，耳為人體經(jīng)絡(luò)所過之處，經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)五臟六腑、外絡(luò)肢節(jié)，故機體病理狀態(tài)可在耳部反應(yīng)。相應(yīng)地，通過刺激耳穴，疏通經(jīng)絡(luò)，從而調(diào)整臟腑機能，這是耳穴診斷、治療疾病的理論基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載，通過觀察耳廓形態(tài)、顏色等變化，可以診斷臟腑病癥，這是早期對于耳穴診斷作用較為詳細的論述。清代醫(yī)者汪宏所著《望診遵經(jīng)》以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導，從耳廓形、色入手，其中一章專論“望耳診法”，進一步發(fā)展了耳穴診斷疾病的理論，為后世耳穴診病提供了依據(jù)。

現(xiàn)代研究

20 世紀50 年代，法國醫(yī)師Nogier 博士提出內(nèi)臟在耳甲區(qū)的耳穴定位，并將其形象地概括為倒置在子宮中的胚胎[8]。自此，國內(nèi)外對于耳穴的研究愈發(fā)深入。1987 年，我國耳針協(xié)作組所擬《耳穴標準化方案》（草案）于國際穴名標準化工作會議上通過，標志著耳針學新時代的到來。目前，針對耳穴的現(xiàn)代研究幾點認識如下。

1 生物全息論學說

1973 年，張穎清最早提出了生物全息律，這與Nogier 博士的“倒置胚胎”理論高度相似，解釋了耳穴是人體微觀縮影的觀點[9]。陳少宗[10]認為，以耳穴為代表的全息穴位系統(tǒng)與傳統(tǒng)的經(jīng)穴系統(tǒng)不同，耳穴全息系統(tǒng)是功效不同的眾多穴位分布于局部區(qū)域，鄰近穴間沒有明顯的空間間隔，故耳穴臨床應(yīng)用當遵循全息生物醫(yī)學理論[11]。當機體臟腑發(fā)生病變時，耳區(qū)相應(yīng)部位會發(fā)生改變，可協(xié)助診斷，刺激這些部位即耳穴陽性反應(yīng)點可起到一定的治療作用。杜昌華[12]認為，耳穴取穴應(yīng)以生物全息律為依據(jù)，選取“全息胚級”“全息相關(guān)度”和“全息質(zhì)”較高的耳穴，有的放矢，方能得到精確的耳穴定位。

2 神經(jīng)體液學說

耳廓布有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴，有學者認為，耳壓即是通過刺激耳迷走神經(jīng)，進而調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌，來達到功能調(diào)節(jié)作用[13]。Pirnia B 等[14]采用A-B模式、多基線設(shè)計對一名患有多重重性抑郁癥的男性患者施行耳針針灸治療，每周2 次，并采用Salvi 試驗和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）隨機檢測每周2 天的皮質(zhì)醇水平，結(jié)果表明：耳穴針刺對下丘腦軸產(chǎn)生影響，通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇分泌來減少自殺意念和改善HPA軸功能。動物研究[15]表明，刺激耳穴心和耳穴神門可能是由迷走神經(jīng)從耳甲傳入孤束核介導，信號在延髓內(nèi)整合后，經(jīng)由交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)傳出，或通過多條信號通路同時傳遞到心臟的傳遞體和腎上腺髓質(zhì)，從而起到降壓和降心率的作用。朱元根等[16]對經(jīng)耳-體針處理的膽石癥家兔的膽道系統(tǒng)功能進行研究，驗證了耳-體穴電針主要通過迷走神經(jīng)調(diào)控，對膽道功能失常的實驗性膽石癥家兔發(fā)揮快速調(diào)整作用，同時可能有體液途徑參與，對家兔膽道系統(tǒng)發(fā)揮持久的調(diào)節(jié)作用。

3 胚胎學理論

胚胎學認為，耳郭由第一鰓溝的組織演變而來，耳郭與人體各部分密切相關(guān)[17]。耳穴在耳廓的分布呈現(xiàn)“頭朝下、腳朝上”的倒置胚胎，盧湘岳[18]通過追蹤耳廓的胚胎來源，解釋了耳廓反射區(qū)和耳穴分布發(fā)生“倒置”，是由于柱狀胚胎彎曲而造成的，為按耳廓發(fā)育過程進行耳穴定位標準化提供了依據(jù)。通過觀察耳的關(guān)節(jié)軟骨、外耳道的上皮細胞中間充質(zhì)細胞發(fā)生的變化，Ozeki-Sato 等驗證了卡內(nèi)基階段分類符合耳郭的分布形成變化[19]。

4 生物電學說

生物電學說認為，人體病理狀態(tài)下，異常的生物電沿經(jīng)絡(luò)通道反映于耳穴，具體表現(xiàn)為耳穴部位電阻值降低。運用耳穴探測技術(shù)，有針對性地刺激電阻值偏低的耳穴即耳穴陽性反應(yīng)點，達到治療疾病的目的[8]。

5 其他

此外，近20 年的研究[8，17，20-21]表明，免疫學說、生物控制論、時間生物學理論等也存在一定的科學性，值得進一步探究。

耳穴陽性反應(yīng)點探測常用技術(shù)

1 望診

通過觀察耳廓的陽性反應(yīng)，來診斷和治療疾病，即為耳穴望診。望診可觀察到的陽性反應(yīng)包括：顏色改變，如變紅、變白、變褐等；形態(tài)改變，如水腫、褶皺、凹陷、隆起、條索樣改變等；結(jié)節(jié)、血管異常充盈、脫屑、油脂等[22]。

2 觸診

臨床實踐中，耳穴觸診通常包括按壓尋找痛點和按壓感知有無異物增生。病理狀態(tài)下，按壓病變臟腑所對應(yīng)的耳穴，會產(chǎn)生明顯的疼痛，此即耳穴壓痛點，亦即耳穴陽性反應(yīng)點；此外，用探棒按壓耳穴陽性反應(yīng)點，會感知到條索狀等改變，且按壓不消失。針灸治療過程中，重視耳穴觸診陽性反應(yīng)點與否，尤其對于急癥，療效是有差異的[23]。

3 儀器探測

儀器探測主要指電探測法，目前針灸臨床應(yīng)用電探測儀器種類型號眾多，主要運用生物電原理[8]，以耳穴低電阻值進行陽性反應(yīng)點的判斷，為臨床辨別病性、病位提供依據(jù)[24-25]。

4 染色法

染色法利用病變部位皮膚組織化學改變，進而著色力改變，通過染色的能力和深淺對耳穴陽性反應(yīng)點進行定位[25]。

耳穴療法應(yīng)用及取穴規(guī)律

鮑娜等[26]運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討了耳穴的刺激方法及取穴規(guī)律，總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，耳穴最常應(yīng)用于治療不寐、術(shù)后疼痛、經(jīng)行疼痛等疾病。除毫針法、注射法、激光照射法外，其他刺激方法以貼壓法應(yīng)用藥物最多，王不留行籽貼壓占總刺激方法的60.89%。對于不同的疾病，選穴常不固定，但神門穴在內(nèi)外婦兒等各科均有應(yīng)用。

耳穴陽性反應(yīng)點的臨床意義

1 治未病

《素問·四氣調(diào)神大論篇》提出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。針灸用于預防疾病，稱為逆針灸，是治未病的重要手段之一。趙磊等[27]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴常與機體變化同步，其反映疾病常早于臨床輔檢、影像學檢查等輔助檢查手段。因此，通過耳穴陽性反應(yīng)點，可以在早期發(fā)現(xiàn)潛在患病風險，做到早發(fā)現(xiàn)，早預防，早治療，于患者、于社會都具有極高的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。Lorna Kwai Ping Suen 的研究證實，心、胰膽、內(nèi)分泌等耳穴對于預測代謝綜合征價值極高，且利用耳穴探測技術(shù)探及的陽性反應(yīng)點可提前3 ～5 年診斷出糖尿病，極大程度避免了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[28]。劉繼洪等[29]對擬行急腹癥手術(shù)的50 例患者進行耳穴探測定位，術(shù)后顯示耳穴定位診斷的符合率為88%?？梢姡瑢⒍栃苑磻?yīng)點應(yīng)用于治未病領(lǐng)域，無論是對于急癥，或是慢病，臨床應(yīng)用前景是巨大的。

2 診斷作用

運用耳穴診斷疾病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有詳細的記載，醫(yī)者通過耳廓望診來診斷臟腑情況[27]。疾病未發(fā)時，耳穴陽性反應(yīng)點可以預判病位、病性及發(fā)病趨勢，便于醫(yī)者及時采取預防性施治措施，當疾病已發(fā)時，耳穴陽性反應(yīng)點同樣可以提高診斷效率。張向麗等驗證耳診在頸椎病診斷方面有何意義，將初篩有癥狀者納為疑似病例，觀察疑似病例的對耳輪體下1/5 區(qū)域并做出診斷，最終同CR 攝影檢查進行對比。經(jīng)一致性檢驗kappa=0.96，靈敏度86.05%，特異率85.71%，診斷符合率86%，證明了耳診在頸椎病診斷方面具有特征性意義[30]。耳穴陽性反應(yīng)點對于診斷中風具有特異性意義，中風患者耳穴陽性反應(yīng)程度高于非中風但患有其他內(nèi)科疾病患者，其中耳穴額、腦干、皮質(zhì)下與中風相關(guān)性較高[31]。季永榮等從望診角度探討耳穴陽性反應(yīng)點診斷慢性胃炎：慢性胃炎耳胃區(qū)常見不規(guī)則白色反應(yīng)，或伴皮膚增厚[32-33]；壓痛強陽性反應(yīng)點多集中在與慢性胃炎好發(fā)部位相一致的耳胃穴的胃體及胃竇部；電測法可探及胃、食道、十二指腸等附近區(qū)域電阻值降低；耳穴染色淺紫色、深紫色、紫黑色依次提示胃炎、潰瘍、胃癌[34]。這提示耳穴對于疾病診斷雖然有著獨特優(yōu)勢，但采取多種診斷方法相結(jié)合，往往可以降低誤診率，提高診斷的準確性。食管癌患者耳穴色澤、形態(tài)、電測等方面均具有特異性，運用耳穴輔助診斷腫瘤具有一定合理性，但其機制仍未完全明了，未來有待進一步研究驗證[35]。

3 治療作用

相較治未病而言，對于已病患者，耳穴陽性反應(yīng)點最大的意義在于治療疾患，即所謂“陽性反應(yīng)點即治療點”[22]，現(xiàn)代大量臨床試驗都已證實了耳穴陽性反應(yīng)點治療疾病療效確切。

楊海燕予51 例視神經(jīng)萎縮患者丹梔逍遙散聯(lián)合耳穴眼、目1、目2、肝、脾、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌中的陽性反應(yīng)點治療3 個療程，有效率61.9%，與單純西藥治療組的22.6%對比，認為中藥聯(lián)合耳穴陽性反應(yīng)點對治療視神經(jīng)萎縮、恢復視力有良好的臨床效果[36-37]。汲宗惠等[38]對84 例偏頭痛患者進行隨機對照試驗，對照組采取電針加偏頭痛常規(guī)耳穴治療，治療組采用電針加常規(guī)耳穴中的敏感點治療，結(jié)果治療組愈顯率為97.62%，對照組愈顯率為80.95%，證實了電針加耳穴區(qū)敏感點貼壓療效優(yōu)于電針加耳穴區(qū)貼壓組 （P＜0.05）。因此，在針灸耳穴取穴過程中，盡可能尋找耳區(qū)敏感點，對于提高臨床療效具有切實意義。陳英[39]治療單純性肥胖患者43 例，治療組運用電針配合耳穴敏感點壓籽，有效率93.03%，不良反應(yīng)0；對照組口服芬氟拉明，有效率95.45%，不良反應(yīng)率86.37%，說明電針聯(lián)合耳穴敏感點治療單純性肥胖與西藥治療療效基本一致，但不良反應(yīng)少，相對安全有效。臨床采用耳穴貼壓治療便秘患者60 例，在耳穴大腸、直腸下段、脾等處探測敏感點，結(jié)合患者體質(zhì)辨證加減，每周貼2 次，8 次為1 療程，結(jié)果治愈21例，好轉(zhuǎn)36 例，無效3 例，總有效率達95.00%[40]。賀玉英等[41]采用耳穴貼壓治療感冒患者45 例，主穴取耳區(qū)肺、大腸、感冒點，風寒感冒加內(nèi)鼻、外鼻，風熱感冒加熱點、扁桃體，在治愈的36 例患者中，治療1 次即痊愈者12 例，好轉(zhuǎn)8 例，無效1 例，總有效率高達97.8%。腦疲勞綜合征是腦力勞動者思想過于緊張，長期超負荷學習，致氣耗、精血虧乏，腦失所養(yǎng)。楊榮建于耳穴心、神門、皮質(zhì)下、脾等處探測陽性反應(yīng)點并貼壓，5 次為一療程，3 療程后，有效率達95.2%。類似的，耳穴陽性反應(yīng)點治療急性缺血性腦卒中、腦血栓后遺癥、中風后尿失禁等神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床療效確切[27，42，43]，對于傷科疾病如頸椎病、痹癥等亦有良效[44-45]。

總結(jié)與思考

1 缺乏高質(zhì)量臨床研究

目前，對于耳穴陽性反應(yīng)點的研究多局限于單中心、小樣本研究，此類臨床試驗整體質(zhì)量不高，且嚴格的隨機對照試驗相對較少，故目前針對耳穴陽性反應(yīng)點的研究得出的相關(guān)結(jié)論缺乏可信度高的臨床試驗支撐。此外，目前對于耳穴陽性反應(yīng)點的研究著重探討其診斷、治療等應(yīng)用價值，對于研究方法常論述不詳，對于后學者缺乏可重復性。

2 臨床診斷、應(yīng)用缺乏統(tǒng)一標準

現(xiàn)階段的臨床試驗將耳穴陽性反應(yīng)點應(yīng)用于診斷疾病方面準確率較高，但尚未明確指出，是否需要雙側(cè)耳穴一致陽性才可診斷？若一側(cè)為陽性，一側(cè)為陰性又該如何界定？耳穴既治未病，又可以治已病，因此，對于耳區(qū)的某一陽性反應(yīng)點，既可能是反應(yīng)機體將病之象，也可能為機體相對應(yīng)的病理反應(yīng)點，作為臨床醫(yī)師，如何辨別耳穴陽性反應(yīng)點是已病亦或是未??？類似的，耳穴的物理特性隨著病情的變化而變化，病輕則陽性反應(yīng)點表現(xiàn)減弱。因此，當耳區(qū)出現(xiàn)較為輕淺的陽性反應(yīng)點時，如何判斷是疾病初起或是疾病將愈，或許又值得臨床針灸醫(yī)師思考。

3 耳穴探測技術(shù)尚無統(tǒng)一標準

目前用于耳穴探測的儀器型號多樣，不同型號的儀器如何達到質(zhì)控一致，相同型號的儀器被不同的研究者使用探測技術(shù)又如何達到一致，以及探測時受試者所處的環(huán)境（如光線、溫度等）不同該如何克服，目前的臨床研究尚未指出。

4 臨床醫(yī)療實踐難點

耳穴與疾病的對應(yīng)關(guān)系可以是“一穴多病”，也可以是“一病多穴”，例如膽囊炎患者可在耳廓胰膽區(qū)出現(xiàn)陽性反應(yīng)，失眠患者亦可在胰膽區(qū)出現(xiàn)陽性反應(yīng)，因此，在耳診過程中，應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征，耳穴望診、觸診、電測缺一不可，望聞問切、視觸叩聽，多種方法結(jié)合，必要時借助輔助檢查來確診。

耳穴陽性反應(yīng)點診病準確率高，且耳穴療法方法簡便，應(yīng)用范圍廣，其發(fā)展前景巨大。國內(nèi)外耳穴起源及理論背景不同，隨著國際耳穴文化交流融合，臨床試驗不斷完善，未來耳穴陽性反應(yīng)點有望成為診斷和治療疾病的主要手段之一。