股骨近端解剖鋼板與股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療A3型老年股骨粗隆間骨折效果比較

[摘 " 要] " 目的：比較股骨近端解剖鋼板與股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）治療A3型股骨粗隆間骨折的效果。方法：A3型股骨粗隆間骨折患者124例，其中59例（鋼板組）予以股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定，65例（PFNA組）予以PFNA內(nèi)固定。比較兩組手術相關指標及髖關節(jié)功能Harris評分。結(jié)果：PFNA組切口長度小于鋼板組（P＜0.05），兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間、下地時間及骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PFNA組出現(xiàn)3例畸形愈合和1例未愈合，而鋼板組未出現(xiàn)畸形愈合和未愈合。兩組患者術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月膝關節(jié)功能Harris評分呈逐漸升高趨勢，但鋼板組術后1個月［（77.16±16.13）分vs（66.42±15.39）分］、3個月［（81.37±16.31）分vs（71.62±17.92）分］、6個月［（85.64±19.87）分vs（76.38±18.12）分］及12個月［（96.67±22.16）分vs（85.41±21.72）分］Harris評分高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論：股骨近端解剖鋼板治療A3型老年股骨粗隆間骨折的效果優(yōu)于股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘。

[關鍵詞] " 股骨粗隆間骨折；老年人；股骨近端解剖鋼板；股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘

[中圖分類號] " R683.42 [文獻標志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.005

由于我國老年人口比例不斷上升，股骨粗隆間骨折發(fā)生率顯著增加，老年女性年發(fā)生率為63/10萬，男性為34/10萬[1]。根據(jù)AO分類標準，股骨粗隆間骨折分為A1、A2和A3三型[2]。老年患者股骨粗隆間骨折的手術方式主要有股骨近端鎖定鋼板、下肢髖關節(jié)固定器及防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）固定[3]，目前尚無統(tǒng)一治療方案。本研究選取2020年6月—2023年6月在我院接受手術治療124例A3型老年股骨粗隆骨折患者，比較股骨近端鎖定鋼板與PFNA的治療效果。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " A3型老年股骨粗隆骨折患者124例，按照手術方法的不同分為鋼板組59例和PFNA組65例。鋼板組中男性28例，女性31例，平均年齡為（69.42±6.72）歲；PFNA組中男性30例，女性35例，平均年齡為（68.23±7.36）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除合并下肢其他區(qū)域骨折以及手術和麻醉禁忌證?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 " 手術方法 " 鋼板組：采用硬膜外麻醉，患者平臥，臀部適度抬高。在骨折部位中心位置作一15～20 cm外側(cè)縱向切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，劈開髂脛束和外側(cè)股肌，直至清晰顯露骨折端。剝離部分臀中肌和臀小肌，暴露股骨近端骨折面及大粗隆外側(cè)壁。清除骨折端區(qū)域的血腫和周圍軟組織。首先復位外側(cè)壁的骨折塊，并用克氏針臨時固定。隨后牽引股骨近端和遠端，使其適當內(nèi)收并進行解剖復位。在股骨大粗隆及股骨近端外側(cè)放置蛇頭形解剖鋼板（北京理貝爾公司），克氏針臨時固定。在C型臂X線機透視下仔細觀察鋼板前后、上下位置，然后逐一在股骨頸及股骨頭部鉆孔，依次擰入3枚合適長度的松質(zhì)骨加壓螺釘，接著在骨折遠端安裝皮質(zhì)骨螺釘。在確保髖關節(jié)活動無阻后，經(jīng)C型臂X線機透視確認鋼板及螺釘尺寸合適，沖洗創(chuàng)口，并放置1根負壓引流管，逐層縫合切口。PFNA組：采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者牽引床上健側(cè)下肢外展，傷側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°，進行牽引復位，必要時可借助設備輔助復位或切開復位，透視檢查確定位置。手術切口從大轉(zhuǎn)子頂點向近側(cè)延續(xù)3～5 cm，以顯露大轉(zhuǎn)子尖部。入口點為大轉(zhuǎn)子頂部的正位置與前部中心1/3連接點的橫向位置，輸入針方向向前向內(nèi)，置入導向針后C臂機透視確認。開放股骨皮質(zhì)，逐步擴展髓腔至合適大?。ǜ鶕?jù)遠端髓腔大小及導向針粗細判斷主釘粗細）。手動調(diào)整瞄準器，將主釘放置到合適部位。在股骨頸內(nèi)插入導針，通過透視確認其位置在股骨頸中點偏下、離關節(jié)面下方5～10 mm處，隨后裝入螺旋刀片，插入遠端鎖釘。再次確認主釘和螺旋刀片的位置，沖洗傷口，逐層縫合，必要時留置1根引流管。

1.3 " 術后處理 " 術前30 min使用抗生素，術后繼續(xù)72 h抗生素預防感染。若血紅蛋白低于70 g/L，則予以輸血。術后12 h常規(guī)使用低分子肝素抗凝，同時進行雙側(cè)踝關節(jié)功能鍛煉和氣壓泵治療，每周行雙下肢深靜脈彩超檢查，以確認是否有血栓形成。負壓引流管一般留置48 h。

1.4 " 功能鍛煉 " 術后2天（引流管取出后）患者開始在床上進行下肢肌力及關節(jié)活動訓練；術后4～6周依據(jù)軟骨連接情況，指導患者在家屬的協(xié)助下使用雙拐進行下地活動，需控制患肢的承重，不可完全負荷。術后2～3個月患者可使用單拐走動，患肢仍只能承受部分重量；手術后3個月后無需拐杖可在地板上移動。術后1個月、2個月、3個月及6個月復查，根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整功能訓練。術后10～12個月根據(jù)骨折愈合情況決定是否取出內(nèi)固定裝置，通常不建議老年患者拔除內(nèi)固定。

1.5 " 觀察指標 " （1）手術相關指標：包括手術切口長度、手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間、下地時間及骨折愈合時間。（2）髖關節(jié)功能：術后1周、術后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月采用Harris評分評估患側(cè)髖關節(jié)功能的恢復情況。該評分包括疼痛、功能、畸形、活動度4方面，總分100分，評分越高表示髖關節(jié)功能越好。

1.6 " 統(tǒng)計學處理 " 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以■±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 兩組手術相關指標比較 " PFNA組切口長度小于鋼板組（P＜0.05），兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間、下地時間及骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。PFNA組出現(xiàn)3例畸形愈合和1例未愈合，而鋼板組未出現(xiàn)畸形愈合和未愈合。

2.2 " 兩組術后髖關節(jié)功能Harris評分比較 " 兩組患者術后患側(cè)髖關節(jié)Harris評分隨著時間逐漸升高，鋼板組術后1個月、3個月、6個月及12個月Harris評分高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

3 " 討 " " "論

股骨粗隆間骨折通常發(fā)生在60歲及以上的老年群體中，女性比例高于男性，此類骨折為關節(jié)囊外骨折。由于老年人容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，跌倒時下肢突然扭動，或發(fā)生急劇的外展和內(nèi)收，或直接受到外力的沖擊而導致粗隆間骨折。粗隆間區(qū)域受應力影響最大，該處骨骼主要由海綿骨構(gòu)成，隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松而脆弱，往往呈現(xiàn)粉碎性骨折特征。AO分型A3型骨折因伴隨外側(cè)壁斷裂，使得手術實現(xiàn)理想的骨折復位力線以及術后髖關節(jié)的良好功能相對困難，目前尚無統(tǒng)一治療方案。

用于股骨近端骨折的解剖鋼板融合鎖定與加壓兩種作用，在手術過程中解剖鋼板能全面暴露股骨粗隆外側(cè)壁，在清晰的視野下實現(xiàn)粉碎性骨折的復位，通過鎖定的接骨板和螺釘構(gòu)建穩(wěn)定的內(nèi)固定架構(gòu)，使得骨折外側(cè)壁精準復位。此外，鋼板與螺釘?shù)墓餐饔锰峁O高的幾何穩(wěn)定性，實現(xiàn)強有力的內(nèi)固定，防止早期及后續(xù)的復位失效，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者[4]。股骨近端解剖鋼板上端入釘點類似于股骨頸骨折的空心螺釘設計，呈“品”字形，緊貼在股骨皮質(zhì)下方，這種結(jié)構(gòu)能有效抵抗拉伸、壓縮和旋轉(zhuǎn)力，對骨折端的剪切力具有顯著抵御能力。同時，這種設計符合骨傳導原則，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。采用股骨近端解剖鋼板對股骨頭頸骨塊進行固定，并在其外側(cè)壁區(qū)域內(nèi)插入4枚鎖定螺釘，有助于分散外側(cè)壁壓力，同時外側(cè)壁皮質(zhì)更易于可靠地固定螺釘。使用股骨近端解剖鋼板時，外側(cè)壁的切口較小，與外側(cè)壁相連的軟組織（如股外側(cè)肌、臀中肌和臀小?。┑膭冸x也較少，有利于增強股骨粗隆骨折外側(cè)壁的穩(wěn)定性[5]，可應用于外側(cè)壁破裂的股骨粗隆間骨折（A3型）。LANGFORD等[6]對241例股骨粗隆間骨折患者進行回顧性研究（A1、A2型，術前外側(cè)壁完好），結(jié)果顯示141例接受股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定患者中僅有2例（1.4%）出現(xiàn)外側(cè)壁骨折，而在100例接受動態(tài)髖內(nèi)固定患者中卻有20例（20%）發(fā)生外側(cè)壁骨折，因此認為對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折采用股骨近端解剖鋼板內(nèi)固定更加安全可靠，可以有效降低醫(yī)源性外側(cè)壁骨折的發(fā)生率，提升骨折固定的穩(wěn)定性。ZHONG等[7]觀察采用股骨近端解剖鋼板治療的98例股骨粗隆間骨折（包含22例穩(wěn)定型和76例不穩(wěn)定型）以及12例股骨粗隆下骨折，1年隨訪結(jié)果顯示所有患者達到骨折愈合，未出現(xiàn)髖內(nèi)翻及螺釘切出情況。

PFNA是治療股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)方法，然而在處理A3型股骨粗隆間骨折時，由于外側(cè)壁骨折可能嚴重或發(fā)生粉碎，PFNA選擇進針點困難重重，容易導致髖關節(jié)畸形愈合，患者術后出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛和功能受限[8]。而股骨近端解剖鋼板能準確復位股骨粗隆的外側(cè)壁，鋼板近端與股骨大粗隆的契合度高，使得移位及分裂的外側(cè)壁骨折塊通過寬敞的解剖鋼板進行有效固定，能有效恢復臀中肌力量和下肢平衡。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院時間、下地時間和骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），然而，PFNA組術后出現(xiàn)了3例畸形愈合和1例未愈合，而鋼板組患者未出現(xiàn)這些問題。兩組患者術后1周、1個月、3個月、6個月及12個月患側(cè)髖關節(jié)功能Harris評分逐漸升高，但鋼板組術后1個月、3個月、6個月及12個月膝關節(jié)功能Harris評分均明顯高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），表明股骨近端解剖鋼板用于治療A3型老年股骨粗隆外側(cè)壁粉碎性骨折患者具有明顯優(yōu)勢。

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[收稿日期] 2024-09-27

（本文編輯 " 王曉蘊）