公立醫(yī)院績效核算與成本核算的結(jié)合研究

司悅 南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）

引言

公立醫(yī)院是我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，其經(jīng)營發(fā)展科學性及醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量等與廣大人民群眾的個人利益息息相關(guān)，同時也在一定程度上影響著社會和諧穩(wěn)定，因此其受到了我國政府部門及社會各界的廣泛關(guān)注[1]。雖然現(xiàn)階段隨著醫(yī)療體制改革與各類政策的落實，我國醫(yī)療體系已經(jīng)趨于完善，但是我國在公共醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所投入的資本仍然相比較于其他行業(yè)投入較少，公立醫(yī)院的各項支出更多依靠醫(yī)療收入。為了真正實現(xiàn)健康中國這一建設(shè)發(fā)展目標，逐步形成具有新時代中國特色社會主義的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系，我國政府部門推行了新醫(yī)改政策。對此，公立醫(yī)院應(yīng)該提高績效核算與成本核算結(jié)合度，真正實現(xiàn)增收節(jié)支，確保自身的經(jīng)營穩(wěn)定性與發(fā)展可持續(xù)性。

一、公立醫(yī)院績效核算與成本核算結(jié)合的概述

公立醫(yī)院成本核算工作主要是指，在公立醫(yī)院實際經(jīng)營與發(fā)展過程中，針對某一段時期內(nèi)各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的投入產(chǎn)出進行信息收集與整理的一種綜合性管理方式。成本核算的應(yīng)用范疇主要是公立醫(yī)院各科室在實際經(jīng)營過程中所產(chǎn)生的可控制成本、不可控制成本。成本核算工作明確要求公立醫(yī)院對科室的所有收入、資金支出情況進行正確、系統(tǒng)化歸集與核算[2]。公立醫(yī)院管理層可以借助科學合理的成本核算工作全面掌握當前醫(yī)院科室的收入、支出、結(jié)余情況，從而為科室經(jīng)營管理制定工作方案。

對于公立醫(yī)院而言，在實際經(jīng)營發(fā)展過程中組織開展好成本核算工作是十分必要且關(guān)鍵的。成本核算工作不僅可以對各項收支進行核算，同時還可以科學預(yù)測經(jīng)營成本、分析醫(yī)院運營狀態(tài)、為績效考核工作提供輔助等。在成本核算工作順利開展進程中，公立醫(yī)院各科室可以真正實現(xiàn)高質(zhì)量、高標準的診療護理工作，進而提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益與社會效益，為公立醫(yī)院長遠發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)[3]。

公立醫(yī)院績效核算是指，醫(yī)院針對各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動在其正式開始之前制定績效額度，然后對實際資金進行合理配置。事實上，公立醫(yī)院績效管理是醫(yī)院對于職工人員薪資合理配置的重要舉措。同時，績效管理也是公立醫(yī)院綜合管理工作的重要組成部分。公立醫(yī)院通過制定科學完善的績效核算管理機制，不僅可以提高醫(yī)院內(nèi)部資金配置合理性，同時還可以激發(fā)員工的工作熱情，對于提高醫(yī)院醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量具有較為顯著的意義與價值。當前，國內(nèi)多數(shù)公立醫(yī)院在組織開展績效核算工作中，多采用以成本核算為基礎(chǔ)的獎金核算方法和以工作量作為基礎(chǔ)的獎金核算方法。

公立醫(yī)院以成本核算為基礎(chǔ)的績效核算方法，主要是利用成本核算方法對各科室的績效收入、資金支出、結(jié)余等進行核算，然后再按照科室收支結(jié)余比例設(shè)計績效獎金總額度。該類模式操作簡單、流程簡易，在實際核算過程中，并未將公立醫(yī)院各科室的全部收入、支出等納入到核算范疇之中。例如，科室經(jīng)營活動中所產(chǎn)生的各類無法控制的收入，可以按照需求不納入或按照比例進行折算后納入到科室績效核算之中；以工作量為基礎(chǔ)的績效核算方法，主要是依據(jù)科室出院人次、不同醫(yī)療服務(wù)工作的工作總量其所對應(yīng)的績效標準開展科室綜合核算工作[4]。但是就當前部分公立醫(yī)院績效核算與管理情況進行分析，仍然需要醫(yī)院進一步完善與優(yōu)化。

二、績效核算與成本核算結(jié)合的必要性

面對我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革及“白熱化”的醫(yī)療市場競爭，公立醫(yī)院將績效核算與成本核算進行有機結(jié)合，有利于提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益與社會效益，強化醫(yī)院資金配置合理性與有效利用率。除此之外，公立醫(yī)院最為重要的職責與使命就是治病救人，這就需要公立醫(yī)院不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平、完善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，并定期對各類醫(yī)療器械進行維護與升級。將績效核算與成本核算進行結(jié)合，公立醫(yī)院可以在科學的核算管理體系中對經(jīng)營成本進行有效控制，最終確保公立醫(yī)院可以在增收節(jié)支的背景下實現(xiàn)長遠發(fā)展。

現(xiàn)階段，由于產(chǎn)業(yè)規(guī)模及服務(wù)范疇的持續(xù)擴大，多數(shù)公立醫(yī)院的財務(wù)工作較為繁雜，因此如何借助科學分析與規(guī)劃加強醫(yī)院內(nèi)部績效管理成了公立醫(yī)院所面臨的重大課題。將績效核算與成本核算進行結(jié)合，可以強化醫(yī)院職工的責任感與使命感，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的工作氛圍，從而提高患者對于醫(yī)院的滿意度，為公立醫(yī)院穩(wěn)定經(jīng)營奠定堅實基礎(chǔ)[5]。

三、公立醫(yī)院績效核算與成本核算結(jié)合的策略

（一）確立醫(yī)院績效管理主體

在公立醫(yī)院實際經(jīng)營發(fā)展過程中，要想有效融合好績效核算與成本核算工作，促使其發(fā)揮最大化結(jié)合作用，降低醫(yī)院經(jīng)營成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益，首先應(yīng)該確立績效管理對象。當前，部分公立醫(yī)院在設(shè)置績效管理主體過程中存在著主體模糊的問題，具體而言，是指科學篩選和評估的績效核算工作的相關(guān)負責人、管理者等，較為容易影響績效核算與成本核算的結(jié)合效果，甚至引發(fā)各種各樣的核算失誤問題?；诖?，在推進績效核算與成本核算進行有機結(jié)合過程中，公立醫(yī)院應(yīng)該從實際出發(fā)擇優(yōu)選擇績效管理主體，同時制定科學規(guī)范化的管理內(nèi)容，以此提升管理人員的綜合素養(yǎng)與工作能力，為后續(xù)成本核算工作的順利開展奠定堅實基礎(chǔ)，最終形成績效核算與成本核算結(jié)合的高效管理模式。

（二）完善醫(yī)院績效評價體系

第一，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)績效核算與成本核算結(jié)合進度、效果等建立健全績效評價制度，促使其發(fā)揮好輔助作用。在這一過程中公立醫(yī)院需要注意，要想確保績效核算與成本核算結(jié)合模式可以長久地發(fā)揮有效作用，還應(yīng)該不斷對績效評價制度進行優(yōu)化與完善，促使績效評價機制轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N常態(tài)化的管理機制并確保覆蓋到醫(yī)院全體工作人員；第二，明確公立醫(yī)院績效管理制度的執(zhí)行必要性，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的工作風氣，激發(fā)全體員工對績效管理工作的參與積極性[6]；第三，科學設(shè)定績效評價內(nèi)容化，分析和運用好績效評價結(jié)果。規(guī)范化的績效評價指標可以幫助公立醫(yī)院提高綜合管理水平與績效評價質(zhì)量。對此，公立醫(yī)院還需要為不同部門、不同崗位設(shè)置針對性評價指標。

（三）建立健全績效評價制度

任何工作的順利開展都需要借助科學完善、切實可行的管理制度作為基本支撐，公立醫(yī)院績效核算與成本核算管理結(jié)合工作也不例外。在國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域中，由于近年來受到科技領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展的影響，因此各項醫(yī)療技術(shù)不斷優(yōu)化升級，醫(yī)院所具備的職能也越來越多元化。其中每一個部門在業(yè)務(wù)屬性、發(fā)展規(guī)律等方面都存在一定差異性[7]。由此可知，每一個醫(yī)院體系都會有所不同，甚至不同部門所處的領(lǐng)域完全相反，這就在一定程度上決定著公立醫(yī)院評價制度中可能存在差異?；诖耍⑨t(yī)院應(yīng)該對整個績效評價體系進行全方位評估，確保各部門可以將自身的特點呈現(xiàn)出來，進而強化績效核算與成本核算的結(jié)合效果。

（四）通過成本核算，制定預(yù)算指標

在實際經(jīng)營發(fā)展過程中，公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身的實際經(jīng)營情況、階段性戰(zhàn)略發(fā)展目標、新時代所產(chǎn)生的發(fā)展新需求等，以階段性收支結(jié)余情況為基礎(chǔ)對醫(yī)院的整體經(jīng)濟收入、支出情況進行全方面、系統(tǒng)化的評估，確?？冃ьA(yù)算指標科學合理。具體而言，針對當月收支結(jié)余情況較好的科室醫(yī)院可以適當提高其下月薪酬支出比例，針對當月收支結(jié)余情況較差的科室醫(yī)院則需要減少其下月薪酬支出比例。對此，醫(yī)院應(yīng)該加大成本核算力度，以精準化的成本核算結(jié)果制定預(yù)算指標，從而確?？冃Ш怂憔珳识扰c可靠性。

（五）以成本核算為基礎(chǔ)開展醫(yī)院績效核算工作

公立醫(yī)院將成本核算作為基礎(chǔ)的績效核算，主要是指公立醫(yī)院應(yīng)該按照各科室的經(jīng)營成本核算模式，進一步計算出該科室的結(jié)余情況，然后再按照一定比例設(shè)置科室的績效額度[8]。但是公立醫(yī)院需要注意并非將所有收支結(jié)余全部納入到績效核算范疇之中。

（六）在以工作量為基礎(chǔ)的績效核算體系中融入成本核算

雖然公立醫(yī)院組織開展績效考核評價工作的主要目的在于提高工作效率與質(zhì)量，但是在績效核算工作中科學融入成本核算，將其作為一項負性考核指標對各科室進行績效考核評價，可以進一步提高績效核算效果。基于此，公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合實際情況制定相應(yīng)的績效額度，針對結(jié)余收支連續(xù)提高的科室，醫(yī)院可以為其提供超額獎勵。除此之外，公立醫(yī)院應(yīng)該在每月初為各科室劃分績效核算指標與收支結(jié)余指標。在這一過程中，如果科室中存在本月尚未完成所制定的收支結(jié)余指標情況，則應(yīng)該要求相關(guān)科室按照一定比例扣除績效。如此一來，公立醫(yī)院就可以借助融合了成本核算的以工作量為基礎(chǔ)的績效核算體系，提高內(nèi)部職工的工作效率與工作質(zhì)量，降低科室經(jīng)營成本，促使全體職工都參與增收節(jié)支的工作中來。這樣不僅可以真正貫徹落實好“多勞多得”績效核算工作，同時還可以突出“發(fā)展導(dǎo)向、優(yōu)勞優(yōu)得”，增強公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益與社會效益。

（七）設(shè)計與人均效益相關(guān)的考核方案

公立醫(yī)院在實際推進績效核算與成本核算進行有機結(jié)合過程中，可以從實際出發(fā)建立健全收支結(jié)余考核目標評分機制。例如將各科室收支結(jié)余情況按照一定比例設(shè)置為不同分數(shù)值，從而提高醫(yī)院績效預(yù)算管理的科學性與規(guī)范性。如此一來，新時期背景下公立醫(yī)院就可以按照上一年度的考核結(jié)果進行對比分析，然后在此基礎(chǔ)上根據(jù)科室人均結(jié)余增減情況設(shè)置不同分數(shù)值并進行打分[9]。在打分結(jié)束以后，相關(guān)管理人員以打分結(jié)果為參照依據(jù)按照不同分數(shù)發(fā)放不同的效益獎金。事實上，公立醫(yī)院內(nèi)部各科室員工的切身利益與本月科室收支結(jié)余情況相掛鉤[9]。基于此，新時期背景下公立醫(yī)院應(yīng)該逐步引導(dǎo)各科室員工積極參與到醫(yī)院成本核算工作之中，并深化員工的增收節(jié)支意識，從而真正提高公立醫(yī)院的資金配置合理性與使用效益。

（八）根據(jù)科室成本效益，建立科主任負責機制

作為各科室的主要管理者，其管理理念及管理行為會影響科室工作質(zhì)量與收支結(jié)余效果。對此，公立醫(yī)院應(yīng)該將科室成本效益情況作為科主任每月績效考核的重要參照指標，并從實際出發(fā)建立健全科主任負責機制[10]。公立醫(yī)院上級領(lǐng)導(dǎo)及管理部門需要借助分析、預(yù)測方式為各科室設(shè)定切實可行的收支結(jié)余指標，然后向科主任下發(fā)目標責任書，將每月科室收支結(jié)余實際情況、收支結(jié)余目標完成率等與科主任的績效工作、獎金進行掛鉤。這樣就可以確保收支結(jié)余指標真正落實到個人身上，發(fā)揮好績效核算與成本核算結(jié)合作用，降低科室經(jīng)營成本。

（九）將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核納入績效核算體系

公立醫(yī)院的成本核算結(jié)果會在一定程度上影響著科室績效情況及最終成效。以醫(yī)院控制藥品材料成本為例，現(xiàn)階段部分醫(yī)院為了降低藥品材料成本制定了相應(yīng)的藥品材料采購預(yù)算指標，并將預(yù)算指標與相關(guān)科室的績效考核進行直接掛鉤，如果科室超出了預(yù)算指標醫(yī)院將會扣除其當月績效獎金。在這一模式下部分科室為了拿到全額績效獎金在開藥過程中會盡量控制開藥量，給科室穩(wěn)定運行帶來不利影響。為了保障和提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可以將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量核算指標，比如床位使用率等納入科室績效核算體系，并加大對該部分指標的獎懲力度；針對一些風險較小、效益較好的科室，公立醫(yī)院可以鼓勵其創(chuàng)收，并在績效核算過程中進行適度傾斜，鼓勵該科室職工多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，從而提高科室的收支結(jié)余。

結(jié)語

綜上所述，面對我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革及日趨激烈的醫(yī)療市場競爭，公立醫(yī)院及時推進績效核算與成本核算結(jié)合工作是十分必要且關(guān)鍵的。這不僅是公立醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)療體制改革、提高自身市場競爭實力的必然舉措，同時也是強化醫(yī)院科室收支結(jié)余效果、提高資金配置合理性與使用效益的關(guān)鍵手段。公立醫(yī)院績效核算與成本核算進行結(jié)合，可以發(fā)揮好兩者相互作用、相互影響的價值，最大限度上激發(fā)醫(yī)院各科室員工的工作積極性與主觀能動性，切實提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量。如此一來，公立醫(yī)院就可以在實際經(jīng)營發(fā)展過程中獲取最佳的經(jīng)濟效益與社會效益，在激烈的醫(yī)療市場中站穩(wěn)腳跟，真正實現(xiàn)長遠、穩(wěn)定、規(guī)范化發(fā)展。