加速康復(fù)外科理念下機器人輔助新生兒十二指腸隔膜切除術(shù)護理配合與管理

李潤 廖雕 徐倩 武健

收稿日期：2022-03-25 錄用日期：2023-08-03

Received Date： 2022-03-25 Accepted Date： 2023-08-03

基金項目：貴州省衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)基金項目（gzwkj2023-529）

Foundation Item： Science and Technology Fund Project of Guizhou Provincial Health Commission （gzwkj2023-529）

通訊作者：武健，Email：1175722781@qq.com

Corresponding Author： WU Jian， Email： 1175722781@qq.com

引用格式：李潤，廖雕，徐倩，等. 加速康復(fù)外科理念下機器人輔助新生兒十二指腸隔膜切除術(shù)護理配合與管理[J]. 機器人外科學(xué)雜志（中英文），2024，5（1）：58-63.

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摘 要 目的：探討加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念下機器人輔助新生兒十二指腸梗阻手術(shù)配合和護理方法。方法：應(yīng)用ERAS理念對1例行達芬奇機器人輔助十二指腸隔膜切除術(shù)及十二指腸修補術(shù)的十二指腸梗阻患兒（年齡10 d）進行術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后護理。結(jié)果：該新生兒術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。結(jié)論：在ERAS理念指導(dǎo)下，手術(shù)室護士充分的術(shù)前評估和準備，規(guī)范、熟練的術(shù)中配合，標準化和規(guī)范化的圍手術(shù)期皮膚管理、低體溫預(yù)防及器械管理等措施為達芬奇機器人輔助手術(shù)的順利開展提供了有力的保障，從而促進患兒康復(fù)。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；新生兒；十二指腸梗阻；手術(shù)護理；加速康復(fù)外科

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0058-06

Nursing cooperation and management of robot-assisted duodenal septum resection in newborn under the concept of enhanced recovery after surgery

LI Run， LIAO Diao， XU Qian， WU Jian

（Operating Room， the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550001， China）

Abstract Objective： To explore the cooperation and nursing method of robot-assisted duodenal septum resection in newborn under the guidance of enhanced recovery after surgery（ERAS）. Methods： Preoperative preparation， intraoperative cooperation and postoperative care were performed on a child （aged 10 d） with duodenal obstruction who underwent Da Vinci robot-assisted duodenal septum resection and duodenal repair under the concept of ERAS. Results： The newborn recovered well and was discharged from hospital. Conclusion： Under the guidance of ERAS， adequate preoperative evaluation and preparation， standardized intraoperative cooperation， perioperative skin management， hypothermia prevention， instrument management and other measures are conducive to the performance of Da Vinci robotic surgery and promote the recovery of pediatric patient.

Key words Robot-assisted Surgery; Newborn; Obstruction of Duodenum; Surgical Nursing; Enhanced Recovery After Surgery

新生兒十二指腸梗阻是小兒的常見疾病之一，由多種病因引起，十二指腸隔膜便是其中一種，臨床表現(xiàn)主要以膽汁性嘔吐為主，外科手術(shù)是治療此類疾病最有效的方法[1-3]。

目前，普通腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于小兒外科，并取得了較好的治療效果[4-5]。然而，普通腹腔鏡手術(shù)依舊存在明顯的局限性，如普通腹腔鏡的器械操作空間有限，助手扶鏡疲勞以及手術(shù)時間較長所致的術(shù)者疲勞等[6]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)可以彌補普通腹腔鏡的不足，并且由于其獨特的優(yōu)勢已經(jīng)應(yīng)用于小兒外科[7-9]。

目前機器人手術(shù)系統(tǒng)是基于成人開發(fā)的，在小兒外科中的應(yīng)用十分受限，達芬奇機器人手術(shù)在新生兒中的應(yīng)用同樣不多。加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少或降低患者的心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后的快速康復(fù)[10]。由于小兒患者生理及心理的特殊性，在圍手術(shù)期往往會比成人患者面對更大的應(yīng)激反應(yīng)。研究顯示，ERAS中的護理措施對患兒康復(fù)具有積極作用[11-12]。2022年3月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治1例年齡僅為

10 d，診斷為十二指腸隔膜的十二指腸梗阻患兒，并在全身麻醉下行達芬奇機器人輔助十二指腸隔膜切除術(shù)+十二指腸修補術(shù)，手術(shù)時間約1 h，手術(shù)出血量少（2 ml），手術(shù)順利，患兒術(shù)后恢復(fù)良好，治療效果滿意。本研究在ERAS理念指導(dǎo)下完成該病例的手術(shù)護理配合與管理，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒，女性，年齡10 d，孕39周，剖宮產(chǎn)，出生體重2.8 kg，人工喂養(yǎng)。母孕期無特殊，出生時無特殊?；純焊赣H訴患兒在人工喂養(yǎng)后發(fā)生嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，淡黃色，約間隔30 min嘔吐一次，無腹瀉、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、呼吸困難等不適，予補液等對癥處理后上訴癥狀未明顯好轉(zhuǎn)。消化道造影提示：胃及十二指腸上段明顯擴張，考慮十二指腸水平段狹窄、十二指腸閉鎖。入院體格檢查，T：36.7 ℃，

P：115次/min，R：43次/min，BP：76/42 mmHg，

身高：49 cm，體重：2.8 kg。完善術(shù)前準備后在全身麻醉下行達芬奇機器人輔助下十二指腸隔膜切除術(shù)及十二指腸修補術(shù)。

2 手術(shù)護理

2.1 ERAS理念在手術(shù)室護理中的應(yīng)用 ERAS理念由丹麥外科教授Kehlet于1997年首次提出并應(yīng)用于臨床，目前在各國的臨床應(yīng)用中均有顯著的成果。根據(jù)執(zhí)行時間區(qū)分ERAS方案可大致分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后措施[13]。本病例中ERAS理念的應(yīng)用主要針對部分術(shù)前護理措施和術(shù)中手術(shù)護理配合與管理，包含術(shù)前訪視、充分的手術(shù)儀器設(shè)備和其他物品準備、手術(shù)室環(huán)境的準備、患兒體溫的管理、外周靜脈穿刺和皮膚管理、達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)及器械的管理等。

2.2 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視時應(yīng)主動與患兒家屬溝通，認真傾聽家屬對患兒疾病治療、護理等方面的疑問和想法，了解其擔(dān)憂之處。有針對性地解答患兒家屬對手術(shù)室環(huán)境以及手術(shù)護理配合等方面的疑惑，用通俗易懂的語言重點講解專業(yè)知識，獲得患兒及家屬的信任，盡可能緩解患兒家屬的緊張和焦慮，增加其安全感。同時告知患兒家屬術(shù)前準備的注意事項，如禁食、禁飲、皮膚準備，除患兒衣物和病例資料之外，不可攜帶其他與手術(shù)無關(guān)的物品進入手術(shù)室等。

2.3 手術(shù)儀器設(shè)備與物品準備 術(shù)前1 d護理人員應(yīng)積極、主動地與手術(shù)醫(yī)生溝通，提前做好手術(shù)所需儀器設(shè)備和物品準備。①手術(shù)儀器設(shè)備準備：達芬奇手術(shù)機器人醫(yī)生操控臺、床旁機械臂、視頻成像處理系統(tǒng)、氣腹機、威利能量平臺，達芬奇30°內(nèi)窺鏡，達芬奇手術(shù)彎剪、持針器、微型雙極鑷。術(shù)前30 min將達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)開機，確保達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)處于功能狀態(tài)，待機備用。②物品準備：鹽水紗布、小紗布、腔鏡小紗條、醫(yī)用縫合針、11號刀片、2-0慕絲線、一次性吸引管、PDS 5-0可吸收縫線、保溫杯、達芬奇立柱保護套、達芬奇機械臂保護套、達芬奇手術(shù)彎剪保護套、

8 mm套管密封帽、8 mm鈍型閉孔器、8 mm套管、小兒剖腹基礎(chǔ)器械包、小兒腔鏡器械包、一次性敷料包、一次性外科手術(shù)衣、一次性外科手套等。

2.4 巡回護士的護理配合 ①手術(shù)間環(huán)境準

備：提前30 min將手術(shù)間室內(nèi)溫度調(diào)至25℃、濕度50％～ 60％，協(xié)助麻醉醫(yī)生將保溫毯鋪置妥當(dāng)，適用于新生兒體位狀態(tài)。將手術(shù)床、達芬奇手術(shù)機器人顯示器、威利能量平臺等儀器設(shè)備合理布局，并進行患兒身份核查，然后將新生兒抱進手術(shù)間。②與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同完成手術(shù)安全核查后協(xié)助麻醉，留置各類管道，協(xié)助麻醉醫(yī)生為患兒進行吸入麻醉，快速建立靜脈通道并遵醫(yī)囑行靜脈麻醉給藥，隨后為患兒留置導(dǎo)尿管以及胃管，方便術(shù)后出入量的觀察。③安置手術(shù)體位：患兒體位調(diào)至頭高腳低位15°～30°，在患兒背部放置一個厚度約10 cm的體位墊，使患兒身體高于手術(shù)床，再將患兒雙下肢放置的位置低于手術(shù)床并加以約束保護、雙上肢彎曲向頭側(cè)，防止術(shù)中機械臂操作時觸碰或誤傷患兒。④手術(shù)器械、物品的開啟和清點：由于達芬奇機器人手術(shù)器械和機械臂套長度和大小特殊，且比較貴重，均由巡回護士和器械護士共同開啟，器械護士整理完畢后雙方共同清點、檢查所有器械和無菌物品，尤其是達芬奇手術(shù)機器人器械的功能和完整性。⑤連接各類線路，調(diào)節(jié)儀器設(shè)備參數(shù)：對患者術(shù)野皮膚消毒、建立無菌區(qū)域后，將手術(shù)臺上所有的連接線連接完畢，并調(diào)節(jié)到手術(shù)醫(yī)生所需功率和數(shù)值。⑥手術(shù)開始前再次執(zhí)行手術(shù)安全核查（三方核查），建立氣腹及各操作孔，注意CO2氣腹壓力調(diào)節(jié)到

6～8 mmHg、流速0.7 L/min，防止術(shù)中氣道壓增高、患兒皮下氣腫以及高碳酸血癥。⑦連接并調(diào)試達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)：操作孔全部建立完畢后，對接床旁機械臂，將機器臂的定位指示燈與插入內(nèi)窺鏡的Trocar重合并對接，再連接其他機械臂，置入對應(yīng)的器械，在此過程中需特別注意保持各器械臂的無菌狀態(tài)。⑧術(shù)中嚴密觀察患兒各項生命體征的變化，注意尿量以及體溫的監(jiān)測，及時提供術(shù)中所需物品，同時關(guān)注各儀器設(shè)備的使用狀態(tài)。⑨術(shù)后護理：手術(shù)結(jié)束后，按機器人手術(shù)系統(tǒng)標準操作流程恢復(fù)機器位置。術(shù)后持續(xù)為患兒保暖，妥善固定腹腔引流管、尿管及胃管，并注明置入時間、管道長度，防止管道脫落。此外，用溫水打濕紗布，并將患兒皮膚殘余的消毒液、血液等擦拭干凈，為患兒穿好衣物，蓋好被褥。最后與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生再次進行手術(shù)安全核查并簽名。

2.5 手術(shù)步驟及器械護士的護理配合 器械護士在術(shù)前1 d查看患兒病例資料和手術(shù)安排等基本情況，確保醫(yī)生和護士能夠相互配合，熟練完成術(shù)中各項操作。由于達芬奇機器人輔助手術(shù)所需準備較常規(guī)手術(shù)更多一些，所以器械護士應(yīng)提前20 min洗手，與巡回護士整理、清點臺上所有物品，完成達芬奇機器人輔助手術(shù)的相關(guān)物品準備。①機器臂及器械的準備：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求，選擇需要使用的機械臂及每個機械臂所需的器械；將需要使用的機械臂套上無菌保護套，注意在過程中保持無菌，并將所有8 mm套管及密封帽安裝妥當(dāng)。②麻醉成功后，患兒取頭高足低位，右側(cè)腰部稍微墊高，器械護士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾。③協(xié)助醫(yī)生連接好吸引管、氣腹管、達芬奇鏡頭、單極和雙極電凝線等各類管道和線路。④酒精紗消毒皮膚，臍下2 cm處取約8 mm皮膚切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓力6 mmHg，置入達芬奇Trocar和鏡頭，觀察可見十二指腸明顯擴張積氣，分別于該孔左右兩側(cè)3 cm處另取2個

8 mm切口，分別置入Trocar并使用7*17角針和2-0慕絲線固定，并于左上腹置入3 mm Trocar作為輔助孔。在上述過程中，傳遞手術(shù)刀時應(yīng)使用彎盤傳遞，在建立操作孔之前準備穿好縫針備用。⑤連接機械臂，放置各操作鉗，調(diào)整好位置后探查腹腔，腹腔無明顯積液，十二指腸球部、降部明顯擴張積液。松解十二指腸降段與肝臟及右側(cè)側(cè)腹膜間粘連，探查見十二指腸降段上方擴張直徑約2.0 cm，十二指腸降段遠端狹窄，狹窄段腸管直徑約0.5 cm，胰腺位于十二指腸降段內(nèi)側(cè)，未包繞十二指腸，使用電剪縱行切開十二指腸擴張段腸管，探查擴張至遠端腸管內(nèi)可見隔膜，隔膜中央見約0.1 cm小孔，考慮患兒十二指腸梗阻原因為十二指腸隔膜。縱行切開十二指腸降段腸管前壁，完全顯露十二指腸隔膜，探查見十二指腸乳頭開口位于十二指腸降段內(nèi)側(cè)隔膜上方約0.3 cm處，避開十二指腸乳頭開口，切除十二指腸隔膜。在此過程中，器械護士應(yīng)準備好操作鉗，保溫杯內(nèi)裝70 ℃滅菌注射用水以備清洗達芬奇鏡頭使用，標本取出后及時核對標本并安置妥當(dāng)。⑥予5-0 PDS

可吸收縫線連續(xù)縫合十二指腸降段切口處腸壁組織，并行漿肌層加強，吻合滿意。小紗條蘸吸十二指腸吻合口處積液，檢查吻合口通暢。由于5-0 PDS可吸收縫線較小，應(yīng)特別注意其去向，同時根據(jù)醫(yī)生要求，縫線的長度約為

15 cm。⑦徹底檢查腹腔無活動性出血，留置腹腔引流管1根由右側(cè)腹壁操作孔引出。與巡回護士清點器械和敷料無誤，腹腔內(nèi)放置防粘連膜1張。⑧撤除達芬奇手術(shù)機器人機械臂，撤除所有Trocar，逐層關(guān)閉腹壁各操作孔，酒精紗消毒，擦凈患兒皮膚血跡，小敷貼覆蓋傷口，引流管接上引流球。⑨與手術(shù)醫(yī)生核對手術(shù)標本，再次清點所有手術(shù)器械及物品無誤，整理并預(yù)處理完畢，與供應(yīng)室人員當(dāng)面交接，由專人負責(zé)手術(shù)后器械清洗和滅菌的管理。

3 討論

中國小兒外科機器人輔助手術(shù)起步較晚[14]，機器人手術(shù)系統(tǒng)作為目前微創(chuàng)外科領(lǐng)域最先進的技術(shù)，其器械操作精細、手術(shù)精準，具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，目前已在泌尿外科、普外科、婦產(chǎn)科、心臟外科等學(xué)科中得到較為廣泛的應(yīng)用[15-17]。與成人及普通小兒患者相比，新生兒體腔空間更加狹小，組織更加嬌嫩，因而操作難度更大。將先進的機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于小兒外科手術(shù)，對手術(shù)的精確性和精細程度要求更高，同時對手術(shù)護理配合的要求也更高，這給手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護士帶來了更大挑戰(zhàn)[18-20]。

3.1 外周靜脈穿刺和皮膚管理 新生兒靜脈穿刺難度一般較大，對靜脈穿刺技術(shù)要求較高。本例患兒因十二指腸梗阻營養(yǎng)狀態(tài)較差，靜脈血管彈性差、血管弱細，對手術(shù)室護士的靜脈穿刺技術(shù)和耐心都是不小的考驗。因此，手術(shù)團隊選擇在吸入麻醉后進行靜脈穿刺留置外周靜脈，有效避免了患兒的哭鬧及活動給穿刺帶來的干擾。然而，當(dāng)外周靜脈通道難以建立時，可置入中心靜脈導(dǎo)管。患兒身體及肢體較小、消瘦，皮膚細嫩，營養(yǎng)狀況較差，但手術(shù)消毒范圍大，涉及整個腹部，電刀負極板只能粘貼在患兒背部，對于無法粘貼負極板的患兒使用負極板回路墊[21]，加上術(shù)中體位變化，因此在手術(shù)床上應(yīng)使用硅膠墊預(yù)防骶尾部壓力性損傷。由于機器人手術(shù)系統(tǒng)主刀控制臺不存在負反饋功能，主刀醫(yī)生無法感知床旁機械臂的角度和力度，手術(shù)室護士術(shù)中應(yīng)密切觀察床旁機械臂，以防患兒受到意外傷害，且術(shù)后在撤除機械臂、Trocar和負極板等物品時動作應(yīng)輕柔，避免損傷患兒皮膚。本例患兒術(shù)后皮膚完整，未發(fā)生壓力性損傷，皮膚管理滿意。

3.2 圍手術(shù)期低體溫的預(yù)防 新生兒患者體溫調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，對外界溫度變化的適應(yīng)能力差，皮下脂肪較薄，容易散熱，體溫調(diào)節(jié)困難，因此術(shù)中新生兒低體溫的預(yù)防非常重要[22]。術(shù)前巡回護士應(yīng)適當(dāng)調(diào)高手術(shù)間溫度，將充氣式保溫毯置于手術(shù)床上并預(yù)熱，患兒進入手術(shù)室后盡可能地減少患兒皮膚的暴露。術(shù)中應(yīng)加強對新生兒體溫的監(jiān)測，術(shù)后持續(xù)為患兒保暖，穿好衣物，蓋好被褥。

3.3 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)及器械的管理 熟練掌握達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的相關(guān)操作知識和技能對手術(shù)護理配合至關(guān)重要[23]。巡回護士在手術(shù)過程中應(yīng)加強觀察和指導(dǎo)，器械護士在手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)手術(shù)進展情況對手術(shù)器械進行動態(tài)管理。①開機準備：術(shù)前應(yīng)提前開啟并調(diào)試機器人手術(shù)系統(tǒng)，使其處于開機備用狀態(tài)。②機械臂的管理：由于達芬奇機器人手術(shù)器械及耗材價格昂貴，機械臂套上無菌保護套后體積變大，容易污染，巡回護士應(yīng)加強對手術(shù)室人員的管理，避免保護套的污染。床旁機械臂使用結(jié)束后，器械護士應(yīng)及時將機械臂調(diào)整收攏，由巡回護士將其退至空曠位置并保持備用狀態(tài)，直至手術(shù)完全結(jié)束[21]。③達芬奇鏡頭視野模糊的處理：器械護士應(yīng)使用70 ℃滅菌注射用水浸泡達芬奇30°鏡頭，避免使用生理鹽水。④加強術(shù)中手術(shù)機器人操作的觀察：各個Trocar操作孔建立完畢后，提醒手術(shù)醫(yī)生首先要調(diào)整手術(shù)體位，將床旁機械臂系統(tǒng)推至合適位置并固定，器械護士協(xié)助臺上的手術(shù)助手將機械臂連接在Trocar上，根據(jù)主刀醫(yī)生的要求置入機器人器械。由于機器人手術(shù)系統(tǒng)尚無負反饋功能，巡回護士和器械護士需密切關(guān)注手術(shù)過程中機器人器械的使用狀況，提醒醫(yī)生注意不當(dāng)?shù)牟僮鳎乐蛊餍当壅`傷患兒[24]。在更換機械臂器械時，器械應(yīng)保持空置狀態(tài)，更換后的器械在鏡頭直視下放置于術(shù)野中，禁止進行盲抽、盲放器械等違規(guī)操作，防止誤傷患兒腹腔內(nèi)其他臟器與組織[25]。

4 小結(jié)

本研究中新生兒年齡小、體重輕、病情重，體腔空間狹小，組織嬌嫩，對術(shù)者在術(shù)中操作的穩(wěn)定性和精細程度要求較高，而達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)能夠為術(shù)者提供清晰、穩(wěn)定、立體的手術(shù)視野，有利于術(shù)者更好、更快地完成手術(shù)。與此同時，在ERAS理念指導(dǎo)下，手術(shù)室護士充分的術(shù)前評估和準備，規(guī)范熟練的術(shù)中配合，并做好圍手術(shù)期的皮膚護理、低體溫預(yù)防、規(guī)范的器械管理等措施，為機器人輔助手術(shù)的順利開展提供了有力的保障，從而促進患兒

康復(fù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①李潤負責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；②廖雕、徐倩、武健都參與該項目具體操作及研究過程的實施；③廖雕負責(zé)數(shù)據(jù)收集與論文修改；④武健負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷