自制鋼絲導(dǎo)入器在股骨粗隆下骨折髓內(nèi)釘術(shù)中的應(yīng)用

吳天然，陳夏平，王瑞雄，林江游，葉志強(qiáng)，張昭興，敖慶芳，梁陳佳，王瑞霖

福建省泉州市正骨醫(yī)院 福建泉州 362000

股骨粗隆下位于小粗隆下5～8cm范圍內(nèi)，由于該部位解剖位置特殊，存在應(yīng)力集中和強(qiáng)大肌群的牽拉，骨折移位情況比其他部位更為明顯，多呈粉碎性，骨折端不穩(wěn)定，不愈合率及病殘率高，手術(shù)治療是首選。髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)術(shù)式，目前臨床上常選擇閉合復(fù)位加長(zhǎng)PFNA內(nèi)固定術(shù)，但對(duì)閉合復(fù)位要求高。針對(duì)部分嚴(yán)重粉碎或者骨折端明顯移位的病例，閉合復(fù)位的局限性就尤為明顯，這時(shí)需要進(jìn)行小切口有限切開(kāi)進(jìn)行捆扎協(xié)助復(fù)位，再結(jié)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，而進(jìn)行小切口捆扎復(fù)位就得使用鋼絲導(dǎo)入器。臨床上常見(jiàn)的鋼絲導(dǎo)入器有C型及組合式兩種，在肌肉豐富的股骨粗隆下骨折處使用起來(lái)均存在一定的不足，導(dǎo)致捆扎物導(dǎo)入及捆扎困難，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程。為了滿足臨床需要，順利開(kāi)展手術(shù)治療，減輕患者痛苦，我們發(fā)明了自制鋼絲導(dǎo)入器，該自制鋼絲導(dǎo)入器可在小切口內(nèi)快速、安全、微創(chuàng)導(dǎo)入捆扎物進(jìn)行捆扎固定，有序推進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，經(jīng)過(guò)前期的應(yīng)用病例觀察，臨床療效滿意，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 明顯移位的新鮮閉合性股骨粗隆下骨折，包括粉碎性骨折、骨折線波及粗隆部，或長(zhǎng)斜形、螺旋形及攜帶長(zhǎng)蝶形骨折塊等，需配合捆扎物（鋼絲或鈦纜）捆扎協(xié)助復(fù)位者；無(wú)合并其他部位嚴(yán)重骨折或嚴(yán)重合并癥；依從性好，術(shù)后積極配合隨訪，隨訪時(shí)間達(dá)到9個(gè)月以上者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 陳舊性或開(kāi)放性骨折；無(wú)明顯移位的股骨粗隆下骨折Seinsheimer I、IIA型；經(jīng)閉合復(fù)位后骨折端解剖復(fù)位且內(nèi)固定穩(wěn)定的病例；合并其他部位嚴(yán)重骨折或嚴(yán)重并發(fā)癥；依從性差，術(shù)后無(wú)法配合隨訪，或隨訪時(shí)間未達(dá)到要求者。

2 一般資料

2019年1月—2021年12月符合標(biāo)準(zhǔn)的股骨粗隆下骨折患者共54例，其中男28例，女26例；年齡22～81歲，平均年齡（55.78±12.25）歲；按Seinsheimer分型，IIIA11例，IIIB12例，IV21例，V10例；損傷因素：不慎跌傷15例，重物砸傷7例，交通傷22例，墜落傷10例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～7d，平均時(shí)間（3.53±1.28）d。

3 方法

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善相關(guān)檢查，常規(guī)骨牽引制動(dòng)，積極對(duì)癥處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理相關(guān)合并癥及并發(fā)癥。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果充分了解骨折端移位情況、骨折類型及股骨最窄處直徑，測(cè)量健側(cè)大腿長(zhǎng)度，初步確定髓內(nèi)釘長(zhǎng)度及直徑，綜合分析病情及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，制定手術(shù)計(jì)劃。完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，病情穩(wěn)定后，簽署相關(guān)知情同意書(shū)，擇期開(kāi)展手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方法 麻醉獲效后，患者平臥位轉(zhuǎn)移至骨牽引床上，根據(jù)骨折類型及移位方向施予相應(yīng)正骨手法，常用的正骨手法如拔伸牽引、端提擠按、推拉頂壓、外展內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)觸碰等，嘗試進(jìn)行閉合復(fù)位后，將患肢保持中立內(nèi)收位進(jìn)行持續(xù)牽引，健側(cè)呈屈髖屈膝半截石位外展制動(dòng)，C臂機(jī)置于雙下肢之間，方便進(jìn)行透視及手術(shù)操作。通過(guò)閉合復(fù)位后，經(jīng)透視確認(rèn)，若骨折端復(fù)位仍欠滿意，可配合經(jīng)皮捆扎協(xié)助復(fù)位。經(jīng)皮捆扎步驟如下：常規(guī)消毒鋪巾，在股骨近端預(yù)設(shè)的螺旋刀片切口處取一長(zhǎng)約2～3cm的切口，必要時(shí)根據(jù)骨折類型另外選取最佳鋼絲導(dǎo)入部位，切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，鈍性分開(kāi)股外側(cè)肌，將自制鋼絲導(dǎo)入器緊貼股骨后側(cè)骨膜插入，維持向外勾拉的力量，緊貼骨膜繞到股骨前內(nèi)側(cè)，透視確認(rèn)導(dǎo)入器位置合適，再將導(dǎo)入器的內(nèi)套筒推入，在切口前上方可觸及導(dǎo)入器尖端，在導(dǎo)入器孔內(nèi)置入捆扎物，完成導(dǎo)入后去除導(dǎo)入器，擰緊捆扎物進(jìn)行打結(jié)，接下來(lái)按操作規(guī)范進(jìn)行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，待內(nèi)固定完成后，根據(jù)需要可進(jìn)一步調(diào)整捆扎物的松緊度，滿意后剪去多余部分，折彎并壓埋于貼近骨面處。清點(diǎn)器械無(wú)誤后，沖洗各切口，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，縫合并包扎各切口，術(shù)畢。自制鋼絲導(dǎo)入器實(shí)物及導(dǎo)入捆扎物操作步驟見(jiàn)圖1。

圖1 自制鋼絲導(dǎo)入器實(shí)物及導(dǎo)入捆扎物操作步驟

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后積極對(duì)癥處理，加強(qiáng)全身護(hù)理，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，早期指導(dǎo)功能鍛煉，促進(jìn)患肢早日康復(fù)。術(shù)后即時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后9個(gè)月定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況，指導(dǎo)患肢從部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重，記錄骨折愈合時(shí)間，若出現(xiàn)骨折延遲愈合或者不愈合，可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。術(shù)后觀察是否出現(xiàn)早期并發(fā)癥，如：切口感染、神經(jīng)血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等。出院后定期隨訪，觀察是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，如：骨感染、異位骨化、骨不連、內(nèi)固定失效等。術(shù)后9個(gè)月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。所有患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪期間均根據(jù)患者實(shí)際情況配合中醫(yī)藥進(jìn)行辨證施治。

結(jié) 果

本組病例均采用自制鋼絲導(dǎo)入器經(jīng)皮進(jìn)行捆扎協(xié)助復(fù)位，配合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，輔助切口2.5～3.2cm，中位數(shù)2.8cm。捆扎物導(dǎo)入完成時(shí)間5～8min，中位數(shù)6.5min。手術(shù)時(shí)間56～90min，中位數(shù)72min。術(shù)中出血量120～280mL，中位數(shù)180mL。所有患者均無(wú)切口感染、神經(jīng)血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，中位數(shù)12個(gè)月；所有病例骨折端均獲得滿意的復(fù)位效果；52例如期獲得臨床愈合，愈合時(shí)間11～24周，中位數(shù)15周；2例出現(xiàn)骨折延遲愈合，患肢予延長(zhǎng)禁止下地負(fù)重時(shí)間，配合動(dòng)力化及沖擊波治療，術(shù)后10個(gè)月骨折愈合；未發(fā)現(xiàn)骨感染、異位骨化、骨不連、內(nèi)固定失效病例。術(shù)后9個(gè)月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分：優(yōu)46例，良6例，可2例，優(yōu)良率達(dá)96.3%。典型病例X線片見(jiàn)圖2。

討 論

1 股骨粗隆下骨折配合捆扎固定的治療概況

股骨粗隆下骨折是指發(fā)生于小粗隆下5～8cm范圍內(nèi)的骨折，部分患者骨折線可波及至股骨粗隆部或股骨中段。股骨粗隆下解剖位置特殊，處于人體高應(yīng)力集中的部位，由于周?chē)鷱?qiáng)大的肌群牽拉，該部位骨折后骨折端移位情況比其他部位更為明顯，首選閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。髓內(nèi)釘應(yīng)力分散，屬于中心型固定，具有明顯生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，目前臨床上將加長(zhǎng)PFNA作為理想的內(nèi)固定材料[1]。但部分病例存在閉合復(fù)位困難[2]，有文獻(xiàn)報(bào)道[3]股骨粗隆下骨折閉合復(fù)位若對(duì)位不良，骨折端仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，考慮股骨近端髓腔較為粗大，僅僅依靠髓內(nèi)釘來(lái)促進(jìn)骨折端復(fù)位存在困難，特別是骨折線波及髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)時(shí)，擴(kuò)孔和插入髓內(nèi)釘?shù)膭?dòng)作甚至?xí)M(jìn)一步加重骨折端再移位，因此復(fù)位質(zhì)量是決定手術(shù)成功與否的前提條件。小切口有限切開(kāi)復(fù)位有助于提高復(fù)位質(zhì)量[4-5]，因?yàn)樾∏锌趧?chuàng)傷小，無(wú)需剝離骨膜，可避免對(duì)骨折端血供的破壞。但復(fù)位后如何有效維持也是一個(gè)重要因素，經(jīng)皮捆扎技術(shù)[6-7]可有效輔助復(fù)位并維持，增加骨折端的穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。捆扎后是否影響骨折端血運(yùn)有存在一定的爭(zhēng)議，有研究[8-9]表明采用微創(chuàng)方式進(jìn)行鋼絲捆扎，由于股骨周?chē)芫W(wǎng)豐富，即使鋼絲捆扎損傷部分血管，仍可通過(guò)周?chē)S富的血管網(wǎng)進(jìn)行代償，說(shuō)明捆扎操作不僅安全，且對(duì)股骨血運(yùn)影響較小。國(guó)外有學(xué)者[10]術(shù)中采用經(jīng)皮鋼絲捆扎微創(chuàng)復(fù)位治療股骨粗隆下骨折，發(fā)現(xiàn)鋼絲捆扎屬于環(huán)形立體固定，克服了骨折對(duì)位不良的問(wèn)題，捆扎后能有效維持復(fù)位，使骨折端穩(wěn)定性增強(qiáng)，且捆扎固定不影響局部血供，對(duì)骨折端血運(yùn)干擾小，因此鋼絲環(huán)扎可促進(jìn)骨折愈合。國(guó)內(nèi)學(xué)者也開(kāi)始嘗試應(yīng)用微創(chuàng)捆扎技術(shù)輔助復(fù)位，并通過(guò)大量的案例證實(shí)該技術(shù)對(duì)骨膜血運(yùn)無(wú)明顯影響，有學(xué)者采用鈦纜環(huán)扎[11-12]結(jié)合髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定股骨粗隆下骨折，證實(shí)鈦纜環(huán)扎固定可提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性；另有其他學(xué)者采用小切口鋼絲環(huán)扎[13-14]聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折，療效確切，印證了鋼絲捆扎也能有效維持骨折復(fù)位，并明顯促進(jìn)骨折愈合及功能康復(fù)。我們科室深入探討股骨粗隆下骨折的治療難點(diǎn)，最終也決定采用該捆扎技術(shù)[15]治療股骨粗隆下骨折，經(jīng)多年大量病例觀察，臨床療效滿意，現(xiàn)在已經(jīng)成為我們科室的常規(guī)操作。當(dāng)然，為提高骨折愈合率，條件允許的話可以進(jìn)行一期植骨，我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用專利取骨器進(jìn)行主釘開(kāi)口處取骨植骨[16-17]，無(wú)增加手術(shù)步驟，避免醫(yī)源性損傷及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可供參考應(yīng)用。因此可見(jiàn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定配合小切口捆扎協(xié)助復(fù)位微創(chuàng)治療股骨粗隆下骨折療效可靠，能提高骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，明顯減少內(nèi)固定物失效的風(fēng)險(xiǎn)。

2 鋼絲導(dǎo)入器的應(yīng)用情況

利用鋼絲對(duì)骨折進(jìn)行捆扎維持復(fù)位和固定是臨床常用方法，要進(jìn)行鋼絲或鈦纜捆扎固定，就得應(yīng)用到鋼絲導(dǎo)入器。國(guó)內(nèi)學(xué)者根據(jù)臨床需要及自身經(jīng)驗(yàn)改造或發(fā)明了一些鋼絲導(dǎo)入器，喬海峰[18]利用廢舊硬膜外麻醉穿刺針制成鋼絲引導(dǎo)器，并根據(jù)需要進(jìn)行預(yù)彎，應(yīng)用于骨科各類四肢管狀骨骨折手術(shù)中，取得滿意效果。翟睿等[19]自行研制的骨科鋼絲環(huán)繞引導(dǎo)器，包括2部分：一為活動(dòng)手柄，一為鋼絲引導(dǎo)鉤，二者以凹形鎖緊銷卡緊配套，鋼絲引導(dǎo)鉤的尖端為斜面的鈍性刃端，可與骨干緊貼，防止鋼絲損傷周?chē)浗M織，尖端有鋼絲穿引孔，用于環(huán)繞鋼絲，鉤與桿有 120°的夾角，利于手腕的旋轉(zhuǎn)，操作簡(jiǎn)單。胡金璽等[20]設(shè)計(jì)的微創(chuàng)鋼絲導(dǎo)入器采用分體式設(shè)計(jì)，相較于一體式設(shè)計(jì)可以最大程度地減小軟組織切口，其深部操作時(shí)是在手指引導(dǎo)下自組織間隙進(jìn)入，并不剝離骨表面的軟組織及骨膜，可減小軟組織損傷程度。雖然臨床上常見(jiàn)的鋼絲導(dǎo)入器種類繁多，但總結(jié)起來(lái)有C型及組合式兩種，C型導(dǎo)入器的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、直接，其缺點(diǎn)：骨干較大、肌肉豐富的部位長(zhǎng)度不足，特別是在股骨骨折的部位。組合式鋼絲導(dǎo)入器（微創(chuàng)鋼絲導(dǎo)入器）的優(yōu)點(diǎn)：分體式設(shè)計(jì)，可自行組合，適用于大部分骨折端；其缺點(diǎn)：組合麻煩，特別是合攏時(shí)由于軟組織或筋膜的限制導(dǎo)致張力大，組合困難；組合部位屬于盲區(qū)，容易傷到血管神經(jīng)；所需切口仍較大。由此可見(jiàn)，以上兩種鋼絲導(dǎo)入器在肌肉豐富的股骨粗隆下骨折處使用起來(lái)均存在一定的不足，導(dǎo)致導(dǎo)入及捆扎困難，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程，若切口偏大又會(huì)加重醫(yī)源性損傷。為了滿足臨床需要，順利開(kāi)展手術(shù)治療，減輕患者痛苦，我們發(fā)明了自制鋼絲導(dǎo)入器（專利號(hào)ZL 2018 2 0515383.X），其構(gòu)造如下：由兩套件構(gòu)成，分別為外套筒和內(nèi)套筒組成；內(nèi)套筒比較小，內(nèi)部空心，呈半圓形，一端為尖端，一端連接手柄，整個(gè)內(nèi)套筒由連接手柄處向尖端逐漸縮小，手柄靠連接處一側(cè)中間開(kāi)槽，內(nèi)套筒中部?jī)?nèi)外兩側(cè)各設(shè)一滑槽固定點(diǎn)；外套筒比內(nèi)套筒大一號(hào)，內(nèi)部空心，呈半圓形，一端為尖端，一端靠近手柄處設(shè)一可活動(dòng)連接處，設(shè)一連接棒通過(guò)手柄開(kāi)槽處，整個(gè)外套筒由靠近手柄端向尖端逐漸縮小，外套筒中部?jī)?nèi)外兩側(cè)各設(shè)一滑槽，做到靈活性與穩(wěn)定性的有機(jī)結(jié)合。由此可見(jiàn)，該自制鋼絲導(dǎo)入器屬于套中套，有效延長(zhǎng)工作長(zhǎng)度，且無(wú)需進(jìn)行組合，可在小切口內(nèi)快速、安全、微創(chuàng)導(dǎo)入鋼絲，進(jìn)行捆扎固定，節(jié)省一定的手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，并提高手術(shù)效率，保證了手術(shù)的順利開(kāi)展，經(jīng)過(guò)前期的應(yīng)用病例觀察，未出現(xiàn)損傷神經(jīng)血管的病例，取得滿意的臨床療效。

3 自制鋼絲導(dǎo)入器的優(yōu)勢(shì)

該自制鋼絲導(dǎo)入器的獨(dú)有特點(diǎn)：①工作范圍加大：常規(guī)導(dǎo)入器工作范圍較小，而該自制鋼絲導(dǎo)入器外套筒滑槽沿內(nèi)套筒固定點(diǎn)滑動(dòng)，長(zhǎng)度可伸縮，且內(nèi)套筒手柄與套筒成45°，該設(shè)計(jì)可加大導(dǎo)入器工作范圍；②導(dǎo)入更快、成功率更高：該自制鋼絲導(dǎo)入器一體化設(shè)計(jì)，內(nèi)外套筒從一端向另一端逐漸縮小，一端為尖端，可輕松進(jìn)行軟組織開(kāi)口，協(xié)助骨折端的復(fù)位，方便捆扎物導(dǎo)入及退出，導(dǎo)入更快，且成功率更高；③安全可靠：組合式鋼絲導(dǎo)入器進(jìn)行組合時(shí)常有軟組織嵌入卡口，造成組合失敗，并容易損傷到血管神經(jīng)，而該自制鋼絲導(dǎo)入器內(nèi)外套筒呈一體化，無(wú)需組合，不容易損傷血管神經(jīng)；④更微創(chuàng)：組合式鋼絲導(dǎo)入器張開(kāi)組合時(shí)需要較大的切口，特別是肢體肥胖或者腫脹明顯的患者，往往需要通過(guò)延申部分切口完成鋼絲導(dǎo)入，而該內(nèi)外套筒呈一體化，無(wú)需組合，通過(guò)小切口即可操作，損傷較小，更微創(chuàng)；⑤拓展應(yīng)用方面：該鋼絲導(dǎo)入器目前主要應(yīng)用于股骨粗隆下骨折部位的導(dǎo)入，秉承該設(shè)計(jì)理念，根據(jù)臨床實(shí)際需求，可生產(chǎn)出不同周徑、不同大小等型號(hào)的鋼絲導(dǎo)入器，拓展應(yīng)用于四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定治療時(shí)有捆扎需求的病例。

綜上所述，在需要捆扎協(xié)助復(fù)位的股骨粗隆下骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用自制鋼絲導(dǎo)入器進(jìn)行捆扎固定，其操作簡(jiǎn)單，輔助切口小，出血少，捆扎物導(dǎo)入成功率高，快速、高效、安全、微創(chuàng)，同時(shí)可拓展應(yīng)用于四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定治療時(shí)有捆扎需求的病例，值得臨床參考應(yīng)用。