鄒旭運(yùn)用經(jīng)方治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)探析*

劉源，尚寶令，2，3，鄒旭，2，3，姚耿圳，2，3

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510120

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東廣州 510120

3 廣東省中醫(yī)院 廣東廣州 510120

慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損而引起的一組綜合征[1]，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等癥狀，是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，具有高病死率和高再住院率的特點(diǎn)[2]。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭歷史悠久，在《傷寒論》《金匱要略》中就有“心水”“喘”“腫”等描述并有對應(yīng)經(jīng)方治療[3]。鄒旭教授是廣東省名中醫(yī)、國家第七批名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師、國醫(yī)大師鄧鐵濤教授學(xué)術(shù)繼承人，矢志于臨床工作三十余年，在中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨鄒教授學(xué)習(xí)侍診，現(xiàn)將鄒老師運(yùn)用經(jīng)方治療慢心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病機(jī)認(rèn)識(shí)

1 心陽漸衰

《傷寒論》六經(jīng)辨證揭示了疾病發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律，即以太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰為六種基本病證，包含順傳、逆?zhèn)?、隔?jīng)相傳等復(fù)雜變化[4]。內(nèi)經(jīng)以陽氣盛衰劃分三陰三陽，在由陽轉(zhuǎn)陰的病情發(fā)展過程中，陽氣逐漸衰少，促使疾病進(jìn)展[5]。《素問·臟氣法時(shí)論篇》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，陽氣對心臟功能的正常運(yùn)作器至關(guān)重要的作用。心力衰竭在中醫(yī)學(xué)中雖無直接記載，但其心悸、乏力、喘咳、水腫等癥狀在《傷寒論》六經(jīng)中均有所體現(xiàn)[6]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)中，心力衰竭是一種自發(fā)進(jìn)展性的疾病[1]，是心血管事件鏈的終末期結(jié)果。鄒旭老師認(rèn)為，隨著六經(jīng)傳變，陽氣逐漸衰減，陽氣不足不能運(yùn)化水液，水液內(nèi)停更耗陽氣，造成惡性循環(huán)，逐漸發(fā)展為心力衰竭[7]。

2 心神失寧

《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心為君主之官，主宰人體一身的生命活動(dòng)及精神活動(dòng)，因此《類經(jīng)·臟象類》稱“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬機(jī)”。在慢性心衰的進(jìn)展中，心主神明的功能常常出現(xiàn)異常[8]，常見的癥狀有心悸、失眠、抑郁、焦慮、煩躁甚至神昏譫語或癲狂[9]，正如《靈樞·邪客》云“心傷則神去，神去則死矣”，《素問·移精變氣論篇》曰：“得神者昌，失神者亡”，足可見古人對心神的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在慢性心力衰竭患者中，抑郁焦慮均有較高的發(fā)病率[10]，并且與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心衰再住院率及死亡率升高等不良結(jié)果密切相關(guān)[11]。

3 痰瘀互結(jié)

心衰的病理產(chǎn)物繁多，變化多端，但“痰”和“瘀”是其中最重要的病理因素[12]。且痰與瘀，密切相關(guān)，互為因果，共同致病[13]。一方面痰濁內(nèi)生，阻塞氣機(jī)，停而為瘀。另一方面瘀血阻脈，則津液不化，變生痰濁。故鄒老師提出“痰多兼瘀”“瘀多兼痰”。心衰后期，水飲內(nèi)停，陽虛水腫，則見水腫以下肢為甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)或虛數(shù)，甚則氣促咳唾，胸脅脹痛，肋間飽滿，形成懸飲。一般認(rèn)為，水腫形成主要與肺、脾、腎三臟有關(guān)，所謂其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾。但就心衰而言，水飲停積的根本原因還是心陽不足。另外，水飲亦與血瘀有關(guān)，所謂“血不利則為水”。瘀血水飲雖繼發(fā)于陽氣虧虛，但一旦形成又可進(jìn)一步損傷陽氣，形成由虛致實(shí)，由實(shí)致更虛的惡性病理循環(huán)。

鄒旭教授運(yùn)用經(jīng)方治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

1 重視陽氣

在心血管事件進(jìn)展的各個(gè)階段，都伴隨著心陽不同程度的損耗。在肥胖、高血壓、高血脂、煙酒等危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上引起的心陽虧損，是心陽虛最基本的病變，臨床表現(xiàn)為胸部憋悶不適、心中悸動(dòng)不安等癥狀。對于此類患者，鄒教授常用桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯等進(jìn)行加減用藥。心中陽氣進(jìn)一步損耗，陰寒之邪上乘，胸中陽氣痹阻，血運(yùn)不暢，痰瘀內(nèi)生，臨床表現(xiàn)多見胸悶痛、少氣、活動(dòng)后加重等癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心肌缺血、動(dòng)脈粥樣硬化、心絞痛、冠心病等引起心力衰竭的因素相似。鄒旭教授治療此類疾病時(shí)常在溫通心陽的基礎(chǔ)上加入寬胸滌痰之品，常用方劑有瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等。心悸、胸痹日久，心陽漸衰，累及脾腎，陽不化氣，陰寒痼結(jié)，痰飲內(nèi)生，上凌心肺，此時(shí)病情進(jìn)展為心力衰竭、心源性休克等心血管終末期疾病。鄒老師認(rèn)為此時(shí)應(yīng)固護(hù)脾腎，常用方劑為麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、四逆湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等。

2 涵養(yǎng)心神

鄒旭老師認(rèn)為，心神與心臟功能關(guān)系密切，神失所養(yǎng)往往是心力衰竭的發(fā)作或加重的誘發(fā)因素，在治療的過程中要格外注意對心神的調(diào)護(hù)，治療上當(dāng)以安神、調(diào)神、醒神三方面著手。心神不寧多為心陽、心陰衰少所致，治療上應(yīng)以安神為先，早期以心陽不足為主，《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神”，鄒教授常用桂甘龍牡湯以溫通心陽、潛降安神；在疾病發(fā)展一定程度后，心陰多有損耗，陰血不足，難以濡養(yǎng)心神，此時(shí)首選方劑為炙甘草湯以調(diào)和陰陽，或酸棗仁湯以養(yǎng)心安神。此外，少陽不舒、情志不暢也是神失所養(yǎng)的誘因之一，此時(shí)應(yīng)治以調(diào)神，從少陽樞機(jī)入手，鄒教授多予柴胡類方，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯等，配合安神定志之品，如遠(yuǎn)志、茯神等。痰濁也是影響心神的主要因素之一，對于慢性心衰痰濁阻滯、痰迷心竅型患者，治療上應(yīng)以醒神為主，鄒教授常用小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯加用石菖蒲以寬胸滌痰、豁痰醒神，或用承氣類方以通腑瀉濁，去痰濁以醒神。

3 化痰活血

從痰瘀論治心血管由來已久[14]，《傷寒雜病論》首先提出“瘀血”“痰飲”的病名，還創(chuàng)立了桂枝茯苓丸等痰瘀同治的經(jīng)方，但囿于歷史的局限性，仲景論述心胸疾病時(shí)多以寬胸滌痰的方法進(jìn)行治療，如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯等，并未強(qiáng)調(diào)活血的治療方法，組方中僅有白酒一味溫通血脈，且活血化瘀之力不強(qiáng)[15]。鄒旭教授認(rèn)為，在慢性心衰中痰飲和瘀血時(shí)常并見，在治療上化痰與活血都應(yīng)兼顧，臨床中常用的方劑有桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、瓜蔞薤白半夏湯等。桂枝茯苓丸不僅限于婦人癥瘕之疾，凡有瘀血之象者即可應(yīng)用，方中桂枝溫通經(jīng)脈，桃仁活血化瘀，茯苓淡滲而利心脾，牡丹皮清熱而退瘀久所生之熱，白芍緩急止痛，五藥相配，活血而不傷正。如若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，則可加半夏，即為瓜蔞薤白半夏湯合桂枝茯苓丸。如果患者痰飲水濕較重，下肢水腫，可用治“血不利則為水”的當(dāng)歸芍藥散。

病案舉隅

患者，女，73歲。2019年11月19日初診。主訴：咳嗽咳痰半年余?？滔掳Y見：咳嗽咳痰，痰液呈白色泡沫狀，氣促活動(dòng)后明顯，雙下肢浮腫，伴頭暈、心悸、乏力，腹脹，納眠差，大小便調(diào)。兩顴偏紅，舌淡紅嫩，苔薄白，脈弦細(xì)，左寸脈弱，右寸上脈，厥陰脈、太陰脈顯形，雙尺脈弱。就診時(shí)血壓143/86mmHg。既往診斷為心力衰竭、高血壓3級(jí)20余年，既往最高血壓185/100mmHg左右，規(guī)范使用西醫(yī)藥物治療。現(xiàn)心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù)為33%，左室舒張末徑80，左室收縮末徑67。西醫(yī)診斷：心力衰竭、高血壓3級(jí)。中醫(yī)診斷：心水病、眩暈（痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛證）。治法：溫陽化飲、安神定悸、和解樞機(jī)。方選麻黃細(xì)辛附子湯、桂甘龍牡湯合小柴胡湯合加減。處方：蜜麻黃5g，熟附子10g（先煎），細(xì)辛3g，桂枝10g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），柴胡10g，黃芩10g，枳殼5g，茯苓20g，法半夏15g，干姜15g，吳茱萸5g，五指毛桃30g，蒼術(shù)10g，澤瀉30g，麥冬30g，生山萸肉15g，炙甘草10g。共14劑，1劑/d，水煎內(nèi)服。

12月11 日二診。患者精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，仍有咳嗽、頭暈，腹脹較前稍有好轉(zhuǎn)，咽部仍有不適。舌淡嫩紅，苔薄白，脈弦滑，左寸脈弱，右寸上脈，厥陰脈、太陰脈顯形?？紤]診斷、治法同前。予原方去五指毛桃、枳殼，加桑葉10g，桔梗10g，蜜百部10g，葶藶子10g。共14劑，日1劑，水煎內(nèi)服。

2020年1 月15 日三診?；颊哐什恳褵o不適，無明顯咳嗽，仍有活動(dòng)后氣促，時(shí)感心悸，納一般，眠可，大小便調(diào)，舌淡嫩紅，苔薄白，脈弦細(xì)，左寸脈弱，太陰脈顯形。診斷、治法同前。予原方去蜜百部、葶藶子、柴胡、烏梅、黃芩，改炙甘草為20g。共14劑，日1劑，水煎內(nèi)服。

2月7 日四診?；颊咦杂X乏力明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后仍有氣促，雙下肢輕度水腫，納眠一般，大小便調(diào)，舌淡嫩紅，苔薄白，脈滑，左寸脈弱，右太陰脈顯形，顴紅消失。診斷、治法同前。予原方加瞿麥10g。共14劑，日1劑，水煎內(nèi)服。

3月14 日五診?；颊呔窈棉D(zhuǎn)，自訴近期活動(dòng)后已無明顯氣促，無頭暈、心悸等不適，納眠可，大小便調(diào)。舌淡嫩紅，苔薄白，脈弦細(xì)。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)為52%，左室舒張末徑70，左室收縮末徑54。診斷同前，治法改為溫陽化飲、利水養(yǎng)陰。改方為麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散加減。方藥：蜜麻黃5g，細(xì)辛3g，熟附子10g（先煎），法半夏15g，干姜15g，桂枝10g，烏梅10g，當(dāng)歸30g，茯苓20g，澤瀉30g，炙甘草20g，苦杏仁10g，玉竹30g，麥冬10g，吳茱萸5g。共14劑，日1劑，水煎內(nèi)服。

按：該患者為老年女性，病程日久，耗傷心氣，心氣虛則血脈鼓動(dòng)無力，血液運(yùn)行不暢，停聚為瘀血，“血不利為水”，水飲內(nèi)生；心陽餒弱，無法幫助脾之中土健運(yùn)，使得后天氣血化生乏源，不能充養(yǎng)五臟，則陽氣陰血更虛，諸臟腑失于濡養(yǎng)而虛衰脈弦細(xì)，為陰血虧虛，水飲內(nèi)郁；脈象左寸弱提示心陽虛，兩顴偏紅為虛火上擾，右寸上脈為虛火灼爍肺金。厥陰脈、太陰脈顯形為痰瘀阻滯，脾虛生濕，瘀濁停肝，尺脈弱提示腎氣陰不足，故辨為痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛之證。在治療上，鄒旭老師以溫陽化飲、安神定悸、和解樞機(jī)為基本治法，初診方予麻黃細(xì)辛附子湯、桂甘龍牡湯合小柴胡湯合辨證加減，其中麻黃附子細(xì)辛湯辛溫補(bǔ)陽氣，鼓動(dòng)水液瘀血等陰邪外出；桂甘龍牡湯溫通心陽，安神定悸；小柴胡湯和解樞機(jī)，清解郁熱，疏肝和脾；因厥陰脈顯形，又以少許吳茱萸溫肝，散寒降濁，助肝斂陰潛陽，再加枳殼、蒼術(shù)助中焦健運(yùn)，溫化痰濕，茯苓、五指毛桃、澤瀉淡滲利濕，使得水飲從小便出，又有益氣寧心之效；因患者心病已久，陰陽互根，陽不足則陰液難生，脈細(xì)略弦為津血虧虛之象，故用大劑麥冬、山萸肉等益氣養(yǎng)陰，填補(bǔ)陰血，充養(yǎng)心脈。二診時(shí)，患者精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，腹脹較前好轉(zhuǎn)，脈象提示尺脈弱象較前好轉(zhuǎn)，考慮正氣已復(fù)，但患者仍有咳嗽咳痰，遂去五指毛桃、枳殼，加用桑葉、百部、葶藶、桔梗等止咳化痰理氣之品。三診時(shí)患者已無明顯咳嗽，遂去止咳化痰之品，考慮患者仍有心悸，遂將炙甘草加量至20g加強(qiáng)養(yǎng)陰安神效果。四診時(shí)患者乏力癥狀較前改善，但仍有活動(dòng)后氣促及水腫，遂加用瞿麥以增強(qiáng)利尿消腫。五診時(shí)患者癥狀均有較明顯改善，心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)明顯提高，左心室舒張、收縮內(nèi)徑都可見減小，鄒老師遂改方為麻黃附子細(xì)辛湯合用五苓散以溫陽化飲利水，加用烏梅、玉竹、麥冬等養(yǎng)心陰之品及吳茱萸、苦杏仁溫陽下氣，并囑患者可長期服用。經(jīng)過鄒旭教授的經(jīng)方辨證治療，患者癥狀有明顯改善，堅(jiān)持治療數(shù)月，治法均以溫陽化飲，養(yǎng)陰益氣，祛瘀逐痰為要。根據(jù)治療前后的癥狀變化及心臟彩超結(jié)果，均有明顯改善，療效可觀。

小 結(jié)

我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，據(jù)推算我國現(xiàn)有心力衰竭890萬人[16]，嚴(yán)重威脅患者的生命與健康。經(jīng)方治療心力衰竭積累了上千年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在解決心衰患者呼吸困難、乏力、水腫等癥狀[17，18]、恢復(fù)心功能[19]、改善心肌能量代謝[20]等方面療效確切。鄒旭教授根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床中使用經(jīng)方辨治慢性心力衰竭，從重視陽氣、涵養(yǎng)心神、化痰活血三方面入手，在減輕患者心衰癥狀和改善心功能方面取得良好療效[21]。經(jīng)方治療心力衰竭療效確切、前景廣闊，但鄒教授強(qiáng)調(diào)，治療心衰當(dāng)辨證為先、靈活運(yùn)用、隨證治之，不可生搬硬套，以避免延誤或加重患者病情。