“咽為經(jīng)脈之所聚”理論在針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙中的運(yùn)用*

屈瑞，汪慶慶，凌美娟，程紅亮

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽省阜陽市中醫(yī)醫(yī)院 安徽阜陽 236000

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸臨床研究所 安徽合肥 230061

中風(fēng)后吞咽障礙多是由于腦組織損傷致使腦神經(jīng)功能缺失，吞咽反射機(jī)制遭破壞，吞咽相關(guān)肌群功能喪失所致[1]，極易并發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、氣道痙攣、口腔菌群易位等疾病。中風(fēng)后并發(fā)吞咽障礙的概率高達(dá)22%～65%[2]。該病的診療措施中，針刺療法運(yùn)用廣泛，療效顯著，備受信賴[3]。然針刺治療方案尚未統(tǒng)一，臨床療效仍需進(jìn)一步提高。導(dǎo)師程紅亮在臨床診療過程中認(rèn)為“腦-咽-臟腑”三位一體，共同協(xié)作完成吞咽運(yùn)動，創(chuàng)新性提出“咽為經(jīng)脈之所聚理論”，指出對于該病的針刺療法應(yīng)以“辨經(jīng)”為“論治”的核心，在臨床及科研工作中經(jīng)過十余年不斷探索，形成了針刺項(xiàng)部取穴+舌咽部取穴+辨經(jīng)取穴治療中風(fēng)后吞咽障礙關(guān)鍵技術(shù)?；诖?，本文將程師基于“咽為經(jīng)脈之所聚”理論，運(yùn)用“辨經(jīng)論治”針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的診療思路匯總?cè)缦隆?/p>

“腦-咽-臟腑”，三位一體

中醫(yī)古籍中并無“中風(fēng)后吞咽障礙”一名，多將其歸屬于“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范疇?！吨T病源候論》載有“喉痹者，喉里腫塞痹痛，水漿不得入也”。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》則有“ 邪入于臟，舌即難言，口即吐涎”的描述。中風(fēng)后出現(xiàn)吞咽困難、飲食難下，此為腦腑受損進(jìn)而導(dǎo)致咽喉功能缺陷，出現(xiàn)一系列吞咽障礙的臨床表現(xiàn)，這表明“咽”與“腦腑”關(guān)系密切，“咽”上承腦腑，受其濡養(yǎng)，任其支配。

《素問·太陰陽明論篇》：“喉主天氣，咽主地氣?！薄把省?，在書中多意為“咽喉”，泛指咽喉部。“咽主地氣”，后世注家楊上善、張介賓等人釋云：咽出脾胃噫氣，而脾主地；咽為胃系，受脾胃水谷之氣而通于地。故言“咽”屬胃系，為水谷入胃之路，承接飲食水谷精微之濡養(yǎng)，主消化?！昂碇魈斓亍?，《靈樞·五味論》：“其大氣之摶而不行者，積于胸中……出于肺，循喉咽”，簡言之，“喉”屬肺系，為氣體出入之通道，主呼吸。正如《靈樞·憂惠元言》所述：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也”。故，“咽”下接肺胃，既是臟腑功能正常發(fā)揮的輔助部位，又是臟腑功能異常的體現(xiàn)場所。

因而，“腦-咽-臟腑”三者合為一體，以“咽”為橋梁，協(xié)同作用，促使機(jī)體功能的正常發(fā)揮，氣血精微則以此為通路，營灌周身，統(tǒng)領(lǐng)四肢百骸，共同維系正常的吞咽運(yùn)動。

論“咽為經(jīng)脈之所聚”

咽上承腦腑，下連臟腑。程紅亮主任醫(yī)師在臨床研究中提出“咽為經(jīng)脈之所聚”理論，認(rèn)為周身經(jīng)脈循行過咽，全身臟腑、經(jīng)脈氣血精微皆能上達(dá)咽部，以滋養(yǎng)咽部，維持咽喉的正常吞咽功能。臟腑、經(jīng)絡(luò)功能紊亂，則影響咽喉功用；反之，咽喉有異，亦并現(xiàn)臟腑、經(jīng)絡(luò)疾患，它們互相影響，相互體現(xiàn)。

1 諸經(jīng)異行，共匯咽喉

諸經(jīng)走行路線皆不相同，咽部為眾經(jīng)絡(luò)循行交會之所，十二經(jīng)脈暢行匯合于咽，奇經(jīng)八脈亦與咽直接或間接相連。典籍記載如下：正經(jīng)之中，足太陰脾經(jīng)“與舌相通，散于舌下”；手少陰心經(jīng)“其支，自心，持咽”；足少陰腎經(jīng)“持舌順喉”；手太陽小腸經(jīng)“循咽下膈”；足厥陰肝經(jīng)“過咽喉”；手少陽三焦經(jīng)“從膻中，入缺盆，上項(xiàng)”；足陽明胃經(jīng)“下人迎，循喉嚨，入缺盆”。經(jīng)別之內(nèi)，“太陰心經(jīng)之正，別淵腋少陰前，入肺散大腸，上至缺盆，行喉”，“足陽明之別上循在頸項(xiàng)，下絡(luò)于咽喉”，“手少陰之別……系舌本”，足少陰“直者系舌本”，足少陽“上挾咽”，足太陰“上結(jié)于咽，貫舌本”。經(jīng)筋結(jié)聚散絡(luò)，“足陽明之筋……入口”，“手少陽之筋……連舌本”，“足太陽之筋……結(jié)舌本”，“手少陽之筋，當(dāng)曲頰入系舌本”。奇經(jīng)八脈，“任脈…沿腹至喉嚨”，督脈者“分支進(jìn)入喉嚨……從少腹下方骨中央開始……繞嘴唇入咽喉”；沖脈“其分支從胸中上行，會咽喉”；陰蹻者“始于跟中……經(jīng)人迎入喉嚨”。咽者，經(jīng)脈之所聚，諸經(jīng)或直行過咽，或別絡(luò)于咽，或內(nèi)連行咽，將經(jīng)絡(luò)氣血精微物質(zhì)上輸下達(dá)咽部，滋潤營養(yǎng)咽喉，共主咽之正常功用。

2 經(jīng)之所過，病之所現(xiàn)

正所謂經(jīng)脈所過，主治所及，此亦是經(jīng)脈所過，病之所現(xiàn)?！端貑枴た姶獭分姓f：“邪客形者，當(dāng)先舍于皮毛”，經(jīng)絡(luò)受邪，功能失常，必于其循行部位出現(xiàn)相應(yīng)變化，或是感覺異常，亦或是形態(tài)改變、色澤差異[4]。相應(yīng)部位的變化，亦是對疾病的判斷和經(jīng)絡(luò)的辨別。感覺變化可為寒熱不適、疼痛麻木等異常感受，正如《內(nèi)經(jīng)》記載：“噎膈故氣結(jié)于內(nèi)……或寒或熱”，噎膈之證可有寒熱差異表現(xiàn)。形態(tài)改變則在經(jīng)脈循行之處見皮下結(jié)節(jié)、條索狀等陽性反應(yīng)物，其不同表現(xiàn)對于疾病的性質(zhì)及輕重緩急亦是一種提示，若結(jié)節(jié)、條索物柔軟不痛，此為虛，反之堅(jiān)硬疼痛則為實(shí)。而經(jīng)絡(luò)色澤改變亦是對疾病性質(zhì)的反應(yīng)，正如《靈樞·經(jīng)脈》言：“診察絡(luò)脈，脈色青當(dāng)寒痛，赤當(dāng)有熱……黑當(dāng)久痹?！?/p>

3 分經(jīng)辨證，其癥各異

周身經(jīng)脈均能直接或間接與咽部產(chǎn)生聯(lián)系，一經(jīng)病可見咽喉不利，經(jīng)經(jīng)合病亦可見咽部癥候?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸柏赎幹畡佟鮿t嘔吐，膈咽不通”，厥陰經(jīng)脈氣血逆亂，可見咽喉不通之癥；《素問·陰陽別論篇》載有“三陽結(jié)，謂之膈”，三陽經(jīng)氣血積聚不暢，亦可見噎膈之癥。經(jīng)脈受邪，機(jī)體則于其所行之處產(chǎn)生相應(yīng)病理改變，咽部可見吞咽不能。然各經(jīng)屬性各不相同，有其獨(dú)特臨床表現(xiàn)，因而吞咽障礙的癥候表現(xiàn)各有差異（見表1）。各經(jīng)絡(luò)癥候表現(xiàn)了然于胸，方能在中風(fēng)后吞咽障礙診療過程中將“咽為經(jīng)脈之所聚”理論與“辨經(jīng)論治”方法有效結(jié)合，勿失最佳治療時(shí)機(jī)。

表1 各經(jīng)脈吞咽障礙癥狀特點(diǎn)

辨經(jīng)論治中風(fēng)后吞咽障礙

程師言“辨經(jīng)論治”為辨病候、辨病位、辨經(jīng)絡(luò)三位一體，集病候表現(xiàn)、探病變部位、析病變經(jīng)絡(luò)，以此為基石，方能施針選穴。在長期的臨床工作中，確立了以項(xiàng)部取穴+舌咽部取穴+辨經(jīng)取穴的治療思路，臨床上以“治咽十三穴”[5]為基礎(chǔ)，加減化裁，精準(zhǔn)治療，效如桴鼓。程師選穴精巧，固有深意，臨床診療思路清晰，以督任脈經(jīng)穴為首選，脾胃腎經(jīng)穴為次取，肝心經(jīng)腧穴為輔助，靈活轉(zhuǎn)換，恰當(dāng)施行各種療法，療效優(yōu)越。

1 首選督任經(jīng)

督脈被稱“陽脈之?！保溲猩闲袇R腦入喉，針刺督脈經(jīng)穴可啟陽通閉、通利咽喉；任脈為“陰脈之海”，“起于胞中……至咽喉”，充養(yǎng)全身陰經(jīng)，針取任脈穴可滋陰生津、濡潤咽喉。任督二脈，一前一后，一陰一陽，取之可平衡陰陽，調(diào)節(jié)氣血。督脈之風(fēng)府，中風(fēng)首選穴之一，《靈樞·海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，風(fēng)府穴上連髓海，針之可醒神調(diào)髓，充養(yǎng)腦海，亦能祛外風(fēng)熄內(nèi)風(fēng)，以利咽喉[6]。亦有相關(guān)研究表明，針刺風(fēng)府穴可以活化孤束核咽下神經(jīng)元，直達(dá)病所，針至效顯[7-8]。任脈之廉泉又名舌本，深層位置即為舌根，可治“口噤，舌根急縮，下食難”，刺之可深達(dá)病所，以取得和營消壅、宣利咽喉之效。

2 次取脾胃腎

《素問·宣明論方》述：“舌強(qiáng)不能言乃腎脈微弱，氣厥難至舌跟”，腎為先天之本，藏先天之精，《類經(jīng)·卷七》曰：“精藏于腎，腎通于腦……故精成而后腦髓生。”腎經(jīng)氣血充盈，一方面有益于腎臟孕育精血，以充腦髓，另一方面腎經(jīng)循行過咽，氣血充盛則咽喉濡養(yǎng)有余。腦-咽-腎三者，以任督為橋梁，任督二脈胞宮出而與腎連，腎之精血以此充養(yǎng)髓海，彼此構(gòu)建緊密聯(lián)系[9-10]。腎之太溪為腎經(jīng)氣血匯聚之處，照海乃通陰蹺脈之八脈交會穴，“陰蹺照海膈喉嚨”，刺二穴可激發(fā)腎氣，鼓舞腎精，以利咽喉。脾胃者，后天之本，氣血生化、氣機(jī)轉(zhuǎn)輸有賴于脾胃的運(yùn)行，脾胃經(jīng)輸布脾胃臟之精微，則吞咽無異。脾之三陰交匯肝脾腎三陰經(jīng)之氣血，滋肝脾腎三臟之陰精；胃之足三里，取之可鼓舞胃氣，《素問·痿論篇》又有“治痿獨(dú)取陽明”，有益于咽喉肌的恢復(fù)和功能鍛煉。程師擅用芒針，取其針長深刺、作用迅速之效，足三里透三陰交為程師常用操作手法，意在溝通表里兩經(jīng)，助脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)，使中焦氣機(jī)升降適宜[11]。

3 輔取肝心經(jīng)

中風(fēng)之為病，常由內(nèi)風(fēng)引起?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸瓣枤庹?，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。肝為風(fēng)木之臟，肝陽亢盛于上，肝風(fēng)內(nèi)動，攜痰、火、瘀、虛上擾清竅，腦腑氣血陰陽逆亂，則發(fā)為中風(fēng)。熄肝風(fēng)則利腦腑，平肝風(fēng)則通經(jīng)脈。肝之太沖，肝經(jīng)之原穴，乃“五臟稟承六腑水谷精微之要道”，取之可平降亢盛之肝陽、調(diào)和逆亂之肝氣以利腦榮咽。心主身之血脈，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行有賴心氣推動，《靈樞·經(jīng)脈》云：“手少陰氣絕，則脈不通”，心經(jīng)又“系舌本”，故而鼓動心經(jīng)經(jīng)氣一可使經(jīng)氣直達(dá)咽部，二可推動全身氣血暢行以榮養(yǎng)四肢百骸。心包絡(luò)穴之內(nèi)關(guān)，通于陰維脈， 交會于任脈，刺之可調(diào)神導(dǎo)氣、通利咽喉，亦有研究指出針刺內(nèi)關(guān)既可增加心排血量，又能改善腦灌注量，有益于心腦恢復(fù)[12]。

結(jié) 語

臨床上運(yùn)用針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的方法多樣，“辨經(jīng)論治”療法研究少有。在團(tuán)隊(duì)前期的研究過程中，已對任督二脈、腎經(jīng)、脾經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)探索，逐步形成規(guī)范化中風(fēng)后吞咽障礙診療方案。程師強(qiáng)調(diào)治療中風(fēng)后吞咽障礙要將“腦-咽-臟腑”三位一體理念貫穿始終，以咽為橋梁，溝通上下，聯(lián)系內(nèi)外，從整體掌握疾病屬性。謹(jǐn)守“咽為經(jīng)脈之所聚”理論，將經(jīng)絡(luò)循行路線、經(jīng)絡(luò)癥候特點(diǎn)詳記于心，以理論指導(dǎo)實(shí)踐。在臨床實(shí)施過程中將“辨病候、辨病位、辨經(jīng)絡(luò)”有機(jī)結(jié)合，三方集結(jié)，精確把握疾病的特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上以準(zhǔn)確“辨經(jīng)論治”中風(fēng)后吞咽障礙。然針刺治療擇穴配方亦是重點(diǎn)，程師將“項(xiàng)部取穴+舌咽部取穴+辨經(jīng)取穴”匯聚一方。擇穴首選督任經(jīng)穴以平衡陰陽、調(diào)節(jié)氣血，助全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣散發(fā)；次取脾胃腎經(jīng)穴以補(bǔ)養(yǎng)先后天之本，滋陰精化氣血以養(yǎng)經(jīng)活絡(luò)；輔以肝心經(jīng)穴以平肝陽養(yǎng)心神，促氣血行灌周身以調(diào)神養(yǎng)髓。將芒針操作靈活運(yùn)用于診療過程，巧思配巧穴，辨經(jīng)合辨病，臨床療效優(yōu)越。